徐 萍 徐 敏

上海交通大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院消化內(nèi)科(200080)

胰腺囊性病變類(lèi)型廣泛，包含腫瘤性和非腫瘤性病變的多種類(lèi)型。20世紀(jì)80年代前，胰腺囊性病變相對(duì)罕見(jiàn)，近年來(lái)隨著影像學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，其檢出率逐年升高。胰腺囊性病變中以假性囊腫最為常見(jiàn)，約占85%～90%，其余囊性病變僅占10%～15%[1-2]。雖然B超、CT、MRI/MRCP、ERCP、EUS等檢查技術(shù)已廣泛使用，但胰腺囊性病變的鑒別診斷——區(qū)分腫瘤性與非腫瘤性、良性與惡性以及癌前病變?nèi)允羌謫?wèn)題。本研究通過(guò)回顧性分析胰腺囊性病變患者的臨床資料，探討胰腺囊性病變的特點(diǎn)，旨在為臨床診治提供參考。

對(duì)象與方法

一、研究對(duì)象

納入2003年1月～2013年1月上海交通大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院收治的經(jīng)手術(shù)病理確診的胰腺囊性病變患者。

二、研究方法

回顧性分析入選患者的臨床資料，包括一般情況、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)檢查以及治療方法。

結(jié) 果

一、一般情況

共49例患者納入本研究，其中男 16例，女33例，年齡11～80歲，平均(53.8±16.3)歲。根據(jù)術(shù)后病理診斷，假性囊腫13例、潴留囊腫4例、先天性囊腫2例、漿液性囊性腫瘤(SCN)9例、黏液性囊性腫瘤(MCN)11例、導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液性腫瘤(IPMN)7例、實(shí)性-假乳頭狀腫瘤(SPN)3例。

二、臨床表現(xiàn)

13例假性囊腫患者中，上腹痛8例、上腹脹或不適1例、惡心嘔吐2例、發(fā)熱2例；4例潴留囊腫中，上腹痛1例、上腹脹或不適1例；2例先天性囊腫中，上腹痛1例、上腹脹或不適1例、惡心嘔吐1例；9例SCN中，上腹脹或不適1例、惡心嘔吐1例；11例MCN中，上腹痛5例、上腹脹或不適3例；7例IPMN中，上腹痛4例、上腹脹或不適1例；3例SPN中，上腹痛2例、惡心嘔吐1例；2例假性囊腫患者可觸及上腹部包塊。16例患者無(wú)臨床癥狀，由體檢影像學(xué)檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)。13例假性囊腫患者均有急、慢性胰腺炎或外傷創(chuàng)傷史，3例IPMN和1例MCN有急性胰腺炎史。

三、實(shí)驗(yàn)室檢查

49例患者均行CA19-9和血清淀粉酶檢查，其中1例惡性IPMN CA19-9明顯升高(>5倍正常值)，1例交界性IPMN和1例良性IPMN CA19-9 輕度升高(1～2倍正常值)；1例假性囊腫、1例MCN以及1例IPMN血清淀粉酶輕度升高(<3倍正常值)。

四、影像學(xué)檢查

49例患者均行B超和CT檢查，18例行MRI/MRCP檢查，4例行EUS檢查。B超檢查中，12例診斷為假性囊腫(與術(shù)后病理相符)、30例診斷為胰腺占位或胰腺囊實(shí)性團(tuán)塊(未能定性)、7例診斷為胰腺囊腫，診斷總準(zhǔn)確率為24.5%(12/49)。CT檢查中，12例診斷為假性囊腫、3例診斷為MCN、1例診斷為SPN(均與術(shù)后病理相符)，其余患者診斷為囊實(shí)性占位(未能定性)，診斷總準(zhǔn)確率為32.7%(16/49)。MRI/MRCP檢查中，7例診斷為IPMN、2例診斷為MCN、1例診斷為SCN、1例診斷為假性囊腫(與術(shù)后病理相符)，其余患者診斷為囊實(shí)性占位或胰腺囊性腫瘤(未能定性)，診斷總準(zhǔn)確率為61.1%(11/18)。EUS檢查中，2例診斷為假性囊腫、1例診斷為MCN、1例診斷為IPMN(與術(shù)后病理相符)，診斷總準(zhǔn)確率為100%。

五、治療方法

49例患者均接受手術(shù)治療。假性囊腫、潴留囊腫、先天性囊腫分別行內(nèi)引流術(shù)以及囊腫切除術(shù)。囊性腫瘤根據(jù)病變部位分別行胰十二指腸切除術(shù)、胰體(尾)切除術(shù)以及節(jié)段性胰腺切除術(shù)。

討 論

目前，臨床上胰腺囊性病變并不罕見(jiàn)，以假性囊腫為主。然而，本研究中納入的胰腺囊性病變以囊性腫瘤為主，其次為假性囊腫，與文獻(xiàn)報(bào)道不相符，考慮由于本組均為手術(shù)患者，臨床上大部分未經(jīng)手術(shù)治療的假性囊腫患者未納入研究所致。本研究發(fā)現(xiàn)，胰腺囊性病變患者的臨床癥狀不具有特異性，且不同類(lèi)型的臨床表現(xiàn)多重疊出現(xiàn)，主要表現(xiàn)為上腹痛、上腹脹或不適、惡心、嘔吐、發(fā)熱等，部分患者無(wú)明顯臨床癥狀，由體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)。胰腺假性囊腫患者均有急、慢性胰腺炎病史。

CA19-9是胰腺癌較為特異的腫瘤標(biāo)記物，在胰腺囊性腫瘤病變患者中，CA19-9明顯升高需警惕惡性病變的可能。Fritz等[3]的研究顯示，80%的侵襲性IPMN患者血清CA19-9升高，CA19-9鑒別良惡性IPMN的特異性為85.9%。本研究結(jié)果顯示，CA19-9對(duì)鑒別良惡性IPMN具有一定價(jià)值，但因研究樣本量小，結(jié)論有待證實(shí)。血清淀粉酶升高對(duì)胰腺囊性病變的鑒別診斷意義不大，本研究中僅3例患者血淀粉酶輕度升高。部分囊性腫瘤以急性胰腺炎發(fā)病，可有血清淀粉酶升高，假性囊腫患者血清淀粉酶亦可升高，故缺乏鑒別診斷價(jià)值。

本研究發(fā)現(xiàn)，B超可作為初篩胰腺囊性病變的檢查手段，對(duì)囊腫性病變的診斷價(jià)值較高，而對(duì)囊性腫瘤性病變無(wú)法定性診斷。CT、MRI/MRCP可提供囊性病變部位、大小、囊腔數(shù)目、實(shí)性成分、鈣化以及與周?chē)K器間的關(guān)系，因而對(duì)胰腺囊性病變的定性診斷具有一定價(jià)值。MRCP可顯示囊性病變與胰管的結(jié)構(gòu)關(guān)系，適用于IPMN的診斷、隨訪以及術(shù)后評(píng)估[4]。Bassi等[5]和Procacci等[6]的研究顯示，MRI和CT診斷胰腺囊性病變的準(zhǔn)確率分別為74%和60%。本研究中，MRI/MRCP診斷胰腺囊性病變的準(zhǔn)確率為61.1%，CT的準(zhǔn)確率為32.7%，較文獻(xiàn)報(bào)道的準(zhǔn)確率低，可能與下列因素有關(guān)：①研究樣本量較小；②CT、MRI/MRCP顯影技術(shù)易受病變大小以及與周?chē)K器解剖結(jié)構(gòu)的影響；③影像科醫(yī)師診斷水平差異。

EUS檢查作為進(jìn)一步檢查手段，對(duì)胰腺囊性病變的診斷具有較高的準(zhǔn)確率[7]。本研究中EUS的診斷總準(zhǔn)確率為100%，但研究樣本量小，尚需大樣本量研究進(jìn)一步證實(shí)。EUS可排除胃腸道氣體的干擾，敏感性高，對(duì)于微小囊性病變以及囊內(nèi)結(jié)構(gòu)的檢查優(yōu)于CT和MRI，對(duì)直徑<2 cm腫瘤的檢出率可達(dá)100%，但對(duì)直徑>6 cm的囊性病變的診斷性較差，在了解病變局部擴(kuò)散、血管侵犯、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移等方面不如CT和MRI/MRCP[8-10]。綜合各種影像學(xué)檢查方法，區(qū)分非腫瘤性囊性病變與腫瘤性囊性病變相對(duì)容易，但因胰腺囊性腫瘤的臨床表現(xiàn)無(wú)明顯特異性，且多數(shù)囊性腫瘤在影像學(xué)上無(wú)特征性表現(xiàn)，使胰腺囊性腫瘤的鑒別診斷具有一定困難。

胰腺真性囊腫需手術(shù)切除。約1/3胰腺假性囊腫可自行消退，部分可行內(nèi)鏡下囊腫引流[11]。手術(shù)仍是治療胰腺假性囊腫的重要方法之一[12]。目前常用的手術(shù)方式主要為內(nèi)引流術(shù)和囊腫切除術(shù)。胰腺囊性腫瘤手術(shù)適應(yīng)證為伴有癥狀的SCN、所有MCN、直徑>3 cm的SPN以及伴有癥狀、主胰管型、直徑>3 cm、囊內(nèi)有實(shí)性結(jié)節(jié)的IPMN[13-15]。對(duì)于術(shù)前不能確診的囊性腫瘤需慎重對(duì)待，權(quán)衡病變危險(xiǎn)因素和手術(shù)切除風(fēng)險(xiǎn)，選擇合理的手術(shù)治療或監(jiān)測(cè)隨訪。

綜上所述，胰腺囊性病變的診斷需結(jié)合患者病史、實(shí)驗(yàn)室以及影像學(xué)檢查等綜合判斷。胰腺囊性病變?nèi)狈μ禺愋耘R床表現(xiàn)，假性囊腫多有急、慢性胰腺炎或外傷病史，部分IPMN、MCN可以急性胰腺炎起病。CT、MRI作為兩種無(wú)創(chuàng)檢查手段，應(yīng)廣泛用于診斷和評(píng)估囊性病變，MRI診斷價(jià)值優(yōu)于CT，EUS可作為進(jìn)一步檢查手段。選擇合理的手術(shù)方案是治療胰腺囊性病變的關(guān)鍵。

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