王 玉，王曉燕，劉炫麟，楊 佳，彭迎春，高 清，周慧姊

（首都醫(yī)科大學(xué)衛(wèi)生管理與教育學(xué)院，北京 100069）

“三農(nóng)”問(wèn)題一直是黨和國(guó)家高度關(guān)注的問(wèn)題，農(nóng)業(yè)、農(nóng)村、農(nóng)民的發(fā)展關(guān)系到社會(huì)和諧與穩(wěn)定。村衛(wèi)生室作為整個(gè)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)的“網(wǎng)底”，在保障農(nóng)村居民基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)的公平性、可及性方面發(fā)揮著不可替代的作用，對(duì)于維護(hù)廣大農(nóng)村居民的健康、保護(hù)農(nóng)村生產(chǎn)力具有重要意義。國(guó)家及各級(jí)政府歷來(lái)重視農(nóng)村衛(wèi)生工作并相繼出臺(tái)了多項(xiàng)衛(wèi)生政策以惠及廣大農(nóng)民群眾，但多種原因?qū)е麓逍l(wèi)生室在農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系中處于不被重視的尷尬境地，其實(shí)際運(yùn)行情況與政策規(guī)定之間出現(xiàn)了裂痕。為了深入了解各項(xiàng)衛(wèi)生政策及文件規(guī)定在村衛(wèi)生室的落實(shí)情況，首都醫(yī)科大學(xué)課題組于2012年7月根據(jù)目的抽樣原則對(duì)北京市M縣3個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)16個(gè)行政村17所村衛(wèi)生室進(jìn)行了為期15天的實(shí)地觀察，并對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府領(lǐng)導(dǎo)、村委會(huì)干部、鄉(xiāng)村醫(yī)生和村民共計(jì) 88人進(jìn)行了深入訪談。本文從村衛(wèi)生室的用人機(jī)制、投入補(bǔ)助機(jī)制、績(jī)效考核與激勵(lì)機(jī)制、風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制幾方面分析村衛(wèi)生室實(shí)際運(yùn)行狀況與相關(guān)政策文件規(guī)定之間的裂痕，進(jìn)而探討彌合裂痕的對(duì)策建議。

1 村衛(wèi)生室的運(yùn)行機(jī)制

1.1 用人機(jī)制

村衛(wèi)生室的人力資源配置是否合理直接關(guān)系到村民對(duì)基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)的可及性，也是保證村衛(wèi)生室正常運(yùn)轉(zhuǎn)的關(guān)鍵因素。由于對(duì)村衛(wèi)生室的設(shè)置和鄉(xiāng)村醫(yī)生的配置缺乏統(tǒng)一規(guī)劃，現(xiàn)有的村衛(wèi)生室多由鄉(xiāng)村醫(yī)生個(gè)人承辦，鄉(xiāng)村醫(yī)生的準(zhǔn)入、遴選與聘任均沒(méi)有形成規(guī)范的操作體系，導(dǎo)致村衛(wèi)生室的用人機(jī)制不暢。

1.1.1 村衛(wèi)生室人力資源配置情況

2009年12月M縣衛(wèi)生局發(fā)布的《關(guān)于2010年鄉(xiāng)村醫(yī)生聘任的實(shí)施意見(jiàn)》中將鄉(xiāng)村醫(yī)生的聘用年齡限制為男性60周歲以下、女性55周歲以下，且需要持有2009年縣衛(wèi)生局換發(fā)的《鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)證書(shū)》或者執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師資格證書(shū)，同時(shí)按照服務(wù)范圍和人口對(duì)鄉(xiāng)村醫(yī)生的配置標(biāo)準(zhǔn)作出規(guī)定，即“原則上1000人口以下的行政村配置鄉(xiāng)村醫(yī)生1名；1001～2000人的行政村配置鄉(xiāng)村醫(yī)生2名；2001～3000人的行政村配置鄉(xiāng)村醫(yī)生3名；3001～4000人的行政村配置鄉(xiāng)村醫(yī)生4名；4000人以上的行政村配置鄉(xiāng)村醫(yī)生5人”。

本次觀察的17位鄉(xiāng)村醫(yī)生多為以前的赤腳醫(yī)生，平均年齡為52歲，文化程度以初中為主，17人均只持有《鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)證書(shū)》，提示現(xiàn)有的鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍存在年齡老化、業(yè)務(wù)素質(zhì)低的情況。實(shí)地觀察中發(fā)現(xiàn)，村衛(wèi)生室人力資源配置不足和冗余的現(xiàn)象同時(shí)存在。如J鎮(zhèn)SY村的常住人口為1280人，J鎮(zhèn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院設(shè)在該村，同時(shí)該村還設(shè)有3個(gè)村衛(wèi)生室（3名鄉(xiāng)村醫(yī)生），這既違背了按人口配置鄉(xiāng)村醫(yī)生的原則，亦違反衛(wèi)生部辦公廳《關(guān)于推進(jìn)鄉(xiāng)村衛(wèi)生服務(wù)一體化管理的意見(jiàn)》中“鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院所在行政村原則上不再設(shè)立村衛(wèi)生室”的設(shè)立原則；又如，J鎮(zhèn)QC村有530人，S鎮(zhèn)XW村有687人，但是這兩個(gè)村卻都沒(méi)有合適的人擔(dān)任鄉(xiāng)村醫(yī)生，兩個(gè)村的村干部均表示設(shè)立村衛(wèi)生室非常必要，否則村民看病太不方便了。

1.1.2 鄉(xiāng)村醫(yī)生聘任情況

2007年10月北京市人民政府辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)市衛(wèi)生局等部門(mén)《關(guān)于建立健全鄉(xiāng)村醫(yī)生社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)制度與基本待遇保障機(jī)制的意見(jiàn)》中指出：“村衛(wèi)生室隸屬于行政村村委會(huì)，崗位人員由村委會(huì)聘用”；2008年12月M縣衛(wèi)生局《關(guān)于加強(qiáng)農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)的實(shí)施方案》中規(guī)定：“村委會(huì)對(duì)鄉(xiāng)村醫(yī)生實(shí)行年度聘任制，并簽訂聘用協(xié)議”；M縣衛(wèi)生局《關(guān)于2010年鄉(xiāng)村醫(yī)生聘任的實(shí)施意見(jiàn)》中規(guī)定：“鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府、村委會(huì)和縣衛(wèi)生局在鄉(xiāng)村醫(yī)生的聘任中均有一定的職責(zé)”。

本次觀察發(fā)現(xiàn)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府并不參與對(duì)各村村衛(wèi)生室的規(guī)劃和鄉(xiāng)村醫(yī)生的聘用事宜。多數(shù)鄉(xiāng)村醫(yī)生（82.4%）表示，在具備執(zhí)業(yè)資質(zhì)的前提下，村委會(huì)在確定鄉(xiāng)村醫(yī)生人選方面具有決定權(quán)，可以根據(jù)個(gè)人業(yè)務(wù)水平及其在村民中的認(rèn)可度決定是否聘用。而事實(shí)上，由于選擇余地太小，一般只要鄉(xiāng)村醫(yī)生提出申請(qǐng)并且任職資格審核通過(guò)后，村委會(huì)就會(huì)同意聘用并與之簽訂聘用協(xié)議。由于鄉(xiāng)村醫(yī)生缺乏穩(wěn)定的來(lái)源，加上鄉(xiāng)土社會(huì)親情鄉(xiāng)情因素的影響，在沒(méi)有統(tǒng)一規(guī)劃的條件下村級(jí)衛(wèi)生人力資源自然很難達(dá)到合理配置。

1.2 投入補(bǔ)助機(jī)制

各級(jí)的政策文件在對(duì)村衛(wèi)生室的投入補(bǔ)助方面，主要采取政府購(gòu)買(mǎi)服務(wù)的方式對(duì)村衛(wèi)生室給予補(bǔ)助，并將村干部收入作為鄉(xiāng)村醫(yī)生收入的一個(gè)衡量標(biāo)準(zhǔn)。

在國(guó)家政策層面，1997年中共中央、國(guó)務(wù)院《關(guān)于衛(wèi)生改革與發(fā)展的決定》中提出要“合理解決農(nóng)村衛(wèi)生人員待遇，村集體衛(wèi)生組織的鄉(xiāng)村醫(yī)生收入不低于當(dāng)?shù)卮甯刹康氖杖胨健?、“各?jí)地方政府對(duì)本地區(qū)衛(wèi)生工作全面負(fù)責(zé)，將其作為領(lǐng)導(dǎo)干部任期目標(biāo)責(zé)任制和政績(jī)考核的重要內(nèi)容”；2011年7月《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍建設(shè)的指導(dǎo)意見(jiàn)》中規(guī)定要“健全鄉(xiāng)村醫(yī)生多渠道補(bǔ)償政策，對(duì)鄉(xiāng)村醫(yī)生提供的基本公共衛(wèi)生服務(wù)主要通過(guò)政府購(gòu)買(mǎi)服務(wù)的方式進(jìn)行補(bǔ)助；基本醫(yī)療服務(wù)主要由個(gè)人和新農(nóng)合基金進(jìn)行支付”，同時(shí)指出要“采取專項(xiàng)補(bǔ)助的方式對(duì)在實(shí)行基本藥物的村衛(wèi)生室工作的鄉(xiāng)村醫(yī)生給予定額補(bǔ)償……補(bǔ)助水平與對(duì)當(dāng)?shù)卮甯刹康难a(bǔ)助水平相銜接”；2013年2月國(guó)務(wù)院辦公廳《關(guān)于鞏固完善基本藥物制度和基層運(yùn)行新機(jī)制的意見(jiàn)》中指出“原則上將40%左右的基本公共衛(wèi)生服務(wù)任務(wù)交由村衛(wèi)生室承擔(dān)，考核后將相應(yīng)的基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)撥付給村衛(wèi)生室”、“建立村衛(wèi)生室實(shí)施基本藥物制度補(bǔ)助機(jī)制，地方各級(jí)財(cái)政要采取定額補(bǔ)助的方式給予專項(xiàng)補(bǔ)助，財(cái)政補(bǔ)助總體水平與當(dāng)?shù)卮甯刹康难a(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)相銜接”。

在北京市政策層面，2007年10月北京市人民政府辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)市衛(wèi)生局等部門(mén)《關(guān)于建立健全鄉(xiāng)村醫(yī)生社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)制度與基本待遇保障機(jī)制的意見(jiàn)》中規(guī)定“采取政府購(gòu)買(mǎi)服務(wù)的方式對(duì)鄉(xiāng)村醫(yī)生給予適當(dāng)補(bǔ)助，其中鄉(xiāng)村醫(yī)生承擔(dān)村級(jí)公共衛(wèi)生工作職能的部分，每人每月補(bǔ)助400元；承擔(dān)常見(jiàn)疾病防治，為群眾提供零差價(jià)藥品職能的部分，每人每月補(bǔ)助400元，合計(jì)每人每月補(bǔ)助800元”，“市及區(qū)縣政府各承擔(dān)鄉(xiāng)村醫(yī)生補(bǔ)助經(jīng)費(fèi)的50%”，同時(shí)“鼓勵(lì)區(qū)縣、鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府和村集體經(jīng)濟(jì)結(jié)合實(shí)際情況，增加對(duì)鄉(xiāng)村醫(yī)生的補(bǔ)助”。

在M縣政策層面，M縣衛(wèi)生局《關(guān)于2010年鄉(xiāng)村醫(yī)生聘任的實(shí)施意見(jiàn)》中指出“對(duì)承擔(dān)公共衛(wèi)生、基本醫(yī)療和藥品零差率銷(xiāo)售等職能的鄉(xiāng)村醫(yī)生，采取政府購(gòu)買(mǎi)服務(wù)的方式給予每人每月800元的資金補(bǔ)助。鼓勵(lì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府和村集體經(jīng)濟(jì)結(jié)合實(shí)際情況，增加對(duì)鄉(xiāng)村醫(yī)生和村衛(wèi)生室的補(bǔ)助”，同時(shí)規(guī)定“不承擔(dān)公共衛(wèi)生和零差價(jià)藥品銷(xiāo)售職能的村衛(wèi)生室和鄉(xiāng)村醫(yī)生，不享受政府補(bǔ)助，實(shí)行自主經(jīng)營(yíng)”。

1.2.1 鄉(xiāng)村醫(yī)生收入情況

觀察的17名鄉(xiāng)村醫(yī)生中有9人除當(dāng)醫(yī)生外還有一部分其他收入。從收入的絕對(duì)數(shù)量考察，鄉(xiāng)村醫(yī)生個(gè)人年收入平均值為13,570.6元，而擔(dān)任村干部（不含他業(yè)）的平均年收入為24,821.3元，由此可知，在現(xiàn)行的投入補(bǔ)助機(jī)制下，鄉(xiāng)村醫(yī)生的收入遠(yuǎn)遠(yuǎn)無(wú)法與村干部的收入“相銜接”。另一方面，當(dāng)問(wèn)及鄉(xiāng)村醫(yī)生的收入與其工作量是否相稱時(shí)，絕大多數(shù)村干部和鄉(xiāng)村醫(yī)生（64.3%的村干部和 88.2%的鄉(xiāng)村醫(yī)生）都表示鄉(xiāng)村醫(yī)生的工作量大于其收入，如S鎮(zhèn)SP村村主任表示“鄉(xiāng)村醫(yī)生的工作量很大，而且要隨時(shí)提供服務(wù)，但是補(bǔ)助水平卻很低”，X鎮(zhèn)TD村鄉(xiāng)村醫(yī)生認(rèn)為“鄉(xiāng)村醫(yī)生工作收入少影響到家庭經(jīng)濟(jì)狀況，也影響了工作的積極性?！?/p>

1.2.2 相關(guān)機(jī)構(gòu)對(duì)村衛(wèi)生室的投入和對(duì)鄉(xiāng)村醫(yī)生的補(bǔ)助情況

本次觀察的17所村衛(wèi)生室中包括10所政府購(gòu)買(mǎi)服務(wù)的村衛(wèi)生室和7所非政府購(gòu)買(mǎi)服務(wù)的村衛(wèi)生室。按照文件中的規(guī)定，被政府購(gòu)買(mǎi)服務(wù)的鄉(xiāng)村醫(yī)生每月會(huì)有800元的定額補(bǔ)助，由市縣兩級(jí)各負(fù)擔(dān) 50%。此外，部分村委會(huì)根據(jù)村中經(jīng)濟(jì)發(fā)展?fàn)顩r以及村衛(wèi)生室發(fā)揮的作用大小等因素對(duì)村衛(wèi)生室有一定的支持，如觀察中有7個(gè)村的村委會(huì)為村衛(wèi)生室免費(fèi)提供業(yè)務(wù)用房，有5個(gè)村村委會(huì)每年會(huì)給予鄉(xiāng)村醫(yī)生一定的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)助。

通過(guò)上述分析可知，政府購(gòu)買(mǎi)服務(wù)的做法將本處于國(guó)家衛(wèi)生體制外的鄉(xiāng)村醫(yī)生又作了進(jìn)一步劃分，被購(gòu)買(mǎi)服務(wù)的村衛(wèi)生室在承擔(dān)零差價(jià)藥品銷(xiāo)售和村中公共衛(wèi)生服務(wù)職能的同時(shí)可以拿固定補(bǔ)助，而未被購(gòu)買(mǎi)服務(wù)的村衛(wèi)生室則無(wú)需承擔(dān)相應(yīng)的職能，實(shí)行自主經(jīng)營(yíng)。由于政府購(gòu)買(mǎi)服務(wù)的村衛(wèi)生室需要與村委會(huì)簽訂聘用協(xié)議，且承擔(dān)村中的公共衛(wèi)生服務(wù)，村委會(huì)更傾向于對(duì)其提供一定的資源支持。這種做法可能產(chǎn)生的后果就是那些年老體衰、技術(shù)較差的鄉(xiāng)村醫(yī)生愿意被政府購(gòu)買(mǎi)服務(wù)，他們更多地依賴政府的補(bǔ)助，缺乏主動(dòng)提供服務(wù)的積極性；而一些技術(shù)較好的鄉(xiāng)村醫(yī)生則不愿被政府購(gòu)買(mǎi)服務(wù)，也不需承擔(dān)村中的公共衛(wèi)生服務(wù)，但卻凸顯出較為濃厚的逐利性。

1.3 績(jī)效考核與激勵(lì)機(jī)制

《M縣鄉(xiāng)村醫(yī)生考核辦法》中規(guī)定：由各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村委會(huì)聯(lián)合負(fù)責(zé)鄉(xiāng)村醫(yī)生的日常管理和績(jī)效考核工作，每年從鄉(xiāng)村醫(yī)生參加學(xué)習(xí)培訓(xùn)、履行公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務(wù)職能、群眾滿意度等方面對(duì)村衛(wèi)生室進(jìn)行 2次考核。從鄉(xiāng)村醫(yī)生每月800元補(bǔ)助中拿出100元作為績(jī)效考核獎(jiǎng)金，績(jī)效考核獎(jiǎng)金根據(jù)考核結(jié)果每半年發(fā)放一次。

1.3.1 績(jī)效考核實(shí)施情況

本次觀察發(fā)現(xiàn)，衛(wèi)生院每年會(huì)對(duì)衛(wèi)生室至少考核 2次，并會(huì)不定期到衛(wèi)生室進(jìn)行檢查，考核方式主要有筆試答題、隨訪檢查、定期上報(bào)指標(biāo)任務(wù)完成情況、群眾滿意度調(diào)查等。而事實(shí)上，村委會(huì)對(duì)鄉(xiāng)村醫(yī)生績(jī)效考核的參與度并不高。53.6%的村干部表示村衛(wèi)生室的考核由衛(wèi)生院進(jìn)行，村委會(huì)不參與；其他村干部表示村委會(huì)雖然參與對(duì)衛(wèi)生室的考核，但只在其中起配合作用，如向衛(wèi)生院反饋相關(guān)信息等。

1.3.2 績(jī)效考核的實(shí)施效果

實(shí)地觀察中了解到，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院領(lǐng)導(dǎo)或村委會(huì)干部對(duì)村衛(wèi)生室考核時(shí)并不會(huì)嚴(yán)格按照考核指標(biāo)打分，存在流于形式的現(xiàn)象。64.7%的鄉(xiāng)村醫(yī)生表示考核并不嚴(yán)格，多為走形式，如S鎮(zhèn)HB村鄉(xiāng)村醫(yī)生說(shuō)：“考核不是很?chē)?yán)，畢竟都是熟人，也不好意思扣你那點(diǎn)錢(qián)，有什么問(wèn)題當(dāng)面整改”。另外，考核結(jié)果與鄉(xiāng)村醫(yī)生收入的掛鉤程度低，被政府購(gòu)買(mǎi)服務(wù)的鄉(xiāng)村醫(yī)生均表示可以拿到每月800元的補(bǔ)助，對(duì)于表現(xiàn)好的鄉(xiāng)村醫(yī)生也沒(méi)有額外的獎(jiǎng)勵(lì)措施，難以起到激勵(lì)作用；對(duì)于非政府購(gòu)買(mǎi)服務(wù)的村衛(wèi)生室來(lái)說(shuō)，考核只起到一種督促作用，并無(wú)實(shí)際意義。

1.4 風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制

2010年3月衛(wèi)生部辦公廳發(fā)布的《關(guān)于推進(jìn)鄉(xiāng)村衛(wèi)生服務(wù)一體化管理的意見(jiàn)》中指出，村衛(wèi)生室的設(shè)置應(yīng)當(dāng)由能夠獨(dú)立承擔(dān)民事責(zé)任的單位或個(gè)人按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》和《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》有關(guān)規(guī)定申請(qǐng)，其法人代表根據(jù)國(guó)家有關(guān)法律法規(guī)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。然而由于各級(jí)政策文件中并沒(méi)有對(duì)村衛(wèi)生室法定代表人的問(wèn)題作出過(guò)統(tǒng)一規(guī)定，導(dǎo)致目前村衛(wèi)生室的法律責(zé)任沒(méi)有明確的承擔(dān)單位，缺乏風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制一定程度上影響到鄉(xiāng)村醫(yī)生的執(zhí)業(yè)活動(dòng)。

1.4.1 村衛(wèi)生室的執(zhí)業(yè)風(fēng)險(xiǎn)情況

鄉(xiāng)村醫(yī)生有限的技術(shù)經(jīng)驗(yàn)、淡薄的法律意識(shí)、村衛(wèi)生室簡(jiǎn)陋的診療環(huán)境以及患者的個(gè)體差異等因素使得鄉(xiāng)村醫(yī)生面臨著較高的執(zhí)業(yè)風(fēng)險(xiǎn)。本次觀察中，64.7%的鄉(xiāng)村醫(yī)生表示目前村衛(wèi)生室的執(zhí)業(yè)風(fēng)險(xiǎn)很大或比較大，主要集中在輸液過(guò)敏反應(yīng)、誤診等方面。如在觀察中了解到，J鎮(zhèn)QC村曾發(fā)生過(guò)一起醫(yī)療事故：一位老太太身體不適到村衛(wèi)生室就診，鄉(xiāng)村醫(yī)生診斷后給予輸液治療，由于藥物過(guò)敏導(dǎo)致老人死亡。

1.4.2 缺乏有效的執(zhí)業(yè)風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制

各級(jí)層面政策文件中均將村衛(wèi)生室的性質(zhì)定義為公益性、非營(yíng)利性的村級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)。但事實(shí)上村衛(wèi)生室一直處于我國(guó)的衛(wèi)生體制外，觀察中村衛(wèi)生室《非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》上法定代表人填寫(xiě)情況也是五花八門(mén)。觀察發(fā)現(xiàn)，X鎮(zhèn)和S鎮(zhèn)的村衛(wèi)生室《非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》上的法定代表人為村委會(huì)主任，J鎮(zhèn)中多數(shù)村衛(wèi)生室的法定代表人一欄為空置狀態(tài)，個(gè)別村衛(wèi)生室由鄉(xiāng)村醫(yī)生自己擔(dān)任法定代表人。而擔(dān)任村衛(wèi)生室法定代表人的村干部對(duì)于其自身職責(zé)也有不同的理解。61.1%的村干部認(rèn)為村委會(huì)作為村衛(wèi)生室的法人代表，其職責(zé)是為村衛(wèi)生室執(zhí)業(yè)提供一定的資源支持及對(duì)鄉(xiāng)村醫(yī)生日常執(zhí)業(yè)行為的監(jiān)督，但是一旦村衛(wèi)生室出現(xiàn)醫(yī)療事故村委會(huì)不一定會(huì)承擔(dān)責(zé)任，如一位村干部表示“不出事的話啥事都沒(méi)有，但出了事就不好說(shuō)了?！?/p>

由于缺乏有效的風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制，一旦發(fā)生醫(yī)療事故，主要責(zé)任只能由鄉(xiāng)村醫(yī)生個(gè)人承擔(dān)，如上例中醫(yī)療事故的解決方法是經(jīng)協(xié)商后，鄉(xiāng)村醫(yī)生個(gè)人賠償患者家屬 3萬(wàn)元，同時(shí)停業(yè)一年。因此鄉(xiāng)村醫(yī)生們表示為了規(guī)避醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，自己在執(zhí)業(yè)過(guò)程中會(huì)非常小心謹(jǐn)慎，沒(méi)有把握會(huì)及時(shí)轉(zhuǎn)診。

2 完善各項(xiàng)運(yùn)行機(jī)制以彌合農(nóng)村衛(wèi)生政策裂痕

通過(guò)以上分析可知，村衛(wèi)生室的用人機(jī)制不暢，投入補(bǔ)助機(jī)制不健全，績(jī)效考核流于形式，同時(shí)缺乏有效的風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制，各項(xiàng)運(yùn)行機(jī)制不健全使農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)底面臨破損的危險(xiǎn)。因此，政府必須承擔(dān)起農(nóng)村衛(wèi)生發(fā)展的主要責(zé)任，通過(guò)采取適宜措施完善村衛(wèi)生室的各項(xiàng)運(yùn)行機(jī)制，彌合村衛(wèi)生室的實(shí)際運(yùn)行狀況與政策文件規(guī)定之間的裂痕，提高鄉(xiāng)村醫(yī)生的職業(yè)吸引力。

2.1 整合現(xiàn)有衛(wèi)生人力資源，培養(yǎng)鄉(xiāng)村醫(yī)生后備力量

目前鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍年齡老化、業(yè)務(wù)素質(zhì)較低，各村的鄉(xiāng)村醫(yī)生配置不合理。下一步應(yīng)該以縣為單位，在對(duì)村衛(wèi)生室和鄉(xiāng)村醫(yī)生現(xiàn)狀進(jìn)行調(diào)查摸底的基礎(chǔ)上綜合考慮所轄農(nóng)村地區(qū)的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、人口結(jié)構(gòu)、村民健康狀況等因素，制定縣域內(nèi)的村衛(wèi)生室和鄉(xiāng)村醫(yī)生發(fā)展規(guī)劃。在區(qū)域統(tǒng)籌規(guī)劃的基礎(chǔ)上通過(guò)整合現(xiàn)有的農(nóng)村衛(wèi)生人力資源，配合鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院臨時(shí)下派醫(yī)務(wù)人員和巡診等措施保證農(nóng)村居民對(duì)基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)的可及性。同時(shí)應(yīng)該定向培養(yǎng)本鄉(xiāng)本土的大中專畢業(yè)生作為鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍的后備力量，對(duì)他們進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)，考核合格后發(fā)放相應(yīng)的資質(zhì)證書(shū)并明確執(zhí)業(yè)范圍。由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村委會(huì)聯(lián)合與具備資質(zhì)的衛(wèi)生人員簽訂聘用協(xié)議，確保每個(gè)應(yīng)該設(shè)衛(wèi)生室的行政村都有一所村衛(wèi)生室，每個(gè)村衛(wèi)生室都至少有一名鄉(xiāng)村醫(yī)生。

2.2 健全多渠道投入和補(bǔ)助機(jī)制，增加補(bǔ)助力度

目前M縣被政府購(gòu)買(mǎi)服務(wù)的村衛(wèi)生室補(bǔ)助由市和區(qū)縣兩級(jí)承擔(dān)，且補(bǔ)助水平偏低。在推行鄉(xiāng)村衛(wèi)生服務(wù)一體化管理的體制下，衛(wèi)生行政部門(mén)應(yīng)該協(xié)調(diào)有關(guān)部門(mén)進(jìn)一步增加對(duì)村衛(wèi)生室的投入補(bǔ)助力度，將村衛(wèi)生室的建設(shè)和鄉(xiāng)村醫(yī)生的收入保障問(wèn)題納入到公共財(cái)政的覆蓋范圍，以激發(fā)鄉(xiāng)村醫(yī)生的工作積極性[1]。在這方面，重慶市出臺(tái)的《村衛(wèi)生室（所）管理辦法》中明確了村衛(wèi)生室的收入由基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)補(bǔ)助、村衛(wèi)生室鄉(xiāng)村醫(yī)生專項(xiàng)補(bǔ)助、一般診療費(fèi)、執(zhí)行基本藥物制度補(bǔ)助、村衛(wèi)生室醫(yī)療設(shè)備和網(wǎng)絡(luò)維護(hù)專項(xiàng)補(bǔ)助五種渠道構(gòu)成，為健全村衛(wèi)生室的投入補(bǔ)助機(jī)制作了有益的探索。下一步，北京市應(yīng)該結(jié)合基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化、基本藥物、新農(nóng)合報(bào)銷(xiāo)等制度在村衛(wèi)生室的推行明確各級(jí)政府對(duì)村衛(wèi)生室的投入責(zé)任，健全村衛(wèi)生室的多渠道投入和補(bǔ)助機(jī)制，使得鄉(xiāng)村醫(yī)生的補(bǔ)助達(dá)到“與當(dāng)?shù)卮甯刹康难a(bǔ)助水平相銜接”的水平。

2.3 建立有效的績(jī)效考核機(jī)制

目前M縣衛(wèi)生局制定了包括機(jī)構(gòu)管理、依法執(zhí)業(yè)、公共衛(wèi)生、基本醫(yī)療、繼續(xù)教育、社會(huì)評(píng)價(jià)等一系列指標(biāo)在內(nèi)的鄉(xiāng)村醫(yī)生績(jī)效考核標(biāo)準(zhǔn)，但是由于績(jī)效考核在實(shí)踐中流于形式，而且考核結(jié)果與收入掛鉤程度低，難以起到激勵(lì)作用。因此，在增加各級(jí)政府對(duì)村衛(wèi)生室投入補(bǔ)助力度的基礎(chǔ)上應(yīng)該通過(guò)設(shè)定符合村衛(wèi)生室功能定位的績(jī)效考核指標(biāo)體系，引導(dǎo)鄉(xiāng)村醫(yī)生提高自身技術(shù)水平、積極提供公共衛(wèi)生服務(wù)、按照規(guī)定進(jìn)行藥物配備與規(guī)范化服務(wù)[2]。考核組織部門(mén)應(yīng)該嚴(yán)格按照考核標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行考核，在考核過(guò)程中要充分考慮村落面積及服務(wù)人口的差異，體現(xiàn)多勞多得，同時(shí)應(yīng)該提高村委會(huì)和村民對(duì)村衛(wèi)生室考核的參與程度，通過(guò)將績(jī)效考核結(jié)果與鄉(xiāng)村醫(yī)生收入相掛鉤，調(diào)動(dòng)鄉(xiāng)村醫(yī)生的工作積極性。

2.4 規(guī)范鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)行為，建立村衛(wèi)生室醫(yī)療責(zé)任險(xiǎn)

生命的一維性決定了行醫(yī)看病是高風(fēng)險(xiǎn)的職業(yè)，村衛(wèi)生室簡(jiǎn)陋的工作條件、鄉(xiāng)村醫(yī)生不甚精湛的醫(yī)術(shù)使得鄉(xiāng)村醫(yī)生在為村民服務(wù)中要承擔(dān)很大的風(fēng)險(xiǎn)。一方面，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在對(duì)鄉(xiāng)村醫(yī)生的業(yè)務(wù)培訓(xùn)中應(yīng)該指導(dǎo)鄉(xiāng)村醫(yī)生建立健全各項(xiàng)規(guī)章制度和診療規(guī)程，規(guī)范鄉(xiāng)村醫(yī)生的執(zhí)業(yè)行為，同時(shí)在培訓(xùn)中增加衛(wèi)生法律、醫(yī)療糾紛案例等方面的知識(shí)，提升鄉(xiāng)村醫(yī)生的風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)[3]。另一方面，政府應(yīng)該聯(lián)合保險(xiǎn)公司積極探索建立“保額低、保費(fèi)低、索賠以協(xié)商處理為主”的符合村衛(wèi)生室特點(diǎn)的醫(yī)療責(zé)任險(xiǎn)，通過(guò)合理劃分各級(jí)政府和鄉(xiāng)村醫(yī)生的繳費(fèi)比例，研究制定符合村衛(wèi)生室實(shí)際的醫(yī)療責(zé)任事故鑒定、賠償標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)現(xiàn)鄉(xiāng)村醫(yī)生群體的風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)，解決其在村衛(wèi)生室工作的后顧之憂[4]。

[1]聶俊婷，王 薇，張?jiān)朴?論村衛(wèi)生室運(yùn)行機(jī)制的主要問(wèn)題及對(duì)策——基于湖南省湘潭、雙峰兩縣的實(shí)地調(diào)查[J].農(nóng)村經(jīng)濟(jì)與科技,2013,24(1):109-110,159.

[2]彭 煒,王曉燕,呂兆豐,等.對(duì)鄉(xiāng)村醫(yī)生醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)底的倫理對(duì)策研究——基于北京市H區(qū)的實(shí)地觀察分析[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)倫理學(xué),2010,23(5):68-71.

[3]孟 雨,呂兆豐,王曉燕,等.村衛(wèi)生室醫(yī)療糾紛的現(xiàn)狀、原因與對(duì)策研究[J].衛(wèi)生軟科學(xué),2013,27(1):28-30.

[4]王 哲,吳 焰.為百萬(wàn)“鄉(xiāng)村醫(yī)生”投保醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)[EB/OL].[2013-03-07]. http://news.china.com.cn/2013 1ianghui/2013-03/07/content_28164582.htm.