桂道軍 周建明 莫劍忠

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟醫(yī)院吳江分院消化科1(215200) 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟醫(yī)院消化科2

胃輕癱是指無流出道機械性梗阻的胃排空延遲，伴有惡心、嘔吐、腹脹、腹痛、早飽等癥狀[1]。本文就胃輕癱的發(fā)病機制、病因?qū)W、病理學(xué)、流行病學(xué)、臨床表現(xiàn)、診斷、治療等方面予以介紹。

一、胃排空生理[2-3]

胃排空是指胃內(nèi)容物順利排入十二指腸的過程，其依賴于胃-十二指腸平滑肌的協(xié)調(diào)運動。胃電活動起搏點位于胃體近端1/3與遠端2/3交界處的大彎側(cè)，該區(qū)域的Cajal間質(zhì)細胞(ICC)發(fā)出電沖動使胃平滑肌收縮。

胃運動分為消化期運動和消化間期運動。食團進入胃腔時產(chǎn)生的運動稱為消化期運動；在胃排空后至下一次進食間，胃會發(fā)生特征性的時相運動，稱為消化間期運動。正常情況下消化期運動持續(xù)約2 h，將胃內(nèi)食團研磨成食糜，排入至十二指腸，此運動包含受納、混和、研磨、排空4個過程。當(dāng)食團進入胃腔，近端胃出現(xiàn)受納性舒張，胃腔內(nèi)壓力降低，此過程由迷走神經(jīng)抑制纖維介導(dǎo)。之后，近端胃產(chǎn)生緩慢而持續(xù)的張力性收縮，使胃腔內(nèi)壓力升高，促進胃內(nèi)流質(zhì)排空，攝入的液態(tài)食物迅速從胃排入十二指腸，但固體食物排空需遠端胃(2/3胃體和整個胃竇)蠕動性收縮完成。胃竇平時處于松弛狀態(tài)，進食后胃蠕動加強，胃竇強力收縮，壓力隨之增高，食團與胃液充分混和后，在胃竇處由胃平滑肌不斷收縮研磨成為食糜。胃竇收縮的同時幽門張力亦增強，形成幽門管，該狹小孔道僅允許流質(zhì)和細小(<2 mm)食糜顆粒通過而排入十二指腸，屆時十二指腸協(xié)調(diào)性舒張以接納食糜，最終完成胃排空過程。此后，胃竇可產(chǎn)生較弱的逆蠕動，將>2 mm的食糜顆粒送回胃腔近端，再經(jīng)上述過程反復(fù)研磨，至完全排空。無法被研磨成細小食糜顆粒的物質(zhì)將在消化間期被排空。正常情況下，胃排空過程受自主神經(jīng)(主要是迷走神經(jīng))、胃腸激素等調(diào)節(jié)。

二、胃輕癱的發(fā)病機制

胃排空過程任何環(huán)節(jié)出現(xiàn)障礙均可發(fā)生胃輕癱，如支配胃平滑肌的自主神經(jīng)和腸神經(jīng)系統(tǒng)病變(多數(shù)是全身性病變的局部表現(xiàn))、胃平滑肌本身病變以及諸多累及這兩方面的系統(tǒng)或局部性因素等。

三、胃輕癱的病因?qū)W

大部分胃輕癱可明確病因，即繼發(fā)性胃輕癱，而約1/3胃輕癱的病因迄今未能闡明，稱為原發(fā)性或特發(fā)性胃輕癱。在兒童胃輕癱中，特發(fā)性、藥源性、手術(shù)后、病毒感染后和糖尿病性胃輕癱分別占70%、18%、12.5%、5.0%和4.0%；在成人胃輕癱中，特發(fā)性、糖尿病和手術(shù)后胃輕癱分別為36%、29%和13%[4-5]。

(一)原發(fā)性(特發(fā)性)胃輕癱病因

目前已有的檢測手段尚無法發(fā)現(xiàn)胃運動功能障礙的原因和機制。

(二)繼發(fā)性胃輕癱病因[5]

1. 內(nèi)分泌疾?。孩偬悄虿。菏亲畛Ｒ姷奈篙p癱原因，約占胃輕癱總數(shù)的1/3，多數(shù)在患糖尿病10年后才發(fā)生胃輕癱。除高血糖本身會影響胃排空外，糖尿病胃輕癱亦與糖尿病自主神經(jīng)病變有關(guān)。②甲狀腺和甲狀旁腺疾病：甲狀腺功能減退和亢進、甲狀旁腺功能減退均可出現(xiàn)胃輕癱。③其他內(nèi)分泌疾?。篈ddison病等。

2. 神經(jīng)系統(tǒng)疾病：帕金森病、中風(fēng)、家族性自主神經(jīng)機能異常綜合征、多發(fā)性硬化癥、脊髓損傷、多發(fā)性神經(jīng)纖維瘤、周圍神經(jīng)病變以及Chagas病等。

3. 風(fēng)濕性疾?。河财げ　⑵ぜ⊙?、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、多發(fā)性肌炎等累及胃腸平滑肌。胃淀粉樣變性可導(dǎo)致胃平滑肌淀粉樣物質(zhì)沉積而影響胃排空。

4. 血管病變：腹腔動脈閉塞等。

5. 惡性腫瘤和旁癌綜合征。

6. 物理因素：放射治療、心率紊亂時的射頻消融。

7. 手術(shù)后：手術(shù)后胃輕癱通常發(fā)生于胃、食管和(或)胰腺-十二指腸手術(shù)后，迷走神經(jīng)損傷是其主要原因。近年來，因肥胖接受減肥手術(shù)(胃成形術(shù)或旁路手術(shù))的患者增多可能與術(shù)后胃輕癱發(fā)生率增高相關(guān)[6]。

8. 藥物：某些影響胃腸道平滑肌的藥物亦可使胃排空延遲，如麻醉鎮(zhèn)痛劑、化療藥物等。

9. 病毒感染：18%的兒童胃輕癱可能由病毒感染所致[7]。亦有報道HIV感染后可能會發(fā)生胃輕癱。

10. 其他疾?。喝缈肆_恩病、胰腺疾病、進食障礙(包括神經(jīng)性厭食癥、神經(jīng)性暴食癥等)、妊娠等。研究[8]顯示，肺移植尤其發(fā)生閉塞性細支氣管炎時可并發(fā)胃輕癱。

四、病理學(xué)

繼發(fā)性胃輕癱患者可能存在原發(fā)疾病的病理學(xué)特點。胃輕癱患者亦存在一些非特異性，但有價值的病理學(xué)改變，如黏膜下神經(jīng)叢輕度淋巴細胞浸潤、神經(jīng)叢神經(jīng)細胞體數(shù)量減少、神經(jīng)節(jié)細胞減少、胃ICC減少或形態(tài)學(xué)異常。總之，胃輕癱的組織學(xué)異常包括腸肌層炎癥、神經(jīng)支配減少以及ICC減少或異常[9]。

五、流行病學(xué)

國內(nèi)胃輕癱的發(fā)病率不詳。國外報道顯示男性患病率為9.6/10萬，女性為37.8/10萬，女性多于男性。近期研究[10]估計人群總體胃輕癱發(fā)病率為1.8%，且隨年齡增長而增高。25%～55%糖尿病患者發(fā)生胃輕癱，尤其1型糖尿病患者的發(fā)生率更高[11]。實際上，胃輕癱的發(fā)病率和患病率可能被低估，胃輕癱的臨床癥狀易與若干疾病(尤其是功能性消化不良)重疊，而被診斷為其他疾病，且并非每個醫(yī)療機構(gòu)均具備診斷胃輕癱的條件。

六、臨床表現(xiàn)

胃輕癱患者癥狀嚴重程度不一，多為非特異性。常見癥狀包括惡心、嘔吐、脹氣、腹痛。惡心、嘔吐是胃輕癱最突出的癥狀，其他癥狀包括脹氣、腹痛、消瘦、餐后脹滿、早飽等。因此，出現(xiàn)上述癥狀且除外其他機械性原因后，應(yīng)高度懷疑胃輕癱。病情嚴重者可出現(xiàn)蛋白質(zhì)營養(yǎng)不良和(或)礦物質(zhì)、維生素缺乏的征象，但一般患者常無明顯陽性體征。鑒于胃排空功能的損害與自主神經(jīng)病變有關(guān)，而餐后低血壓可能表示有迷走神經(jīng)紊亂[11]，故出現(xiàn)餐后低血壓則提示有胃排空損害。此外，繼發(fā)性胃輕癱患者常有其他表現(xiàn)，如腹部手術(shù)瘢痕、甲狀腺功能減退、帕金森病、風(fēng)濕性疾病等。

七、血液學(xué)檢查

包括血液生化、血糖、電解質(zhì)、甲狀腺和甲狀旁腺激素、免疫學(xué)指標等，主要用于了解胃輕癱的基礎(chǔ)病因以及胃輕癱的后果(如營養(yǎng)不良、電解質(zhì)紊亂等)。

八、影像學(xué)檢查

主要在于排除器質(zhì)性疾病。

(一)內(nèi)鏡檢查

禁食一晚，胃鏡檢查時胃腔內(nèi)存在殘留物或胃石，而未發(fā)現(xiàn)結(jié)構(gòu)性梗阻時，應(yīng)高度懷疑胃排空延遲。

(二)放射學(xué)檢查

鋇餐造影等可初步排除器質(zhì)性梗阻的可能。

九、胃排空檢查

(一)超聲檢查

可用于評估胃輕癱[12]。在攝入標準試餐15 min、90 min時測定胃竇橫切面面積，可估算胃排空，其結(jié)果與核素閃爍掃描結(jié)果存在相關(guān)性，但對操作者的經(jīng)驗有相當(dāng)高的要求。

(二)胃電圖

通過體表測定慢波胃電活動可初步分析胃的活動狀態(tài)。攝入標準試餐后，如慢波活動減少至每分鐘2次以下，則可診斷為胃輕癱。胃電圖檢查有助于鑒別機械性胃流出道梗阻和特發(fā)性胃輕癱[13]。

(三)胃竇-十二指腸腔內(nèi)測壓

胃竇-十二指腸腔內(nèi)測壓可提供胃和十二指腸同步的動力活動信息。此方法能鑒別肌源性或神經(jīng)源性胃輕癱，以低幅為特征的動力減退提示有潛在肌病，而以收縮減少并傳播異常為特征者則提示有潛在神經(jīng)病變。如存在小腸動力失常，則可能預(yù)示小腸(幽門后)管飼無效[14]。

(四)MRI

可非侵入性評估胃動力。在攝入標準試餐30 min后獲取胃竇影像，測定胃蠕動波的頻率、速度、幅度以及長度，計算胃竇動力指數(shù)可判別胃排空情況。但MRI檢測胃排空費時、費用貴、對技術(shù)要求高，目前僅限于研究[15]。

(五)核素檢查

1. 核素掃描：或稱閃爍掃描，是目前判斷胃排空的金標準。禁食一夜后攝入含有99Tc或111In的放射標記試餐(美國共識指南[16]推薦的標準化蛋白試餐包括：雞蛋、2片白面包、草莓醬30 g、水120 mL以及99Tc-硫磺膠體0.521 mCi)，然后測定餐后某一時間點胃內(nèi)殘留的放射標記試餐量。餐后2 h胃內(nèi)殘留60%以上或餐后4 h胃內(nèi)殘留10%以上，即為胃排空延遲。此檢測結(jié)果具有高度可重復(fù)性。

2. 呼氣試驗：固體試餐中包含有13C標記的辛酸或乙酸，當(dāng)試餐進入十二指腸后13C-辛酸或乙酸被吸收，分解產(chǎn)生13CO2呼出，因此測定攝入試餐后各時間點呼氣樣本中13CO2含量即可評估胃排空率[17]。13CO2呼氣試驗可取代核素掃描診斷胃輕癱，而無射線接觸。腸道吸收功能、肺功能異常會影響檢查結(jié)果。

(六)無線動力膠囊(wireless motility capsule, WMC)

屬于無線遙感裝置，經(jīng)口攝入后可測定局部pH值。當(dāng)pH值迅速升高，則表示膠囊自酸性的胃腔排入至十二指腸，從而測定出膠囊在胃腔內(nèi)停留的時間，此時間代表固體試餐排空接近結(jié)束的時間。此結(jié)果與核素掃描結(jié)果的一致性可高達85%，WMC胃排空時間與核素掃描4 h總的相關(guān)系數(shù)為 0.73[18]。

十、診斷

目前，我國尚無胃輕癱診斷流程的共識指南，而2004年美國胃腸病學(xué)會提出的胃輕癱診斷流程[1]僅可作為臨床實踐的參考。

(一)初步檢查

1. 病史和體格檢查。

2. 血液檢查：①全血細胞計數(shù)；②代謝方面檢查，包括血糖、血鉀、肌酐、總蛋白、白蛋白、鈣的測定；③如有明顯腹痛，測定血清淀粉酶；④必要時作妊娠試驗。

3. 如有急性或嚴重嘔吐或腹痛，檢查排除腸梗阻。

(二)評估器質(zhì)性疾病

1. 上消化道內(nèi)鏡檢查或上消化道鋇餐造影，評估機械性梗阻或黏膜損害。

2. 如腹痛明顯，需行膽系超聲檢查。

(三)評估胃排空延遲

1. 固相的胃排空檢查。

2. 篩檢胃輕癱的原發(fā)病因：①甲狀腺功能檢查；②風(fēng)濕病血清學(xué)(如抗核抗體等免疫學(xué)指標)檢查；③糖化血紅蛋白(HbA1c)檢測。

(四)采用促動力藥和(或)止吐藥行治療試驗。

(五)如藥物處理無效，則考慮進一步檢查。

1. 胃電圖。

2. 胃竇-十二指腸腔內(nèi)測壓。

3. 行腸造影術(shù)檢查小腸。

4. 如有可能，應(yīng)進一步行實驗室檢查，如抗神經(jīng)元抗體(anti-neuronal antibody, ANNA)、組織轉(zhuǎn)谷氨酰胺酶抗體檢測等。

十一、病情評估

病情評估有利于指導(dǎo)臨床治療。癥狀頻度、營養(yǎng)狀況、藥物治療效果以及是否需住院治療是判斷疾病嚴重程度的因素。胃輕癱基本癥狀指數(shù)(gastroparesis cardinal symptom index，GCSI)[19]是常用的評分系統(tǒng)，將餐后脹滿/早飽、惡心/嘔吐、脹氣3個主要癥狀按3個級次分別記1～3分，計其總和進行評估。Abell評分系統(tǒng)[20]將胃輕癱嚴重程度分為3級：1級，通常有輕度、間歇發(fā)生的癥狀，通過調(diào)整食譜、避免加重因素等可控制癥狀；2級，癥狀比較嚴重，但無消瘦，需以促動力藥聯(lián)合止吐藥控制病情；3級，不能維持經(jīng)口營養(yǎng)，常用藥物無效，往往需急診處理，應(yīng)予靜脈補液、藥物、腸內(nèi)或腸外營養(yǎng)以及內(nèi)鏡下或手術(shù)治療。

十二、鑒別診斷

胃輕癱的臨床表現(xiàn)多樣且無特異性，引起胃輕癱的原因亦較多，因此需進行細致的鑒別診斷，一旦懷疑存在胃輕癱，則予內(nèi)鏡和放射學(xué)檢查排除產(chǎn)生癥狀的機械性原因，進而明確是否存在胃排空延遲以確診之。持續(xù)時間較長的嘔吐患者需注意排除其他疾病，如妊娠、顱內(nèi)壓增高、進食障礙(包括神經(jīng)性厭食癥、神經(jīng)性暴食癥)、反芻綜合征、慢性嘔吐綜合征等。部分醫(yī)者將胃輕癱歸因于功能性消化不良，診斷為餐后不適綜合征，但按目前的認識仍須將兩者進行區(qū)別，并予以相應(yīng)治療。

十三、治療

治療策略在于改善癥狀和營養(yǎng)狀態(tài)，促進胃排空功能恢復(fù)正常，查找和治療引起胃輕癱的基礎(chǔ)疾病。

(一)原發(fā)疾病的治療

凡是能找到病因的胃輕癱，即應(yīng)予積極治療。大多數(shù)患者在原發(fā)疾病治愈后，胃輕癱能得以改善，乃至恢復(fù)正常。糖尿病患者應(yīng)將血糖調(diào)整至最佳。甲狀腺功能減退患者應(yīng)補充甲狀腺激素等。

(二)一般措施

輕度胃輕癱患者，應(yīng)先予以食譜調(diào)整并適當(dāng)用藥物對癥處理。大多數(shù)病情較為嚴重的患者，就診時往往有脫水和電解質(zhì)紊亂，此時除治療基礎(chǔ)疾病外，應(yīng)適當(dāng)補液和糾正電解質(zhì)紊亂，并以藥物減輕或消除惡心、嘔吐等癥狀。此外，還應(yīng)對患者正在使用的藥物進行檢查，停用可能造成胃動力減退的藥物。出現(xiàn)嚴重癥狀(如明顯脫水或頑固性嘔吐)時，需住院治療。

(三)膳食管理

合理的膳食管理對胃輕癱的治療至關(guān)重要。胃輕癱患者攝食減少，可導(dǎo)致消瘦、脫水以及礦物質(zhì)和維生素缺乏。膳食處理的原則在于恢復(fù)并維持營養(yǎng)狀況。對糖尿病患者進行飲食干預(yù)亦有利于控制血糖。中重度胃輕癱患者可能需要人工營養(yǎng)支持。不過，臨床上大多數(shù)推薦意見均依據(jù)醫(yī)師的臨床經(jīng)驗。

治療初始階段宜有專業(yè)人員詳細記錄癥狀的頻度和時程、可接受食物的類型和相容性、評估營養(yǎng)和體液狀況以及血糖情況等。在膳食管理方面主要調(diào)整進食的量和頻度。宜少食多餐低纖維、低脂飲食，增加攝入液態(tài)營養(yǎng)物[21]。需注意膳食成分的顆粒大小、每一餐的量，應(yīng)減少攝入使胃排空更差的脂肪和不能被消化的纖維。宜禁煙、酒和碳酸飲料[21-22]。

(四)人工營養(yǎng)支持

當(dāng)上述膳食管理措施和藥物治療不能改善癥狀以及維持營養(yǎng)狀況時，需人工營養(yǎng)支持。慢泵控制的鼻-胃(NG)喂養(yǎng)法直接將營養(yǎng)液送至胃內(nèi)，但該方法給予的量有限，并且會增加肺部吸入的風(fēng)險[23]。對于無小腸梗阻者，鼻-空腸(NJ)喂養(yǎng)是首選途徑。如患者從NJ 喂養(yǎng)獲益，則應(yīng)考慮長期腸管喂食，此時建議經(jīng)皮安置空腸管。如腸內(nèi)喂養(yǎng)失敗、腸功能衰竭或難治性患者，則需胃腸外營養(yǎng)(PN)，但PN安置導(dǎo)管具有感染、血栓形成等相關(guān)風(fēng)險[24]。

(五)藥物治療

目前尚缺乏對胃輕癱治療安全有效的藥物，主要以促動力藥和止吐藥為主。

1. 促動力藥：增加胃竇收縮力，改善胃竇和十二指腸間的協(xié)調(diào)運動，促進胃排空。

(1)多巴胺2(D2)受體拮抗劑：對胃動力有一定影響，亦作用于嘔吐中樞。

①甲氧氯普胺：苯甲酰胺的衍生物。拮抗D2受體、刺激5-羥色胺4(5-HT4)受體，促進胃腸壁內(nèi)乙酰膽堿釋放，繼而增高下食管括約肌張力、胃竇收縮性、胃底張力以及胃竇-十二指腸張力，加速胃排空[25]。但該藥能通過血-腦屏障，長期使用有一定的錐體外系不良反應(yīng)。

②多潘立酮：拮抗外周D2受體，抑制胃底松弛，促進胃竇-十二指腸協(xié)調(diào)運動，加速胃排空。其不通過血-腦屏障，無錐體外系不良反應(yīng)，但反復(fù)使用可能出現(xiàn)耐藥性?？墒寡谌樗卦龈?。

③伊托必利：具有拮抗D2受體、抗乙酰膽堿酯酶的作用。動物研究證實該藥物促動力特性，但缺乏人類研究結(jié)果證實[26]。

④舒必利：作用于下丘腦、橋腦和延髓，選擇性阻斷D1、D2受體，具有一定的促胃腸動力作用以及止吐效應(yīng)，但目前主要用于有心理障礙的患者，長期使用可有輕度錐體外系不良反應(yīng)。

(2)5-HT4受體激動劑：西沙必利、替加色羅因心臟不良反應(yīng)而退市。目前使用的普盧卡必利是一種高度選擇性5-HT4受體激動劑，具有促胃腸動力作用[27]，但對胃輕癱的療效尚需研究。

(3)胃動素受體激動劑

①紅霉素：胃動素受體激動劑，具有強力的促胃腸動力效應(yīng)，目前已研發(fā)出多種具有促動力作用而無胃腸道不良反應(yīng)的衍生物。

②阿奇霉素：屬于胃動素受體激動劑，具有促動力的作用[28]。

③米坦西諾：大環(huán)內(nèi)酯衍生的胃動素受體激動劑，具有促動力特性，可改善糖尿病患者的上消化道癥狀。

④阿替莫?。何竸铀厥荏w激動劑，靜脈給藥可促進液體和固體胃排空，但缺乏對胃輕癱的研究。

(4)胃促生長素：結(jié)構(gòu)類似于胃動素，具有促動力特性，對食欲和體重調(diào)節(jié)可能起重要作用?？纱龠M特發(fā)性胃輕癱患者、糖尿病胃輕癱患者胃排空[29-30]。TZP-102是一種口服型胃促生長素受體激動劑，可改善胃輕癱癥狀，但對胃排空無效[31]。

2. 止吐藥：包括硫乙拉嗪、阿瑞匹坦、異丙嗪、屈大麻酚、奮乃靜、昂丹司瓊、米氮平等。

(1)昂丹司瓊：5-HT3受體拮抗劑，用于控制癥狀，但不改善胃排空。

(2)米氮平：抗抑郁劑，作用于5-HT3受體，對其他藥物治療無效的胃輕癱患者可能有效。

(3)三環(huán)抗抑郁藥：對慢性嘔吐有效。

(六)中醫(yī)中藥治療

如湯藥(半夏瀉心湯、香砂六君子湯等)、針刺等，或中西醫(yī)結(jié)合治療，可能對糖尿病胃輕癱、術(shù)后胃輕癱有一定效果[32-36]。

(七)內(nèi)鏡治療

以往有學(xué)者應(yīng)用肉毒桿菌毒素局部注射治療胃輕癱，但多數(shù)研究認為效果并不優(yōu)于安慰劑。近年來，有通過隧道內(nèi)鏡技術(shù)切開幽門括約肌治療胃輕癱的報道，效果有待證實。

(八)其他

1. 胃電刺激：動物實驗[37]已證實電刺激可增強胃蠕動壓力波，可能對某些胃輕癱患者有效。

2. 體內(nèi)植入胃電起搏器：對于難治性胃輕癱患者可能有效，可改善癥狀、提高生活質(zhì)量、改善營養(yǎng)狀況、減少住院治療，但屬于有創(chuàng)治療，其長期療效仍需深入研究[38]。亦有經(jīng)口或經(jīng)皮植入臨時性胃電起搏器的報道。

3. 手術(shù)治療：對于綜合治療無效的嚴重胃輕癱患者，應(yīng)考慮內(nèi)鏡治療和手術(shù)治療，如安置空腸造口管等。

4. 正在研發(fā)的方法

(1)血紅素加氧酶-1：高水平的血紅素加氧酶-1可降低氧化應(yīng)激，對ICC有保護作用[39]。

(2)再生醫(yī)學(xué)：以干細胞為基礎(chǔ)的治療方法，旨在恢復(fù)組織的完整性，如干細胞移植可使糖尿病胃輕癱患者丟失的ICC再生，或減輕特發(fā)性胃輕癱患者的炎癥變化[40]。

十四、預(yù)后

繼發(fā)性胃輕癱的預(yù)后視基礎(chǔ)疾病而異。兒童胃輕癱預(yù)后較佳。

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