許真俊 崔心剛 陳明 曲發(fā)軍 徐丹楓

1揚州洪泉醫(yī)院泌尿外科 225000 江蘇揚州

2上海第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長征醫(yī)院泌尿外科

輸尿管鏡下鈥激光碎石術(shù)在泌尿外科手術(shù)中應(yīng)用廣泛，特別是對于輸尿管中下段結(jié)石，該術(shù)式治療效果好、碎石成功率高[1]。但是對于輸尿管上段結(jié)石而言，手術(shù)過程中結(jié)石可能逃逸到腎盂腎盞內(nèi)，從而導(dǎo)致碎石成功率降低，給患者和臨床醫(yī)生帶來困擾。2013年6月～2013年9月我們應(yīng)用輸尿管結(jié)石封堵器聯(lián)合輸尿管鏡下鈥激光碎石術(shù)治療30例輸尿管上段結(jié)石患者，療效滿意，現(xiàn)總結(jié)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組30例，男14例，女16例，年齡25～75歲。均為輸尿管上段結(jié)石患者，結(jié)石直徑為0.8～1.5 cm，術(shù)前通過B超、IVU和CT確定結(jié)石部位和大小，左側(cè)12例，右側(cè)18例。術(shù)前藥物保守治療1～2周，結(jié)石位置未見明顯變化。術(shù)中發(fā)現(xiàn)結(jié)石表面毛刺樣12例，其余結(jié)石表面較為光滑。

1.2 手術(shù)方法

所有患者術(shù)前查尿常規(guī)、其中白細(xì)胞升高者常規(guī)使用抗生素治療感染。麻醉采用腰麻或者硬膜外阻滯麻醉，患者取截石位[2]。輸尿管鏡進(jìn)水口接輸水管道。經(jīng)尿道插入Wolf F6/7.5硬質(zhì)細(xì)輸尿管鏡，找到患側(cè)輸尿管開口，在斑馬導(dǎo)絲引導(dǎo)下，鏡體進(jìn)入輸尿管腔內(nèi)，調(diào)整進(jìn)水量大小，在保證視野和管腔清晰的前提下，盡可能調(diào)小進(jìn)水量。接近結(jié)石部位時，基本關(guān)閉進(jìn)水閥門，防止結(jié)石逃逸。直視下看到結(jié)石后，輸尿管鏡停止前進(jìn)，斑馬導(dǎo)絲從結(jié)石與輸尿管壁的間隙中穿過，穿過結(jié)石5 cm以上，留置斑馬導(dǎo)絲，緩慢退出輸尿管鏡。助手固定導(dǎo)絲，術(shù)者更換Wolf F8/9.8硬質(zhì)粗輸尿管鏡。斑馬導(dǎo)絲尾端插入鏡體內(nèi)，在導(dǎo)絲引導(dǎo)下再次進(jìn)境，抵達(dá)臨近結(jié)石部位。從鏡體尾端另外一個操作通道內(nèi)置入輸尿管結(jié)石封堵器，從輸尿管結(jié)石與輸尿管壁縫隙中穿過，穿過距離為5 cm以上。打開封堵器操作旋鈕，收緊封堵器，此時封堵器頭端葉片于結(jié)石上端蜷曲成球狀，從而防止結(jié)石上移。退出斑馬導(dǎo)絲，固定鏡體，插入鈥激光光纖，直視下鈥激光擊碎結(jié)石。通過旋鈕回納封堵器葉片，退出封堵器。常規(guī)留置輸尿管內(nèi)雙豬尾巴管一根，留置導(dǎo)尿管，手術(shù)結(jié)束。

2 結(jié)果

本組30例結(jié)石均碎石成功，手術(shù)時間15～30 min。其中1例結(jié)石成橢球形，邊緣光滑，術(shù)中二分之一結(jié)石逃逸至腎盂內(nèi)，術(shù)后通過體外沖擊波碎石(ESWL)治愈。其余患者碎石后殘石直徑2 mm以下，術(shù)后復(fù)查輸尿管內(nèi)結(jié)石碎石完全，腎盂內(nèi)無殘留結(jié)石。術(shù)后2～4周膀胱鏡下拔除輸尿管內(nèi)支架管，隨訪患者患側(cè)腎盂內(nèi)積水消退。

3 討論

輸尿管結(jié)石是泌尿外科的常見病和多發(fā)病，尤其是在我國南方地區(qū)，此病的發(fā)病率更高。輸尿管結(jié)石大多來源于腎臟，根據(jù)輸尿管的解剖特點，結(jié)石容易停留在腎盂輸尿管交界處、輸尿管髂動脈交界處、女性闊韌帶和男性輸尿管橫跨交界處、輸尿管膀胱壁間段以及輸尿管膀胱開口處。除保守治療和ESWL治療外，腔內(nèi)手術(shù)治療已在全國大多數(shù)醫(yī)院開展。其中輸尿管鏡下鈥激光碎石術(shù)尤為普及。對于輸尿管中下段結(jié)石來說，該手術(shù)方法碎石成功率高、效果確切[3]。但是，臨床醫(yī)師在處理輸尿管上段結(jié)石時，應(yīng)用輸尿管鏡碎石術(shù)過程中存在的最大的一個問題就是結(jié)石上移問題。在處理上移的殘石時，雖然可以結(jié)合ESWL甚至是微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)[4]，但是無疑給患者增加了痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，況且手術(shù)效果不十分確切。因此，如何防止結(jié)石上移是輸尿管鏡碎石術(shù)處理上段結(jié)石最為關(guān)鍵的一個問題[5]。在以往的手術(shù)過程中，我們應(yīng)用過套石籃將結(jié)石“套住”，然后行激光碎石術(shù)。該方法有一定的優(yōu)勢，但是在應(yīng)用過程中，存在幾個問題：①激光在擺動的過程中很容易將套石籃打壞，從而失去其應(yīng)有的作用，導(dǎo)致結(jié)石上移；②術(shù)中隨著激光碎石的進(jìn)行，殘石的體積逐漸縮小，當(dāng)殘石直徑小于套石籃孔徑后，結(jié)石很容易隨水流上移；③套石籃費用較為昂貴，患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)增加。

應(yīng)用輸尿管結(jié)石封堵器治療輸尿管結(jié)石療效確切，其工作原理主要是在結(jié)石上端形成球狀阻隔物，最大限度防止結(jié)石上移至腎臟。與套石籃相比，其最大的優(yōu)點是即使殘石直徑較小時，也不容易隨水流被沖至腎盂內(nèi)。封堵器呈多葉片狀，即使術(shù)中激光損壞部分葉片，也不會影響封堵效果。而且封堵器價錢相對比較便宜，患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)也大大減輕。在應(yīng)用封堵器過程中，我們認(rèn)為需要合理的把握置入的時機(jī)和部位。當(dāng)結(jié)石嵌頓在輸尿管內(nèi)時間較長時，結(jié)石周圍黏膜往往會發(fā)生水腫甚至息肉包裹，結(jié)石與管壁的間隙狹小導(dǎo)致封堵器置入困難。此時可以用斑馬導(dǎo)絲反復(fù)多次穿插，從而擴(kuò)大間隙，方便封堵器置入。必要時可以鈥激光在粘連處的對側(cè)部分碎石，形成封堵器的置入通道。對于邊緣較為光滑的結(jié)石而言，在置入封堵器的過程中要格外小心，防止封堵器的葉片將結(jié)石連“拖入”腎盂內(nèi)。在手術(shù)過程中，隨著結(jié)石體積的不斷縮小，結(jié)石的活動度也相應(yīng)不斷增大，此時可以將封堵器向外牽拉，使結(jié)石遠(yuǎn)離腎盂輸尿管開口，在更小的管腔內(nèi)處理殘石。

綜上所述，應(yīng)用輸尿管結(jié)石封堵器治療輸尿管上段結(jié)石療效確切，值得臨床應(yīng)用和推廣。

[參考文獻(xiàn)]

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[2] 彭偉，高小峰，孫穎浩,等. 不同麻醉方法下輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)治療輸尿管上段結(jié)石的比較. 臨床泌尿外科雜志,2007,22(6):423-425.

[3] 高旭,許傳亮,陳策,等. 輸尿管鏡下鈥激光碎石術(shù)后重癥感染診治體會(附專家點評). 中華泌尿外科雜志，2005,26(1):33-35.

[4] 田銀珊,王少剛,倪敏,等. 經(jīng)輸尿管鏡與經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)治療腎盂輸尿管連接部嵌頓性結(jié)石的療效比較.中華泌尿外科雜志，2011,32(4):287-287.

[5] Seitz C, Tanovic E, Kikic Z, et al. Impact of stone size, location, composition, impaction, and hydronephrosis on the efficacy of holmium∶YAG-laser ureterolithotripsy.Eur Urol,2007,52(6):1751-1757.