劉新 馬鑫 張旭△

1中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院泌尿外科 100853 北京

2南開大學(xué)醫(yī)學(xué)院

泌尿外科技術(shù)的發(fā)展，使保留腎單位手術(shù)開展越來越廣泛。研究表明對(duì)于小的局限的腎癌，腎部分切除術(shù)與根治手術(shù)具有相同的腫瘤相關(guān)生存率[1,2]。美國(guó)泌尿外科協(xié)會(huì)的指南也指出：對(duì)于局限于腎臟內(nèi)部分期不超過T1期的腎癌，應(yīng)行腎部分切除術(shù)[3]。尤其是對(duì)于那些有絕對(duì)適應(yīng)證的患者[4](腎功能不全、雙腎腫瘤、對(duì)側(cè)腎臟有疾病和孤立腎)，保留腎單位手術(shù)就顯得尤為重要。隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，腹腔鏡下腎部分切除術(shù)已取得同開放手術(shù)相當(dāng)?shù)哪[瘤控制效果[5,6]。泌尿外科醫(yī)生也開始追求更加具有挑戰(zhàn)性的腹腔鏡下腎部分切除術(shù)(更大直徑或內(nèi)生性的腎癌)，然而腎動(dòng)脈阻斷的熱缺血對(duì)腎功能的損害一直是個(gè)難題。如能將熱缺血改變?yōu)槔淙毖?，既可以保護(hù)腎功能，又可以延長(zhǎng)手術(shù)操作時(shí)限。與開放手術(shù)不同，腔鏡下腎臟低溫不易獲得，因而成為限制復(fù)雜腎部分切術(shù)的關(guān)鍵因素。我們自2013年4月開展了經(jīng)腎動(dòng)脈低溫灌注技術(shù)，在冷缺血環(huán)境下完成了數(shù)例(后)腹腔鏡下復(fù)雜腎腫瘤部分切除術(shù)，積累了一定經(jīng)驗(yàn)[7]。現(xiàn)結(jié)合國(guó)外報(bào)道，對(duì)腹腔鏡下各種腎臟低溫技術(shù)的應(yīng)用及現(xiàn)狀作一簡(jiǎn)單總結(jié)和分析。

1 腹腔鏡下腎臟低溫技術(shù)

2002年Landman等[8]首先在豬活體實(shí)驗(yàn)中經(jīng)輸尿管逆行插管到腎盂，阻斷腎門后，以外鞘為流入道，豬尾導(dǎo)管為流出道向腎盂中注入冰鹽水，獲得了腎皮質(zhì)和髓質(zhì)分別為27.3 ℃和21.3 ℃的低溫。他們隨后將這一技術(shù)用于1例開放手術(shù)腎部分切的患者，術(shù)中測(cè)得皮質(zhì)溫度24 ℃，髓質(zhì)溫度21 ℃，獲得了肯定的低溫效果，從而提出該低溫技術(shù)可應(yīng)用于復(fù)雜的腹腔鏡腎臟手術(shù)中[9]。2003年Gill等[10]通過一個(gè)12 mm Trocar放置一個(gè)袋子將腎臟包裹起來，向袋子中注入冰塊，模仿開放手術(shù)的方式使腎臟降溫，實(shí)施了12例腹腔鏡下冷缺血腎臟部分切除術(shù)。其中有6例患者的腫瘤為中央型，7例患者有保留腎單位手術(shù)的絕對(duì)適應(yīng)證，5例患者術(shù)中監(jiān)測(cè)了腎臟溫度，測(cè)得最低溫在5～19 ℃。2004年Janetschek等[11]報(bào)道了經(jīng)腎動(dòng)脈灌注冰的林格氏液以獲取低溫的方法，他們術(shù)前通過患者的股動(dòng)脈穿刺在腎動(dòng)脈放置雙腔的球囊導(dǎo)管，術(shù)中使球囊充盈阻斷腎動(dòng)脈血流，經(jīng)內(nèi)腔加壓灌注冰的Ringer液，在冷缺血環(huán)境下完成15例腹腔鏡下腎部分切除術(shù)。2010年Schoeppler等[12]報(bào)道了一種名為Freka-Gelice凝膠，在豬的腎臟離體實(shí)驗(yàn)中，將低溫的Freka-Gelice涂抹于37 ℃的腎臟表面，在15、30、60 min分別測(cè)得腎臟溫度為12、7、2 ℃。由于Freka-Gelice為膠樣的物質(zhì)，便于通過Trocar加到腎臟表面。

2 腹腔鏡下腎臟低溫技術(shù)的特點(diǎn)

2.1 逆行插管低溫技術(shù)

Landman經(jīng)輸尿管逆行插管灌注低溫的方法，很好的利用了自然腔道，無需特殊的技術(shù)，簡(jiǎn)單易行。術(shù)后的組織學(xué)表明通過該方法使腎臟冷卻血，腎臟的組織學(xué)改變非常小，且低溫對(duì)于尿路上皮并未造成損害[8,9]，顯示此種低溫方法的安全性和有效性。Humphreys等[13]在此基礎(chǔ)上將灌注液改為了全氟化碳，將家兔腎動(dòng)脈阻斷進(jìn)行了灌注實(shí)驗(yàn)，結(jié)果顯示無論是組織學(xué)角度還是功能學(xué)角度(肌酐清除率)，全氟化碳的灌注保護(hù)效果均優(yōu)于鹽水。Saitz團(tuán)隊(duì)2013年報(bào)道了10例孤立腎腫瘤的患者，應(yīng)用該技術(shù)進(jìn)行了機(jī)器人輔助腹腔鏡腎臟部分切除術(shù)，結(jié)果顯示患者術(shù)后GFR變化很小[14]。盡管該研究的樣本量很小且缺少對(duì)照實(shí)驗(yàn)，但它證實(shí)了該技術(shù)在臨床應(yīng)用中的可行性。此法降溫存在的問題是腎臟髓質(zhì)降溫明顯，而皮質(zhì)溫度降溫幅度較小，因而腎臟各部分溫度的存在異質(zhì)性，可能導(dǎo)致髓質(zhì)溫度過低而皮質(zhì)降溫不夠。另一方面，灌注時(shí)腎集合系統(tǒng)內(nèi)的壓力升高，是否會(huì)對(duì)腎功能造成不良影響，尚不明確。

2.2 冰屑低溫技術(shù)

Gill等在腹腔鏡下放置冰袋的低溫技術(shù)，較熱缺血僅多了一個(gè)裝置——袋子，有效地模仿了開放腎臟手術(shù)所用的低溫技術(shù)，易于推廣應(yīng)用。放置袋子前，必須充分游離腎周，解剖腎門，這樣才能在整個(gè)腎臟被包裹在袋子中，以便加入冰屑降溫。然而游離的腎臟易于從袋子中滑脫，另外冰屑影響腔鏡下的術(shù)野，阻斷鉗一旦夾到袋子將導(dǎo)致腎門不完全阻斷，導(dǎo)致術(shù)中出血[10]。此外，腎表面加冰屑低溫的方法存在其固有的缺點(diǎn)：冰屑技術(shù)降溫比較慢，用該法低溫時(shí)腎臟的溫度同樣具有異質(zhì)性，局部溫度過低有使腎皮質(zhì)凍傷壞死的風(fēng)險(xiǎn)[15,16]。2012年Rogers等[17]在此基礎(chǔ)上做了改進(jìn)，應(yīng)用Gelpoint 通道放置袋子，完成了冰屑低溫環(huán)境下腎臟冷卻血的機(jī)器人輔助腹腔鏡腎部分切除術(shù)。術(shù)后切除的腫瘤通過該通道取出，既達(dá)到了低溫的目的，又能有效利用該通道減少腫瘤種植轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)，但仍無法改變這一方法的固有缺點(diǎn)。

2.3 經(jīng)腎動(dòng)脈灌注低溫技術(shù)

Wagenknecht等[18]最初在開放手術(shù)中應(yīng)用經(jīng)動(dòng)脈灌注技術(shù)，Marberger則在腎切開取石術(shù)中系統(tǒng)地應(yīng)用并研究了該方法。經(jīng)腎動(dòng)脈冷灌注可為腎臟手術(shù)提供一個(gè)清晰無血的術(shù)野，有利于準(zhǔn)確辨認(rèn)血管，精確結(jié)扎，避免過多盲目地縫合對(duì)腎皮質(zhì)造成的損傷[19,20]。同表面冰屑低溫技術(shù)相比，該技術(shù)降溫速度是表面冰屑降溫的3倍，術(shù)后6個(gè)月隨訪顯示，動(dòng)脈冷灌注組與表面冰屑低溫組的GFR分別為術(shù)前的92.1%和70.8%，顯示其效果優(yōu)于表面低溫[15]。Gschwend等[16]在Marberger的基礎(chǔ)上做了改進(jìn)，他們選用了腎移植的保存液HTK作為腎動(dòng)脈灌注液，在直視下切開腎動(dòng)脈插管灌注，同時(shí)阻斷腎靜脈，以生殖靜脈或腎靜脈上的切口作為流出道，實(shí)施了腎動(dòng)脈低溫灌注的下開放手術(shù)腎部分切除。Steffens等[20]分析了有腎部分切除絕對(duì)適應(yīng)證的患者后得出結(jié)論：該技術(shù)可以很好保護(hù)腎功能，避免了術(shù)后透析，冷灌注技術(shù)將使Bench手術(shù)成為歷史。Janetschek等[11]在2004年將該方法首次用于腹腔鏡下的部分切除術(shù)中。2008年Beri等[21]對(duì)采用此法行腹腔鏡下腎部分切除的94例患者進(jìn)行了平均40.5個(gè)月隨訪，結(jié)果顯示，腫瘤相關(guān)生存率100%，患者術(shù)后腎功能輕度降低，1個(gè)月后開始明顯改善。該技術(shù)的問題在于：需要介入放射科醫(yī)生協(xié)助，過程較為復(fù)雜；副腎動(dòng)脈的出現(xiàn)限制其應(yīng)用；放置導(dǎo)管時(shí)造影劑本身有腎毒性；球囊導(dǎo)管滑脫，可能導(dǎo)致術(shù)中出血；低溫灌注液可能導(dǎo)致患者低體溫，容量負(fù)荷過重、電解質(zhì)紊亂，此外尚有腎動(dòng)脈栓塞的風(fēng)險(xiǎn)[11,15,19,21,22]。

3 腹腔鏡下腎臟低溫技術(shù)存在的共同問題

3.1 最佳的腎臟低溫范圍

Ward[23]最早對(duì)此進(jìn)行較為系統(tǒng)的研究，他通過使狗在不同溫度梯度下經(jīng)歷90 min的熱缺血，比較缺血前后GFR的變化得出結(jié)論：溫度并非越低越好，15 ℃是最佳溫度，最好不要超過22 ℃。Saitz等[14]觀點(diǎn)與此相似，他認(rèn)為腎臟在15～20 ℃時(shí)代謝幾乎已經(jīng)停止。而臨床實(shí)踐中，15 ℃的低溫并不容易獲得，另有研究表明，20～25 ℃低溫更易達(dá)到且足以發(fā)揮對(duì)腎臟的保護(hù)作用[19,24～26]。

3.2 安全的冷缺血時(shí)限

因?yàn)椴扇〉牡蜏丶夹g(shù)、低溫溫度和評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)不同，關(guān)于安全的冷缺血時(shí)限的說法也不盡相同。比較早研究認(rèn)為90 min的冷缺血是安全的[18,19,25]。Thompson等[27]回顧了分析了克利夫蘭和梅奧診所537例行腎部分切除的孤立腎患者后指出，與不缺血相比較，即使是冷缺血也會(huì)增加患者急、慢性腎功能不全的風(fēng)險(xiǎn)，熱缺血超過20 min，冷缺血超過35 min會(huì)增加患者急性腎衰的風(fēng)險(xiǎn)。然而這是從孤立腎患者分析得出的結(jié)論，是否能推廣到對(duì)側(cè)腎正常的患者，尚不明確。Becker等[28]回顧分析了前人的研究后得出結(jié)論：沒有曲線或公式可以預(yù)測(cè)缺血時(shí)間與急性腎損傷和慢性腎臟病之間的風(fēng)險(xiǎn)，他們采納了Thompson的觀點(diǎn)。如果預(yù)計(jì)熱缺血20 min無法完成手術(shù)，應(yīng)采取冷缺血的方法，冷缺血時(shí)間不應(yīng)超過2 h，最好控制在35 min以內(nèi)。

3.3 冷缺血保護(hù)效果的評(píng)價(jià)

目前冷缺血對(duì)腎臟功能保護(hù)效果的評(píng)價(jià)大體可分為兩種：生化指標(biāo)和GFR。反應(yīng)腎損害標(biāo)志物(每日尿量、腎小管酶)與血生化(血肌酐、光抑素C)等指標(biāo)均可以反應(yīng)腎功能，但都不夠敏感[29]。Weld等人通過微量透析技術(shù)的動(dòng)物和人體實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)腎缺血后，腎組織中的甘油水平持續(xù)升高，提出甘油可以作為腎臟缺血損害可逆與否的一個(gè)實(shí)時(shí)標(biāo)志物，但是其缺乏比較精確的參考節(jié)點(diǎn)，與GFR之間的相關(guān)性如何尚有待進(jìn)一步研究[30～32]。GFR或肌酐清除率可以反映總腎功能，但是無法反映手術(shù)側(cè)腎臟功能，Marberger通過分腎功能GFR的測(cè)量發(fā)現(xiàn)，冷缺血術(shù)后患者總腎功能逐漸恢復(fù)了正常，這是由健側(cè)的腎功能代償性的增加來彌補(bǔ)的，手術(shù)側(cè)的腎功能出現(xiàn)了減低[15]。這一結(jié)論在熱缺血腎部分切除中也得到了證實(shí)[29,33]。這些研究高度提示總腎功能的正?？赡軙?huì)掩蓋分腎功能的下降。Shen等[34]的研究則進(jìn)一步提出，手術(shù)切除了部分腎臟，本身就會(huì)造成該側(cè)GFR下降，應(yīng)比較手術(shù)前后單位腎體積的GFR有無變化，這樣才能說明特定溫度時(shí)長(zhǎng)的冷缺血是否對(duì)腎臟產(chǎn)生了不可逆的損害。

4 展望

隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，LESS、NOTES等技術(shù)研究的進(jìn)一步深入，腎部分切除術(shù)將向著越來越微創(chuàng)的方向發(fā)展[35,36]。微創(chuàng)手術(shù)中使熱缺血變?yōu)槔淙毖獙⒛苎娱L(zhǎng)腎門阻斷時(shí)限，為復(fù)雜腎臟手術(shù)爭(zhēng)取更多時(shí)間，同時(shí)盡可能地保護(hù)腎臟功能。目前初步研究結(jié)果顯示了上述幾種低溫技術(shù)的可行性，且保護(hù)效果似乎以經(jīng)腎動(dòng)脈灌注更優(yōu)，表面低溫凝膠Freka-Gelice則展示了一種新方向。然而，無論采用何種低溫方式，最佳低溫區(qū)間和安全的冷缺血時(shí)限是多少尚無確切結(jié)論。期待隨著這些低溫技術(shù)的開展，有進(jìn)一步的臨床證據(jù)來回答這兩個(gè)問題。

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