張明明 方 田 張 靜 于成功

復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院消化科1(200040) 南京市婦幼保健院產(chǎn)科五病區(qū)2復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院寶山分院呼吸科3 南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院消化科4

肝硬化為臨床常見慢性進行性肝病，后期以肝功能損害和門靜脈高壓為主要表現(xiàn)，常出現(xiàn)食管胃底靜脈曲張破裂出血、肝性腦病(HE)、繼發(fā)感染、脾功能亢進、腹水、癌變等并發(fā)癥。研究表明腸道菌群失調(diào)，特別是益生菌數(shù)量減少，是肝硬化患者發(fā)生自發(fā)性細 菌性腹膜炎(SBP)、腸源性內(nèi)毒素血癥、HE等嚴重并發(fā)癥的重要原因[1]。近年來，國內(nèi)外均有開展應(yīng)用益生菌制劑治療肝硬化及其并發(fā)癥的臨床研究，但各研究采用的臨床指標和報道的結(jié)果差異較大，尤其是在SBP的預(yù)防方面存在較大爭議，目前尚缺乏相關(guān)大規(guī)模隨機對照試驗(RCTs)和系統(tǒng)綜述。本研究選擇關(guān)于益生菌制劑治療肝硬化的臨床RCTs進行meta分析以評價其療效，為益生菌的臨床應(yīng)用提供客觀依據(jù)。

資料與方法

一、資料

中文檢索詞：益生菌，肝硬化；英文檢索詞：probiotics，cirrhosis。檢索數(shù)據(jù)庫：PubMed，Springer Link，Wiley Online Library，MEDLINE，Web of Science，The Cochrane Library，CNKI中國期刊全文數(shù)據(jù)庫，維普中文科技期刊數(shù)據(jù)庫，萬方學(xué)術(shù)期刊全文數(shù)據(jù)庫，萬方學(xué)位論文全文數(shù)據(jù)庫。采用計算機檢索與人工查閱相結(jié)合的方式選取2012年5月之前發(fā)表的關(guān)于益生菌制劑治療肝硬化的臨床RCTs。

二、方法

1. 納入和排除標準：納入標準：①公開發(fā)表的益生菌與對照制劑或安慰劑或空白對照治療肝硬化的臨床RCTs；②研究對象的診斷符合“肝硬化”，對肝硬化的病因(病毒性、酒精性、隱源性等)、階段(代償期、失代償期)以及是否存在并發(fā)癥(腹水、上消化道出血、HE、SBP等)不作限定，行肝硬化合并HE亞組分析時，不限定HE階段以及是否存在其他并發(fā)癥；③益生菌制劑為益生菌藥物或益生菌乳制品，使用時間一周以上，對具體方案不作限定。排除標準：①文獻綜述；②非臨床RCTs或Jadad評分≤2；③摘要等無法獲取全文的文獻；④重復(fù)發(fā)表的文獻；⑤數(shù)據(jù)不完整的文獻。

2. 資料提取和文獻質(zhì)量評價：使用統(tǒng)一表格記錄基本數(shù)據(jù)，包括文獻名稱、作者、發(fā)表年份、樣本量、治療方案、療程、評價指標等。文獻質(zhì)量的評價采用Jadad評分：①研究為隨機分組；②隨機方法正確；③研究為雙盲；④描述盲法并指出干預(yù)與對照的不可辨別性；⑤全程隨訪并詳細描述撤出/退出例數(shù)和理由。每點1分，總分≥3為高質(zhì)量研究，≤2為低質(zhì)量研究。資料提取和文獻質(zhì)量評價由兩名研究者獨立完成，意見不一時由雙方協(xié)商或?qū)で蟮谌絽f(xié)商解決。

三、統(tǒng)計學(xué)分析

應(yīng)用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的RevMan 5.1軟件。二分類變量采用相對危險度(RR)進行評估，對于連續(xù)變量，劑量單位相同者采用加權(quán)均數(shù)差(WMD)進行評估，劑量單位不同者采用標準化均數(shù)差(SMD)進行評估，均以95% CI表示，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。異質(zhì)性檢驗采用I2統(tǒng)計量，I2>50%為存在異質(zhì)性，選用隨機效應(yīng)模型，反之則無異質(zhì)性，選用固定效應(yīng)模型。

結(jié) 果

一、入選文獻

共檢索得到1081篇文獻，根據(jù)納入和排除標準進行篩選，去除重復(fù)文獻和初步篩選后獲得119篇，閱讀標題和摘要后排除63篇，初步納入56篇，閱讀全文后進一步排除31篇，最終納入25篇[2-26]。

二、文獻基本資料

25篇文獻中共含27項RCTs，其中Malaguarnera等[4]和陳詩煥[26]的文獻各含兩項RCTs。共納入1510例肝硬化患者，其中益生菌組772例，對照組738例，療程7～180 d，具體文獻基本資料見表1。療效評價指標包括ALT、AST、血清白蛋白、總膽紅素、血氨、數(shù)字連接試驗(NCT)、外周血內(nèi)毒素以及HE、SBP發(fā)生率。

三、益生菌對肝硬化的治療作用

1. 益生菌治療對肝硬化患者ALT的影響：9項研究報道了益生菌組和對照組ALT水平的變化，各研究ALT使用相同劑量單位(U/L)，采用WMD進行評估。各研究間異質(zhì)性明顯(I2=80%,P<0.000 01)，采用隨機效應(yīng)模型合并效應(yīng)量。與對照組相比，益生菌制劑可顯著降低肝硬化患者的ALT水平(WMD=15.08, 95% CI: 6.67～23.49,P=0.000 4)(見圖1)。

表1 文獻基本資料

*僅描述益生菌制劑和相應(yīng)對照，不包括合并使用的其他藥物

合生元制劑a：Pediacoccuspentoseceus、Leuconostocmesenteroides、Lactobacillusparacaseisubspeciesparacasei、Lactobacillusplantarum和可發(fā)酵纖維(β-葡聚糖、菊糖、果膠、抗性淀粉)；益生菌合劑a：EnterococcusfaecalisJPC、Clostridiumbutyricum、BacillusmesentericusJPC、Bacilluscoagulans；益生菌合劑b：Lactobacillusacidophilus、Lactobacillusbulgaricus、Bifidobacteriumlactis、Streptococcusthermophiles；益生菌合劑c：Lactobacillusacidophilus、Lactobacillusrhamnosus、Bifidobacteriumlongum、Sacharomycesboulardi；益生菌合劑d：Streptococcusfaecalis、Clostridiumbutyricum、Bacillusmesentricus、lacticacidbacillus；益生菌合劑e：Bifidobacterium、Lactobacillusacidophilus、Enterococcus；益生菌合劑f：長雙歧桿菌、保加利亞乳桿菌、嗜熱鏈球菌活菌；益生菌合劑g：糞腸球菌、枯草桿菌活菌；益生菌合劑h：長雙歧桿菌、嗜酸乳桿菌、糞腸球菌活菌；益生菌合劑i：酪酸梭菌、雙歧桿菌活菌；益生菌合劑j：嬰兒雙歧桿菌、嗜酸乳桿菌、糞腸球菌、蠟樣芽孢桿菌活菌

圖1 益生菌治療對肝硬化患者ALT的影響

2. 益生菌治療對肝硬化患者AST的影響：6項研究(Pereg 2011、Sharma 2008、吳晨曲2008、楊莉麗2011、潘小娟2011、謝凱元2011)報道了益生菌組和對照組AST水平的變化，各研究AST使用相同劑量單位(U/L)，采用WMD進行評估。各研究間不存在異質(zhì)性(I2=33%,P=0.19)，采用固定效應(yīng)模型合并效應(yīng)量。與對照組相比，益生菌制劑可顯著降低肝硬化患者的AST水平(WMD=5.24, 95% CI: 0.75～9.73,P=0.02)。

3. 益生菌治療對肝硬化患者血清白蛋白的影響：6項研究報道了益生菌組與對照組血清白蛋白水平的變化，各研究血清白蛋白使用相同劑量單位(g/L)，采用WMD進行評估。各研究間不存在異質(zhì)性(I2=0%,P=0.42)，采用固定效應(yīng)模型合并效應(yīng)量。與對照組相比，益生菌制劑可顯著升高肝硬化患者的血清白蛋白水平(WMD=0.97, 95% CI: 0.47～1.48,P=0.000 1)(見圖2)。

4. 益生菌治療對肝硬化患者總膽紅素的影響：8項研究(Liu 2004、Pereg 2011、Sharma 2008、吳晨曲2008、宋愛玲2010、李書印2009、楊莉麗2011、蔡麗蓉2012)報道了益生菌組和對照組總膽紅素水平的變化，各研究總膽紅素水平經(jīng)換算統(tǒng)一成相同劑量單位(μmol/L)，采用WMD進行評估。各研究間不存在異質(zhì)性(I2=39%,P=0.14)，采用固定效應(yīng)模型 合并效應(yīng)量。與對照組相比，益生菌制劑不能明 顯降低肝硬化患者的總膽紅素水平(WMD=-0.69, 95% CI: -3.81～2.42,P=0.66)。

5. 益生菌治療對肝硬化患者血氨的影響：9項研究報道了益生菌組和對照組血氨含量的變化。各研究血氨檢測方法和劑量單位不同，采用SMD進行評估。各研究間不存在異質(zhì)性(I2=0%,P=0.57)，采用固定效應(yīng)模型合并效應(yīng)量。與對照組相比，益生菌制劑能顯著降低肝硬化患者的血氨含量(SMD=0.35, 95% CI: 0.16～0.54,P=0.000 3)(見圖3)。

6. 益生菌治療對肝硬化患者NCT的影響：6項研究(Bajaj 2008、Sharma 2008、劉晚珍2009、葉瑞華2006、莊見齊2009、楊莉麗2011)報道了益生菌組和對照組NCT反應(yīng)時間的變化，各研究NCT反應(yīng)時間統(tǒng)一單位(s)后，采用WMD進行評估。各研究間異質(zhì)性明顯(I2=95%,P<0.000 01)，采用隨機效應(yīng)模型合并效應(yīng)量。與對照組相比，益生菌制劑能顯著縮短肝硬化患者的NCT反應(yīng)時間(WMD=24.03, 95% CI: 4.06～44.00,P=0.02)。

7. 益生菌治療對肝硬化患者外周血內(nèi)毒素含量的影響：9項研究報道了益生菌組和對照組外周血內(nèi)毒素含量的變化，各研究內(nèi)毒素檢測方法和劑量單位不同，采用SMD進行評估。各研究間無異質(zhì)性(I2=26%,P=0.22)，采用固定效應(yīng)模型合并效應(yīng)量。與對照組相比，益生菌制劑能顯著降低肝硬化患者的外周血內(nèi)毒素含量(SMD=0.75, 95% CI: 0.55～0.96,P<0.000 01)(見圖4)。

圖2 益生菌治療對肝硬化患者血清白蛋白的影響

圖3 益生菌治療對肝硬化患者血氨的影響

8. 益生菌治療對肝硬化患者HE發(fā)生率的影響：6項研究評估了益生菌預(yù)防肝硬化患者HE發(fā)生的療效，各研究間存在異質(zhì)性(I2=65%,P=0.01)，采用隨機效應(yīng)模型合并效應(yīng)量。與對照組相比，益生菌制劑能顯著降低肝硬化患者的HE發(fā)生率(RR=0.48, 95% CI: 0.26～0.89,P=0.02)(見圖5)。

9. 益生菌治療對肝硬化患者SBP發(fā)生率的影響：8項研究評估了益生菌對肝硬化伴腹膜功能下降的療效，各研究間不存在異質(zhì)性(I2=15%,P=0.31)，采用固定效應(yīng)模型合并效應(yīng)量。與對照組相比，益生菌制劑能顯著降低肝硬化患者的SBP發(fā)生率(RR=0.53, 95% CI: 0.38～0.74,P=0.000 2)(見圖6)。

10. 益生菌治療肝硬化合并HE的亞組分析

①益生菌治療對HE患者血氨的影響：7項研究(Bajaj 2008、Malaguarnera 2010a和2010b、Mittal 2011、Sharma 2008、劉晚珍2009、葉瑞華2006)報道了益生菌組和對照組HE患者血氨含量的變化，各研究間不存在異質(zhì)性(I2=7%,P=0.38)，采用固定效應(yīng)模型合并效應(yīng)量。與對照組相比，益生菌制劑可顯著降低HE患者的血氨含量(SMD=0.37, 95% CI: 0.16～0.58,P=0.000 6)。

圖4 益生菌治療對肝硬化患者外周血內(nèi)毒素含量的影響

圖5 益生菌治療對肝硬化患者HE發(fā)生率的影響

圖6 益生菌治療對肝硬化患者SBP發(fā)生率的影響

②益生菌治療對HE患者外周血內(nèi)毒素含量的影響：3項研究(Liu 2004、劉晚珍2009、葉瑞華2006)報道了益生菌組和對照組HE患者外周血內(nèi)毒素含量的變化，各研究間無異質(zhì)性(I2=19%,P=0.29)，采用固定效應(yīng)模型合并效應(yīng)量。與對照組相比，益生菌制劑能顯著降低HE患者的外周血內(nèi)毒素含量(SMD=1.13, 95% CI: 0.73～1.52,P<0.000 01)。

四、發(fā)表偏倚

益生菌治療對肝硬化患者ALT、NCT反應(yīng)時間和HE發(fā)生率影響的meta分析漏斗圖分布對稱性不佳，表明存在發(fā)表偏倚；其余meta分析漏斗圖對稱性均較好，表明無明顯發(fā)表偏倚。

討 論

肝硬化為常見慢性消化系統(tǒng)疾病，作為肝硬化的嚴重并發(fā)癥，HE和SBP常導(dǎo)致患者生活質(zhì)量下降、勞動能力喪失甚至危及生命。在肝硬化病程的演進過程中，腸道屏障受損是一個極為重要的環(huán)節(jié)。完整的腸道屏障包括腸上皮細胞組成的黏膜屏障、免疫細胞及其產(chǎn)物組成的免疫屏障以及各種消化液和腸道菌群組成的生物屏障。肝硬化時，門靜脈高壓、肝功能損害、腸-肝軸破壞、一氧化氮生成過多等機制均可作用于腸道屏障，導(dǎo)致腸蠕動減慢，腸黏膜充血、通透性增加，下消化道細菌上移，雙歧桿菌等益生菌數(shù)量減少，大腸桿菌、梭菌大量繁殖并產(chǎn)生大量內(nèi)毒素和氨，這些腸道屏障受損引起的改變，特別是細菌易位和細菌毒素產(chǎn)生、攝取增加，與HE、SBP等并發(fā)癥的發(fā)生密切相關(guān)[27]。

鑒于腸道菌群失調(diào)在肝硬化及其并發(fā)癥的發(fā)生中起重要作用，且益生菌具有價格低廉、不良反應(yīng)小的特點，近年來益生菌制劑在肝硬化治療中的應(yīng)用引起了廣泛關(guān)注[1]。國內(nèi)外雖已有多項關(guān)于益生菌制劑治療肝硬化的臨床RCTs，但普遍存在樣本量小、樣本選取局限、評價指標不全面等缺陷。動物實驗發(fā)現(xiàn)益生菌可預(yù)防大腸桿菌誘導(dǎo)的腸道通透性增加[28]，減輕肝硬化時的細菌易位和內(nèi)毒素血癥[29]，提示益生菌可預(yù)防HE和SBP的發(fā)生。然而Pande等[6]進行的隨機雙盲安慰劑對照試驗卻發(fā)現(xiàn)益生菌制劑并不能有效預(yù)防SBP，國內(nèi)宋家鋒等[16]的研究亦顯示益生菌組與對照組SBP發(fā)生率無明顯差異，另一些研究結(jié)論則相反[11,15,19-20,24,26]。在益生菌治療HE方面，一項關(guān)于調(diào)整腸道菌群治療肝硬化合并輕度HE的meta分析顯示，益生菌制劑能顯著改善輕度HE，降低HE發(fā)生率[30]。但該meta分析納入文獻數(shù)量較少，且益生菌療效分析僅為亞組分析。迄今為止，國內(nèi)外仍無針對益生菌制劑治療肝硬化以及用于HE和SBP效果評估的meta分析。

本研究對27項益生菌制劑治療肝硬化的臨床RCTs的meta分析顯示，與對照組相比，益生菌制劑可顯著降低肝硬化患者的轉(zhuǎn)氨酶水平，升高血清白蛋白水平，降低外周血血氨和內(nèi)毒素含量，縮短NCT反應(yīng)時間，但對總膽紅素水平無改善作用。此外，益生菌制劑還能顯著降低肝硬化患者的HE和SBP發(fā)生率。亞組分析顯示，益生菌制劑在肝硬化HE患者中同樣可顯著降低血氨和內(nèi)毒素含量。研究結(jié)果提示益生菌制劑用于治療肝硬化患者，可明顯改善患者的臨床癥狀和生化指標，降低HE和SBP的發(fā)生風險，對肝硬化合并HE有明顯治療作用，為臨床上使用益生菌制劑治療肝硬化提供了較可靠的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

本研究結(jié)果的局限性主要表現(xiàn)在以下幾個方面：①研究中報道ALT水平、NCT反應(yīng)時間變化和HE發(fā)生率的RCTs間異質(zhì)性較明顯，且meta分析存在發(fā)表偏倚，可影響合并結(jié)果的準確性。異質(zhì)性和偏倚可能是由入組肝硬化患者的Child分級不同、NCT評估標準的差異性、RCTs的Jadad評分偏低、文獻中缺乏某些重要生化指標以及研究資料收集過程中存在的信息偏倚所引起，通過改變納入標準、排除低質(zhì)量研究均不能明顯降低異質(zhì)性。②研究中肝硬化合并HE的亞組分析納入的RCTs，尤其是益生菌治療對內(nèi)毒素含量影響的RCTs明顯偏少且病情評估指標局限于血氨和內(nèi)毒素，而未納入NCT、肝功能等其他重要指標，導(dǎo)致研究結(jié)果不夠全面。③未對益生菌制劑的安全性進行評估。今后需開展更大規(guī)模的多中心隨機雙盲安慰劑對照臨床試驗，從而更全面地評價益生菌制劑治療肝硬化的有效性和安全性。

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