吳梅青 周旭坤 李 平 羅 毅 劉順順

新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)第一師醫(yī)院普外科1(843000) 新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)醫(yī)院普外科2

胃癌早期常無(wú)明顯癥狀，大部分患者確診時(shí)已為進(jìn)展期，尤其是在少數(shù)民族聚集地區(qū)，多數(shù)確診時(shí)已喪失手術(shù)機(jī)會(huì)。單一的手術(shù)、放療、化療對(duì)進(jìn)展期胃癌療效均欠佳，近年來(lái)外科、內(nèi)科以及放療科等多個(gè)科室聯(lián)合的多學(xué)科協(xié)作診治模式(multi-disciplinary treatment, MDT)越來(lái)越受重視，已成為胃癌治療的有效手段[1-2]。腹腔鏡由于其微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)，在胃癌的治療領(lǐng)域應(yīng)用越來(lái)越廣泛[3]。本研究通過(guò)比較術(shù)前FOLFOX、XELOX化療方案聯(lián)合腹腔鏡治療進(jìn)展期胃癌的療效，以期為進(jìn)展期胃癌的治療提供參考。

對(duì)象與方法

一、研究對(duì)象

納入2009年2月～2013年2月新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)第一師醫(yī)院和新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)醫(yī)院收治的進(jìn)展期胃癌患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前心肺功能評(píng)估顯示化療、手術(shù)耐受良好；②術(shù)前經(jīng)胃鏡活檢病理學(xué)證實(shí)為胃癌；③經(jīng)臨床分期、胃鏡、超聲、CT 診斷為進(jìn)展期胃癌；④未接受過(guò)抗腫瘤治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①殘胃癌；②有上腹部手術(shù)史；③有腹腔、肝、肺、腦、骨等器官轉(zhuǎn)移。告知治療方案后，按患者意愿分入FOLFOX組和XELOX組。研究方案經(jīng)新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)第一師醫(yī)院和新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有入選患者均簽署知情同意書。

二、方法

1. 化療方案

①FOLFOX組：奧沙利鉑(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司) 130 mg/m2靜脈滴注3 h，第l d；亞葉酸鈣(山東羅欣藥業(yè)股份有限公司) 200 mg/m2靜脈滴注，第1～5 d；替加氟(齊魯制藥有限公司) 15 mg/kg靜脈滴注，第1～5 d。每2周重復(fù)一次，共4個(gè)周期。

②XELOX組：奧沙利鉑130 mg/m2靜脈滴注3 h，第1 d；卡培他濱(上海羅氏制藥有限公司) 2.5 g/m2口服，第1～14 d。每3周重復(fù)一次，共4個(gè)周期。

每個(gè)周期開始前檢查血常規(guī)、肝腎功能，若白細(xì)胞<3×109/L或中性粒細(xì)胞<1.5×109/L，則予重組人粒細(xì)胞集落刺激因子(齊魯制藥有限公司) 200 μg/d 皮下注射，緩解后繼續(xù)化療。第三個(gè)周期開始前復(fù)查胃鏡，觀察腫瘤原發(fā)病灶，如病灶明顯縮小，則再行2個(gè)周期的化療，然后行腹腔鏡手術(shù)；如病灶增大，則直接行腹腔鏡手術(shù)。術(shù)后再接受4個(gè)周期的化療，無(wú)效者根據(jù)患者意愿更換化療方案。參照RECIST標(biāo)準(zhǔn)[4]對(duì)化療療效進(jìn)行評(píng)價(jià)，并記錄患者不良反應(yīng)的發(fā)生情況。

2.腹腔鏡手術(shù)方法：術(shù)前準(zhǔn)備同常規(guī)開腹胃癌根治術(shù)。手術(shù)方式嚴(yán)格按照中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科分會(huì)腹腔鏡與內(nèi)鏡外科學(xué)組制定的手術(shù)操作指南[5]，實(shí)施腹腔鏡胃癌D2根治術(shù)。術(shù)后病理分期依據(jù)2009年版AJCC/UICC評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。術(shù)后隨訪按照腫瘤標(biāo)準(zhǔn)隨訪原則，即術(shù)后3年內(nèi)每3個(gè)月復(fù)查1次，3年后每6個(gè)月復(fù)查1次。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件，所得數(shù)據(jù)以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、一般情況

共54例患者納入研究，其中男32例，女22例；年齡36～75歲，平均(56.8±8.6)歲； FOLFOX組29例，XELOX組25例。TNM分期：Ⅲa期17例(FOLFOX組9例，XELOX組8例)，Ⅲb期25例(FOLFOX組14例，XELOX組11例)，Ⅳa期12例(FOLFOX組6例，XELOX組6例)。

二、化療療效

54例患者均完成化療方案，其中臨床完全緩解(CR) 7例，部分緩解(PR) 23例，疾病穩(wěn)定(SD) 15例，疾病進(jìn)展(PD) 9例，總有效率(overall response rate, RR)為55.6%(30/54)。FOLFOX、XELOX組間療效差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(見表1)。

三、化療不良反應(yīng)

XELOX組患者惡心、嘔吐、骨髓抑制以及腹瀉的發(fā)生率顯著低于FOLFOX組(P<0.05)，口腔黏膜炎、手足綜合征的發(fā)生率顯著高于FOLFOX組(P<0.05)(見表2)。

四、手術(shù)切除率

45例患者經(jīng)腹腔鏡切除腫瘤，其中21例行根治性切除，17例行相對(duì)根治性切除，7例行姑息性手術(shù)。9例患者行腹腔鏡探查術(shù)，未切除腫瘤。FOLFOX、XELOX組間手術(shù)切除率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(見表3)。

五、術(shù)后情況

XELOX組術(shù)后病理分期、切口感染、吻合口瘺的發(fā)生率均較FOLFOX組有所降低，但兩組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(見表4)。FOLFOX、XELOX組術(shù)后病理分期均較治療前顯著降低(P<0.05)。

表1 FOLFOX、XELOX方案化療療效比較n(%)

表2 FOLFOX、XELOX方案化療不良反應(yīng)比較n(%)

表3 FOLFOX、XELOX組腹腔鏡下手術(shù)切除率比較n(%)

表4 FOLFOX、XELOX組術(shù)后情況比較n(%)

六、術(shù)后隨訪

患者術(shù)后隨訪4～48個(gè)月，14例(25.9%)出現(xiàn)復(fù)發(fā)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移(FOLFOX組8例，XELOX組6例)，9例(16.7%)因復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移死亡(FOLFOX組5例，XELOX組4例)。其余患者未見明顯異常，一般情況良好。

討 論

2002年版日本胃癌治療規(guī)范[6]將D2根治術(shù)定為胃癌治療的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù),適用于Ⅰ、Ⅱ期和部分Ⅲ期患者。諸多研究表明，早期胃癌的腹腔鏡下D2根治術(shù)與開腹手術(shù)療效相近，術(shù)后并發(fā)癥無(wú)明顯差異,甚至優(yōu)于開腹手術(shù)[7]。對(duì)符合適應(yīng)證的患者施行腹腔鏡下胃癌手術(shù)，在保證根治范圍的前提下，具有切口小、疼痛輕、下床早、對(duì)免疫功能影響小等優(yōu)點(diǎn)。然而對(duì)病期較晚的胃癌患者，單純開腹或腹腔鏡下胃癌根治術(shù)均難以達(dá)到根治目的[8]。

我國(guó)胃癌住院患者中，Ⅲ、Ⅳ期占50%～60%，此類患者手術(shù)根治性切除率低，即使擴(kuò)大切除和淋巴結(jié)清掃范圍，術(shù)后局部復(fù)發(fā)以及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的發(fā)生率仍較高，5年生存率為30%～50%，治療效果差[9]。近年來(lái)興起的新輔助化療可使無(wú)限生長(zhǎng)的腫瘤控制在手術(shù)根治的范圍內(nèi)，從而提高手術(shù)切除率，改善患者預(yù)后，可作為臨床進(jìn)展期胃癌圍手術(shù)期治療的首選方案[8]。目前對(duì)術(shù)前新輔助化療的研究顯示，手術(shù)聯(lián)合新輔助化療可顯著提高手術(shù)切除率，減少術(shù)后復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移。有文獻(xiàn)指出，多種化療藥物聯(lián)合應(yīng)用對(duì)進(jìn)展期胃癌具有顯著療效[10]。

本研究對(duì)54例進(jìn)展期胃癌患者行FOLFOX、XELOX化療聯(lián)合腹腔鏡下D2根治術(shù)，結(jié)果顯示化療后CR 7例，PR 23例，SD 15例，PD 9例，RR為55.6%，兩種化療方案的療效和化療后手術(shù)切除率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，術(shù)后病理分期均較治療前明顯降低，療效顯著。兩種化療方案的不良反應(yīng)發(fā)生率有所差異，胃腸道反應(yīng)重的患者可選擇XELOX方案，而不能耐受口腔黏膜炎和手足綜合征的患者可選擇FOLFOX方案?；熐昂蠼o予止吐藥物、口腔護(hù)理、補(bǔ)充維生素B、手足保暖以及避免日光照射等措施，可適當(dāng)緩解癥狀。本研究中腹腔鏡手術(shù)的并發(fā)癥發(fā)生率低，微創(chuàng)效果明顯，尤其是行探查術(shù)的9例患者病期較晚，消耗性體質(zhì)，機(jī)體免疫力差，腹腔鏡探查術(shù)創(chuàng)傷較開腹探查術(shù)輕微，術(shù)后恢復(fù)快，對(duì)術(shù)后帶瘤生存時(shí)間無(wú)影響。

本組54例患者隨訪4～48個(gè)月，25.9%的患者出現(xiàn)復(fù)發(fā)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，16.7%的患者因復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移死亡，但由于觀察時(shí)間短、樣本數(shù)量較少、術(shù)前分期不同，術(shù)后復(fù)發(fā)率和死亡率有待進(jìn)一步證實(shí)。針對(duì)此類患者應(yīng)給予免疫、營(yíng)養(yǎng)支持聯(lián)合新型化療藥物或分子靶向藥物個(gè)體化治療，以提高患者的生存時(shí)間。

綜上所述，本研究證實(shí)術(shù)前FOLFOX、XELOX化療方案聯(lián)合腹腔鏡治療進(jìn)展期胃癌療效相似，同時(shí)具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，具有良好的有效性和安全性。充分發(fā)揮聯(lián)合治療的整體療效，探討優(yōu)化MDT模式下的新輔助綜合治療方案，分析其在腫瘤治療中的應(yīng)用價(jià)值，有望為進(jìn)展期胃癌的治療提供新途徑。

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2 周逢強(qiáng)，齊艷美，丘愛學(xué)，等. MDT協(xié)助下進(jìn)展期胃癌新輔助化療對(duì)手術(shù)影響[J]. 中華普外科手術(shù)學(xué)雜志(電子版)， 2011, 5 (1): 79-86.

3 余佩武，羅華星. 腹腔鏡胃癌根治術(shù)的現(xiàn)狀與前景[J]. 中國(guó)普外基礎(chǔ)與臨床雜志, 2007, 14 (5): 506-509.

4 Therasse P, Eisenhauer EA, Verweij J. RECIST revisited: a review of validation studies on tumour assessment[J]. Eur J Cancer, 2006, 42 (8): 1031-1039.

5 中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科分會(huì)腹腔鏡與內(nèi)鏡外科學(xué)組. 腹腔鏡胃惡性腫瘤手術(shù)操作指南(2007 版)[J]. 外科理論與實(shí)踐, 2007, 12 (6): 610-614.

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9 季加孚. 胃癌的新輔助化療[J]. 中國(guó)實(shí)用外科雜志, 2005, 25 (5): 261-263.

10 季加孚，武愛文. 進(jìn)展期胃癌的新輔助化療[J]. 中華胃腸外科雜志, 2008, 11 (2): 110-111.