曾明輝 蔣東方 秦鎖炳 卜強 吳云 吳愛斌 虞小明

1江蘇省丹陽市人民醫(yī)院泌尿外科 212300 江蘇丹陽

泌尿系結(jié)石是泌尿外科常見疾病，泌尿系結(jié)石可引起腎功能損害，嚴重引起腎功能不全。以前泌尿系結(jié)石多選擇開放手術(shù)治療，現(xiàn)在隨著技術(shù)發(fā)展，泌尿系結(jié)石很少選擇開放手術(shù)，腔內(nèi)碎石設(shè)備的發(fā)展使經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)(PCNL)迅速取代傳統(tǒng)開放手術(shù)，成為治療上尿路結(jié)石的主要方法[1]。筆者對2011年5月～2013年10月在B超引導(dǎo)下經(jīng)皮腎鏡碎石治療上尿路結(jié)石的的41例臨床資料進行分析，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組41例，男25例，女16例，年齡28～75歲，平均48.5歲。病程0.1～20年，平均4.6年，腎結(jié)石20例，輸尿管上段結(jié)石12例，腎結(jié)石合并輸尿管上段結(jié)石9例，其中并發(fā)心臟病4例，高血壓10例，糖尿病5例，慢性支氣管炎合并肺氣腫1例，腎功能不全2例，尿路感染8例。

1.2 手術(shù)方法

予B超、泌尿系CT檢查明確泌尿系結(jié)石情況，必要時靜脈腎盂造影檢查排除其他病變。術(shù)前積極控制和治療內(nèi)科基礎(chǔ)疾病，控制血壓和血糖，使心肺等重要臟器處于最佳功能狀態(tài)，術(shù)前積極控制尿路感染，根據(jù)藥敏選用敏感抗生素?；颊咝g(shù)前需備皮、備血、清潔灌腸等，特別術(shù)前攝KUB平片進一步定位結(jié)石。術(shù)前的晚上必要時予安定保證術(shù)前充足的睡眠。術(shù)前讓患者了解本手術(shù)具有痛苦少、創(chuàng)傷小、出血少、恢復(fù)快、療效顯著等優(yōu)點，向患者及家屬講解手術(shù)有關(guān)情況，消除其緊張恐懼心理，增加患者對手術(shù)成功的信心，取得患者信任，積極配合手術(shù)治療，患者一般選擇連續(xù)硬膜外麻醉或者全身麻醉，先取截石位，在膀胱鏡下向手術(shù)側(cè)輸尿管內(nèi)逆行置入輸尿管導(dǎo)管到腎盂，然后輸尿管導(dǎo)管接生理鹽水，擴展手術(shù)側(cè)腎盂，并保留導(dǎo)尿。然后患者取俯臥，在B超定位下取在第11或者12肋下穿刺點，穿刺成功，置入引導(dǎo)鋼絲，在鋼絲引導(dǎo)下予擴展器擴展經(jīng)皮腎通道，根據(jù)結(jié)石大小情況擴展到F16或者F24，然后通過經(jīng)皮腎通道置入輸尿管鏡或者腎鏡，予鈥激光(合肥大族科瑞達激光設(shè)備有限公司)碎石或者WOLF的氣壓彈道碎石或者Cyberwand雙導(dǎo)管超聲碎石儀碎石，取出結(jié)石，輸尿管內(nèi)放置F5或者F6雙J管，術(shù)畢放置腎造瘺管。

2 結(jié)果

全組手術(shù)時間30～185 min，平均時間90.1 min，本組出血50～800 ml，出血平均116.5 ml，術(shù)后未使用止痛藥物，術(shù)后2～3 d拔除導(dǎo)尿管，術(shù)后7 d拔除腎造瘺管，術(shù)后1～6個月拔除雙J管，住院平均7.5 d，其中術(shù)中輸血2例，術(shù)后輸血1例，有2例大鑄形結(jié)石分兩次手術(shù)，有3例殘留結(jié)石術(shù)后配合體外沖擊波碎石(ESWL)治療，有2例小的殘留結(jié)石予觀察，術(shù)后2例高熱，無死亡病例，術(shù)后隨訪1～6個月，手術(shù)效果滿意。

3 討論

PCNL最早在歐美一些國家開展，隨著光學(xué)、電子工程技術(shù)的進展，超聲、放射介入、CT和MRI等技術(shù)的廣泛應(yīng)用，經(jīng)皮腎鏡技術(shù)在臨床上的應(yīng)用有了飛躍性發(fā)展，并應(yīng)用于大部分ESWL和開放手術(shù)難以處理的上尿路結(jié)石[2]。PCNL適應(yīng)證：①所有需開放手術(shù)干預(yù)的腎結(jié)石，包括完全性和不完全性鹿角結(jié)石、≥2 cm的腎結(jié)石、有癥狀的腎盞或憩室內(nèi)結(jié)石、ESWL難以粉碎及治療失敗的結(jié)石；②輸尿管上段L4以上、梗阻較重或長徑>1.5 cm的大結(jié)石；或因息肉包裹及輸尿管迂曲、ESWL無效或輸尿管置鏡失敗的輸尿管結(jié)石[2]。PCNL的創(chuàng)傷性雖然大于ESWL，但隨著技術(shù)成熟，其并發(fā)癥發(fā)生率明顯減少[3]。PCNL手術(shù)的主要并發(fā)癥包括：出血、感染性休克、周圍臟器損傷等[4]。

經(jīng)皮腎鏡通道的成功建立是PCNL順利完成的關(guān)鍵。一般可選擇采用B超或X線C臂機下定位穿刺，但是X線對醫(yī)生和患者有放射性損害，故現(xiàn)在多選擇B超定位下穿刺，B超可反復(fù)使用，而且對患者無傷害，可顯示腸管、胸腔組織，避免損傷周圍組織。穿刺時選擇腎臟少血管區(qū)，穿刺一般經(jīng)后組腎盞入路，方向指向腎盂，可減少出血。穿刺時寧淺勿深，防止貫穿腎臟。腎穿刺通道可以用筋膜擴張器或金屬擴張器擴張，擴展到F14或者F16置入輸尿管鏡觀察腎盂及結(jié)石情況，調(diào)整擴張的深度，如果結(jié)石較大及預(yù)計手術(shù)時間較長，予擴張到F24。國內(nèi)學(xué)者魏巍等[5]通過156例結(jié)石患者2種通道( F24與F16)的對比研究發(fā)現(xiàn)，通道大小應(yīng)根據(jù)結(jié)石大小、成分、硬度，腎皮質(zhì)厚度、腎積水程度，所使用的碎石工具，術(shù)中的具體情況及患者的全身狀況等多種因素加以選擇。一般在手術(shù)達50例以上，才能熟練掌握腎穿刺造瘺的技術(shù)。

出血是PCNL常見并發(fā)癥。在穿刺過程中，穿刺針應(yīng)在B超引導(dǎo)下指向目標腎盞，徑路應(yīng)與目標腎盞長軸平行并盡量遠離腎柱，避免斜穿腎柱造成大出血[6]。清石過程中，鏡體擺動角度不應(yīng)太大，避免撕裂腎實質(zhì)造成大出血，必要時建立多通道[7]。如果術(shù)中出血較多，則需停止操作，并放置腎造瘺管，擇期行二期手術(shù)。如果靜脈出血，予腎造瘺管夾閉后大多可以停止。如果動脈性損傷引起持續(xù)的、大量的出血，往往需進行超選擇性腎動脈栓塞。若出血兇險難以控制，應(yīng)及時改開放手術(shù)，以便探查止血，必要時切除患腎。遲發(fā)性大出血多數(shù)是由于腎實質(zhì)動靜脈瘺或假性動脈瘤所致，血管介入超選擇性腎動脈栓塞是有效的處理方法。術(shù)前控制感染，有利于術(shù)中減少出血。術(shù)前一般需備血，術(shù)中選擇的正確穿刺部位，減少術(shù)中出血。術(shù)后臥床，減少活動也可減少術(shù)后出血。

感染也是PCNL常見并發(fā)癥。泌尿系結(jié)石常合并尿路感染，感染也是形成結(jié)石的原因之一。術(shù)中需高壓水沖洗,如果術(shù)前不控制感染,術(shù)后可能出現(xiàn)菌血癥、敗血癥，故術(shù)前予查尿常規(guī)和中段尿培養(yǎng)，控制感染后再手術(shù)。術(shù)中穿刺如果尿液混濁或者膿性，予尿培養(yǎng)，根據(jù)藥敏選擇適合抗生素，術(shù)中控制手術(shù)時間，盡量控制在1 h內(nèi)，術(shù)中避免高壓水沖洗，如果術(shù)中預(yù)計手術(shù)時間長，或者患者體質(zhì)差，可考慮術(shù)中放置腎造瘺管后，等尿量感染控制后再次手術(shù)。如果術(shù)后出現(xiàn)高熱，予查血培養(yǎng)和尿培養(yǎng)，積極抗感染治療，嚴重的腎感染可能需手術(shù)切除。

殘留結(jié)石也是PCNL常見并發(fā)癥。特別是>2.5 cm鑄形結(jié)石多發(fā)性結(jié)石，如果術(shù)中出血較多，視野不清，術(shù)中遺留結(jié)石可能性很大，術(shù)前向患者交代清楚。術(shù)前根據(jù)CT和KUB充分評估結(jié)石，選擇適當?shù)拇┐厅c，必要時可建立經(jīng)皮腎多通道碎石，如果有輸尿管軟鏡，可減少手術(shù)視野盲區(qū)，減少結(jié)石殘留。如果術(shù)中出血多，放置腎造瘺管，可下次再次手術(shù)。如果殘留結(jié)石較大建議患者再次行PCNL。如果結(jié)石不大，可配合ESWL。如果對腎臟無影響的小結(jié)石，也可觀察隨訪。對臨床無意義殘石(clinically insignificant residual fragments，CIRF)患者應(yīng)密切隨訪，如發(fā)生臨床癥狀應(yīng)及時就診，并對其進行相應(yīng)的臨床治療[8]。

總之，PCNL是腔內(nèi)泌尿外科的發(fā)展方向，具有開放手術(shù)無法比擬的優(yōu)點，術(shù)后痛苦少，恢復(fù)快等，但是有一定的并發(fā)癥，需掌握適應(yīng)證，選擇適合的病例、充分術(shù)前準備及熟練掌握手術(shù)技巧，可減少手術(shù)并發(fā)癥。

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