徐丹楓 陰雷

1第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長征醫(yī)院泌尿外科 200003 上海

腹腔鏡手術(shù)在泌尿外科疾病治療中的效果和優(yōu)勢，目前已經(jīng)得到廣泛認可和接受，其適應(yīng)證在不斷拓寬。近年來，隨著超聲刀、水刀、機器人等相關(guān)新設(shè)備的臨床應(yīng)用，腹腔鏡手術(shù)逐漸成為泌尿系統(tǒng)腫瘤治療的主流。

1 腹腔鏡腎腫瘤根治術(shù)和腎部分切除術(shù)

腹腔鏡腎根治術(shù)目前被廣泛用于治療T1和T2期腎腫瘤，已成為治療不適合接受腎部分切除術(shù)的腎腫瘤的標準方式。為了保護腎功能，防止術(shù)后慢性腎臟疾病并減少心血管事件，近來越來越多的手術(shù)中心選擇采用腎部分切除術(shù)治療具有適應(yīng)證的腎腫瘤。與開放腎部分切除術(shù)相比，腹腔鏡腎部分切除術(shù)對術(shù)者的手術(shù)技巧要求更高，更具有挑戰(zhàn)性。Gill比較了771例接受腹腔鏡腎部分切除術(shù)和1 028例接受開放腎部分切除術(shù)的患者的數(shù)據(jù)。結(jié)果顯示：腹腔鏡組具有更短的手術(shù)時間，更少的失血量和更短的住院時間(P?0.000 1)。但腹腔鏡組術(shù)中腎缺血時間比開放組長且術(shù)后并發(fā)癥更多(P?0.000 1)。兩組術(shù)后3個月時復(fù)查腎功能基本相同，3年腫瘤特異性生存率分別為99.3%和99.2%[1]。

腎部分切除術(shù)中由于血管控制導(dǎo)致的腎缺血性損傷是術(shù)后腎功能喪失的主要原因，因此最大限度地減少熱缺血時間成為腎部分切除術(shù)的技術(shù)重點。一些關(guān)于“零缺血”腹腔鏡腎部分切除技術(shù)的研究于近期被發(fā)表。Shao等[2]報告了腹腔鏡腎部分切除術(shù)中進行精確節(jié)段性腎動脈控制的技術(shù)。根據(jù)術(shù)前CT血管造影檢查結(jié)果，腫瘤滋養(yǎng)動脈在靠近腎門部位被精確分離并控制，然后進行腫瘤切除。125例患者平均術(shù)中失血量為200 ml，有9例需要輸血。CT血管造影指引滋養(yǎng)血管的準確度達到93.6%。Simone等[3]報告了210例術(shù)前超選擇性栓塞腫瘤滋養(yǎng)動脈，然后進行零缺血腹腔鏡腎部分切除術(shù)的結(jié)果。切除腫瘤平均大小為4.2(2.5～6.5)cm，平均手術(shù)時間為62(35～220)min，平均失血量為150(20～800)ml。在術(shù)后3個月和1年隨訪時，平均血肌酐水平增長為0.3 mg/L和0.24 mg/L，分腎功能平均下降了9%和5%。一些手術(shù)經(jīng)驗比較豐富的中心還嘗試將腹腔鏡腎部分切除術(shù)的適應(yīng)證進行擴展。Tsivian 等[4]比較了簡單(腫瘤單發(fā)，?4 cm，n= 84)和復(fù)雜[腫瘤多發(fā)和(或)位于腎門和(或)≥4 cm，n=66]兩組腎腫瘤患者接受腹腔鏡腎部分切除術(shù)治療的數(shù)據(jù)后認為，在具備了足夠的腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗基礎(chǔ)上，腹腔鏡腎部分切除術(shù)的適應(yīng)證可以安全地擴展超出單個、小的、外周的T1a期腫瘤。我中心自2012年開始，在腹腔鏡腎部分切除術(shù)中利用水刀技術(shù)進行“零缺血”腎腫瘤切除，同樣取得了良好的腫瘤治療及腎功能保護效果。這些技術(shù)嘗試還需長期的腫瘤學(xué)研究結(jié)果來進一步驗證。

2 腹腔鏡根治性腎輸尿管切除術(shù)

腹腔鏡根治性腎輸尿管切除術(shù)已成為治療腎盂輸尿管腫瘤的成熟方法，其嚴格遵循開放手術(shù)的腫瘤學(xué)原則，即進行患側(cè)腎、輸尿管切除及膀胱袖口狀切除。近期發(fā)表的一項薈萃分析研究，比較了開放和腹腔鏡根治性腎輸尿管切除術(shù)治療腎盂輸尿管腫瘤的效果。其結(jié)果顯示：腹腔鏡組有較少的術(shù)中出血量(104∶430 ml，P?0.01)和更短的住院時間(2.30∶3.65 d，P?0.001)，兩組間5年腫瘤特異性生存率(89.9%∶79.8%)和無轉(zhuǎn)移生存率(77.4%∶72.5%)差異無統(tǒng)計學(xué)意義[5]。Stewart等則報告了至今為止隨訪時間最長的(13年)比較腹腔鏡 (n=23)和開放根治性腎輸尿管切除術(shù) (n=39)的研究結(jié)果,兩組間在總生存期(P=0.51)、無進展生存期(P=0.70)、腫瘤特異性生存 (P=0.43)和膀胱癌復(fù)發(fā)等方面均差異無統(tǒng)計學(xué)意義[6]。

3 腹腔鏡前列腺根治術(shù)

腹腔鏡前列腺根治手術(shù)自問世以來，經(jīng)歷了一個逐漸被接受的過程，近年來包括超聲刀、機器人等新設(shè)備的臨床應(yīng)用有效的促進了這一術(shù)式的開展和普及。

一些關(guān)于腹腔鏡前列腺根治術(shù)后長期腫瘤學(xué)結(jié)果的研究于最近被發(fā)表。Hruza等[7]報告了370例腹腔鏡前列腺根治術(shù)后10年隨訪結(jié)果,pT2期前列腺癌患者術(shù)后10年無生化復(fù)發(fā)生存率為80.2%，pT3a和pT3b/4患者分別為47.4%和49.8%，無臨床進展生存率分別為97.2%(pT2)，84.4%(pT3a)和78.1%(pT3b/4)，10年腫瘤特異性生存率分別為100%(pT2)，97.3%(pT3a)和90.6%(pT3b/4)。

盡管全世界各中心開展的腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)例數(shù)在不斷增加，該手術(shù)對于大多數(shù)手術(shù)醫(yī)生仍是一種具有挑戰(zhàn)性的術(shù)式，尤其是在進行保留神經(jīng)或膀胱尿道吻合等操作步驟時。機器人輔助腹腔鏡技術(shù)的出現(xiàn)，為手術(shù)醫(yī)生縮短學(xué)習(xí)曲線、加快掌握此項術(shù)式帶來了希望[8]。機器人手術(shù)系統(tǒng)所提供的3D立體圖像及7個自由度的器械操作優(yōu)勢，使其迅速成為美國泌尿外科醫(yī)生治療局限性前列腺癌的主要選擇。據(jù)統(tǒng)計，在2006～2008年的三年間，美國前列腺癌根治手術(shù)中機器人手術(shù)所占的比例由41%快速增長到將近 80%。在歐洲和世界其他地區(qū)，機器人前列腺癌根治手術(shù)的例數(shù)也在穩(wěn)步增加[9]。腹腔鏡及機器人手術(shù)的基本原則和追求的目標和與開放手術(shù)是一致的：達到腫瘤控制，保留控尿功能和勃起功能的三聯(lián)勝。為達到這一目的，近期發(fā)表的關(guān)于腹腔鏡、機器人前列腺根治術(shù)中的技術(shù)改進集中在以下方面：處理前列腺尖部時，對背血管復(fù)合體進行選擇性縫合以保護尿道括約肌[10]，分離前列腺基底部時對膀胱頸進行保留[11]，采用術(shù)中實時超聲等手段確保足夠尿道殘端長度[12]；對合適的病例進行筋膜內(nèi)或筋膜間分離以保留神經(jīng)，分離時避免牽拉或?qū)ρ苌窠?jīng)束造成熱損傷[13]，采用新型V-LocTM線進行膀胱、尿道吻合[14]等。這些新技術(shù)均已證實了其在操作上的可行性，同時在減少手術(shù)并發(fā)癥或陽性切緣，改善術(shù)后尿控及勃起功能等方面也顯示出了各自的效果。對于機器人在術(shù)后尿控、勃起功能和腫瘤學(xué)方面的優(yōu)勢，目前還沒有定論。一項比較開放、腹腔鏡和機器人前列腺根治術(shù)的系統(tǒng)性綜述和薈萃分析研究顯示：腹腔鏡組的陽性切緣率高于機器人組，而與開放手術(shù)相近。與開放手術(shù)相比，機器人組具有較低的術(shù)中出血量和輸血比例以及更短的住院時間，另外機器人組的并發(fā)癥的發(fā)生率要低于其他兩組[15]。另外一項單獨比較腹腔鏡和機器人手術(shù)的研究顯示：兩組間在尿控功能方面的結(jié)果相似，但是機器人組術(shù)后性功能恢復(fù)要快于腹腔鏡組[16]。關(guān)于機器人前列腺癌根治術(shù)后的長期腫瘤學(xué)結(jié)果，目前仍在等待中。

隨著機器人手術(shù)廣泛開展，人們對由其導(dǎo)致的手術(shù)成本增加問題也越來越關(guān)注。一項美國研究顯示：機器人前列腺根治術(shù)所需費用($2 000～39 215)要高于腹腔鏡手術(shù)($740～29 771) 和開放手術(shù)($1 870～31 518)的費用。這一差異主要是由于機器人購置費用和設(shè)備維護需要所導(dǎo)致，而機器人手術(shù)帶來的住院時間和手術(shù)時間減少所節(jié)省的費用并不能對增加的費用進行抵消。因此，從經(jīng)濟成本角度來看，機器人前列腺根治術(shù)更適合在能夠進行多學(xué)科應(yīng)用且手術(shù)量較大的中心開展[17]。

4 腹腔鏡根治性膀胱切除術(shù)

對于標準腹腔鏡技術(shù)，根治性膀胱切除術(shù)是難度最高的泌尿外科術(shù)式之一。盡管已有關(guān)于其安全性和有效性的報告，但其陡峭的學(xué)習(xí)曲線和高度技術(shù)挑戰(zhàn)性，限制了該術(shù)式的廣泛開展[18]。自從機器人輔助腹腔鏡根治性膀胱切除術(shù)于2003年被Menon首次報告后，由于其具有縮短學(xué)習(xí)曲線的潛力，同時能夠解決根治性膀胱切除術(shù)中的一些技術(shù)難點，因此已經(jīng)獲得了更為廣泛的接受并開始快速地替代標準腹腔鏡技術(shù)[19]。早期的報告顯示，與標準腹腔鏡手術(shù)相比，機器人根治性膀胱切除術(shù)除了具有較短的學(xué)習(xí)曲線，還具有更少的術(shù)后出血量，更低的并發(fā)癥發(fā)生率和更快的胃腸功能恢復(fù)[20]。

無論是腹腔鏡或機器人手術(shù)，都必須與開放手術(shù)進行比較，以確定其在浸潤性膀胱癌治療中的地位。目前的研究報告集中在圍手術(shù)期并發(fā)癥，淋巴結(jié)清掃效率以及腫瘤學(xué)結(jié)果等方面。開放根治性膀胱切除術(shù)屬于并發(fā)癥發(fā)生率較高的術(shù)式，文獻中報告的發(fā)生率為30%～60%，而大樣本腹腔鏡或機器人手術(shù)系列報告的并發(fā)癥發(fā)生率為8%～42%，同時高等級并發(fā)癥的發(fā)生率要低于開放手術(shù) (31%∶17%;P=0.03)。標準根治性膀胱切除術(shù)范圍包括清掃膀胱周圍以及盆腔淋巴結(jié)，研究報告顯示：機器人手術(shù)的清掃范圍和淋巴結(jié)切除數(shù)量與開放手術(shù)相同，同時其清掃時間和并發(fā)癥發(fā)生率都在可接受的范圍內(nèi)。報告的腹腔鏡或機器人根治性膀胱切除術(shù)的總體陽性切緣率6.8%，與大樣本開放膀胱切除術(shù)報告的1%～10%的發(fā)生率相近。至目前為止，腹腔鏡和機器人術(shù)后3年隨訪時局部復(fù)發(fā)率和腫瘤特定生存率與開放手術(shù)相近，而中長期隨訪數(shù)據(jù)仍缺乏。關(guān)于腹腔鏡和機器人根治性膀胱切除術(shù)中尿流改道問題：完全的腔內(nèi)回腸膀胱術(shù)和原位回腸新膀胱術(shù)已被證實在技術(shù)上是完全可行的，但其需要豐富的手術(shù)經(jīng)驗，并且會明顯延長手術(shù)時間，因此對于初學(xué)者建議采用體外尿流改道方法[21]。

在泌尿系統(tǒng)腫瘤治療中，與開放手術(shù)相比，腹腔鏡手術(shù)已被證明可以顯著改善患者圍手術(shù)期指標，在某些特定的術(shù)式，還可以改善功能學(xué)結(jié)果，例如前列腺根治術(shù)后的尿控功能和勃起功能。盡管目前大多數(shù)術(shù)式的長期腫瘤學(xué)結(jié)果數(shù)據(jù)仍然缺乏，但其中、短期結(jié)果已被證實與開放手術(shù)相似。利用標準腹腔鏡技術(shù)完成一些高難度術(shù)式仍然具有挑戰(zhàn)性，但是機器人輔助腹腔鏡技術(shù)的出現(xiàn)，為那些具備或不具備腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗的醫(yī)生，快速完成學(xué)習(xí)曲線，在較短時間內(nèi)學(xué)習(xí)開展此類復(fù)雜手術(shù)提供了可能。隨著腹腔鏡手術(shù)新技術(shù)、新設(shè)備的不斷發(fā)展和完善，越來越多的泌尿系統(tǒng)腫瘤患者將因此受益。

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