寧 超，丁美超，許竹青，蘇天照

(山西醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院，山西 太原 030001)

隨著改革開放的深入發(fā)展，21世紀(jì)的中國(guó)在各個(gè)方面取得了突飛猛進(jìn)的變化。尤其在醫(yī)療方面，取得了突破性的進(jìn)展，與此同時(shí)也產(chǎn)生了許多問題，例如醫(yī)療費(fèi)用持續(xù)增長(zhǎng)，使得貧困家庭在生活方面更顯得捉襟見肘。據(jù)有關(guān)部門估計(jì)，其中醫(yī)療資源浪費(fèi)占到醫(yī)療總費(fèi)用的30%以上，嚴(yán)重地區(qū)可達(dá)40%～50%[1]?？梢姡^度醫(yī)療已經(jīng)成為我們面臨的眾多社會(huì)“頑疾”之一，必須采取措施加以遏制。本文就過度醫(yī)療的表現(xiàn)形式、成因及遏制對(duì)策等問題進(jìn)行探討和分析，用到的方法主要有文獻(xiàn)檢索法和深入訪談法。

1 過度醫(yī)療的定義

目前，對(duì)于過度醫(yī)療的準(zhǔn)確定義尚未達(dá)成共識(shí)，因?qū)W科屬性不同而各不相同。Vincent(1963)[2]從社會(huì)學(xué)的角度定義過度醫(yī)療，即人們的健康更多的依賴于醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)療保險(xiǎn)，這種依賴將對(duì)醫(yī)療事業(yè)的健康發(fā)展產(chǎn)生阻礙，同時(shí)也不利于人們健康狀況的改善。Vincent側(cè)重認(rèn)為過度醫(yī)療是由外部機(jī)構(gòu)和制度所導(dǎo)致的醫(yī)療行為。Leape(1989)[3]補(bǔ)充指出，過度醫(yī)療對(duì)病人的健康沒有任何幫助，它是一種無效的醫(yī)療行為。張魯忠( 2003)[4]指出過度醫(yī)療的成因是多方面的，在診療過程中隨處可見，并且超出了實(shí)際診療需求，造成資源浪費(fèi)。雷振之[5]補(bǔ)充道過度醫(yī)療是可能有害于身體的診療行為。杜治政(2005)[6]從醫(yī)療實(shí)踐的角度定義過度醫(yī)療，認(rèn)為是超出診療過程實(shí)際需要的診斷和治療行為，并指出部分過度醫(yī)療行為對(duì)疾病的恢復(fù)沒有明顯作用，甚至?xí)绊懠膊〉闹斡?/p>

筆者認(rèn)為，過度醫(yī)療是指執(zhí)業(yè)醫(yī)生違背醫(yī)學(xué)行為規(guī)范和倫理道德標(biāo)準(zhǔn)，脫離診治過程實(shí)際需求，實(shí)施不正當(dāng)、不規(guī)范、不道德的醫(yī)療行為，可分為過度檢查、過度治療、過度用藥及過度護(hù)理。過度醫(yī)療不能為醫(yī)療行為提供必要的支持，只是徒增額外醫(yī)療費(fèi)用，并違背了醫(yī)患雙方所應(yīng)該遵守的社會(huì)道德準(zhǔn)則。過度醫(yī)療的理論定義雖然很明確，但是在實(shí)際診療過程中卻非常難以界定。因?yàn)?，臨床醫(yī)學(xué)是非常復(fù)雜的，每位患者的體質(zhì)和病情都不太一樣，即使是同一種病也有不同的臨床表現(xiàn)，同一疾病的不同時(shí)期選擇的治療方法也不盡相同，這些診療依據(jù)都根據(jù)醫(yī)生自己的經(jīng)驗(yàn)和水平而判斷。因此，界定過度醫(yī)療的具體量化指標(biāo)就很難確定，以至于醫(yī)療活動(dòng)中過度醫(yī)療行為層出不窮，難以遏制。

2 過度醫(yī)療的表現(xiàn)形式及危害

現(xiàn)階段，過度醫(yī)療在日常醫(yī)療行為中非常普遍，筆者按醫(yī)療流程界定過度醫(yī)療，主要表現(xiàn)為以下四方面:

2.1 醫(yī)療檢查方面

隨著醫(yī)療行業(yè)的推進(jìn)，高新技術(shù)逐漸的被廣泛應(yīng)用于疾病診斷，醫(yī)院及醫(yī)務(wù)人員更多的依賴于新技術(shù)、新儀器，這就難以避免的出現(xiàn)過度檢查現(xiàn)象。①重復(fù)檢查。有些患者在基層醫(yī)院診療再轉(zhuǎn)入上級(jí)醫(yī)院，常規(guī)檢查都要求重新做一遍，甚至包括完全沒有必要的檢查項(xiàng)目。②套餐式檢查。在醫(yī)療診治中，應(yīng)臨床診斷需要，排除式的檢查是必要的，但某些醫(yī)療機(jī)構(gòu)附帶沒有診斷價(jià)值的項(xiàng)目。比如廣東5歲幼童在玩耍時(shí)誤吞了一根針頭事件, 最終檢查結(jié)論為腹腔有異物，然而入院時(shí)被要求檢查項(xiàng)目多達(dá)200多項(xiàng),甚至包括艾滋病、梅毒、類風(fēng)濕等項(xiàng)目[7]。③“高消費(fèi)”檢查。一些可以明確診斷疾病的簡(jiǎn)單、普通、廉價(jià)技術(shù)被棄用，繼而應(yīng)用高精尖技術(shù)替代，甚至沒有必要的昂貴項(xiàng)目也被要求檢查。

2.2 醫(yī)療治療方面

臨床治療是醫(yī)療活動(dòng)的一個(gè)重要階段，同樣也是過度醫(yī)療泛濫的環(huán)節(jié)。①普通疾病被要求住院觀察，甚至“療養(yǎng)型”住院觀察，而且爭(zhēng)先恐后就診于三甲醫(yī)院，淡化了社區(qū)醫(yī)院的意義，也增加了過度治療發(fā)生的機(jī)會(huì)。②療效相同的昂貴醫(yī)療材料被醫(yī)療機(jī)構(gòu)廣泛采購、應(yīng)用，最后都需要患者“買單”。③手術(shù)指證降低，動(dòng)不動(dòng)就手術(shù)。

2.3 醫(yī)療用藥方面

藥品的過度應(yīng)用已不是什么新鮮事，在診療活動(dòng)中，重復(fù)用藥、高檔藥、出院大量帶藥，尤其是抗生素濫用，我們隨處可見。曾有媒體報(bào)道，某醫(yī)生對(duì)一般感冒用藥達(dá)7種以上，還有的病人出院所帶藥品100天都用不完[8]。另一方面，保健藥品[9]的應(yīng)用也存在潛在過度醫(yī)療。

2.4 醫(yī)療護(hù)理方面

為了吸引更多高消費(fèi)患者，一些醫(yī)院硬件條件非常舒適，甚至可以說奢華，從入院到出院，一條龍星級(jí)服務(wù)，而普通病房不但硬件差，服務(wù)也難以同步，兩者的截然不同造成了一定程度的護(hù)理過度。

過度醫(yī)療的種種表現(xiàn)對(duì)各方面造成了嚴(yán)重的危害，簡(jiǎn)單歸結(jié)如下：①增加就診患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，違背了醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的原則，致使醫(yī)患關(guān)系持續(xù)緊張。②造成醫(yī)療資源浪費(fèi)，影響衛(wèi)生服務(wù)公平性。③醫(yī)療機(jī)構(gòu)大量實(shí)施手術(shù)和有創(chuàng)檢查，醫(yī)源性不良醫(yī)療安全事件日益增加，醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)比率上升[10]。

3 過度醫(yī)療的形成原因

3.1 政府與社會(huì)層面的原因

2009年3月17日,中共中央國(guó)務(wù)院提出關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見,迄今為止已經(jīng)4年多,大方向已經(jīng)初步形成，但具體措施還尚未實(shí)施。另一方面，國(guó)家對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生投入的經(jīng)費(fèi)嚴(yán)重不足，既不能使醫(yī)院維持生存，更談不上支持醫(yī)院的發(fā)展，致使醫(yī)院逐漸背離了公益性目標(biāo)。再者，社會(huì)媒體失實(shí)的報(bào)道，一定程度上左右社會(huì)輿論的導(dǎo)向，以至于整個(gè)醫(yī)療行業(yè)處于比較被動(dòng)的局面。最后，來自醫(yī)藥公司等各個(gè)方面的經(jīng)濟(jì)誘惑防不勝防，一些放松了醫(yī)德規(guī)范要求的醫(yī)務(wù)人員，在趨利心理驅(qū)動(dòng)下，在醫(yī)療實(shí)踐中出現(xiàn)大處方和過度使用醫(yī)療器械也就不足為奇。

3.2 醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員的原因

本文將醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員看作共同利益體，統(tǒng)稱為醫(yī)方，即醫(yī)者。

3.2.1 醫(yī)者主觀追求利潤(rùn)

醫(yī)療機(jī)構(gòu)為提高本單位的經(jīng)濟(jì)效益，多背離其公益性質(zhì)，采取科室承包、經(jīng)濟(jì)指標(biāo)落實(shí)到醫(yī)務(wù)人員個(gè)人、將經(jīng)濟(jì)效益與醫(yī)務(wù)人員獎(jiǎng)金掛鉤等一系列措施以增加創(chuàng)收。因此，在經(jīng)濟(jì)利益的驅(qū)動(dòng)下，難免出現(xiàn)過度醫(yī)療。

3.2.2 醫(yī)者主觀保護(hù)自己

當(dāng)前醫(yī)療損害賠償案件實(shí)行舉證責(zé)任倒置，醫(yī)務(wù)人員為了避免由于工作疏忽使自己和所在的單位陷入被動(dòng)局面，在患者疾病的診療過程中往往采取防御性醫(yī)療行為，以便使自己規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)和在可能發(fā)生的醫(yī)療訴訟中居于有利位置。

3.2.3 客觀醫(yī)療技術(shù)限制

受醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)及醫(yī)療水平限制，對(duì)某些疾病沒有把握，為保險(xiǎn)起見而采取過度醫(yī)療方式，由于技術(shù)原因?qū)δ承┘膊o法做出準(zhǔn)確的預(yù)期判斷也可能造成過度醫(yī)療。

3.3 患者及其利害關(guān)系人的原因

醫(yī)學(xué)知識(shí)的不充足是很多病人自愿要求過度醫(yī)療的重要原因。這種病人往往會(huì)認(rèn)為藥越貴越好，做的檢查越多越好，有時(shí)醫(yī)生提醒他們某些做法不必要時(shí)，他們也不能理解，造成醫(yī)療資源的浪費(fèi)。再者，對(duì)于當(dāng)前醫(yī)療改革中依然享受著公費(fèi)醫(yī)療的患者或者參加了基本醫(yī)療保險(xiǎn)的患者，由于看病根本不花自己的錢或者很少花自己的錢，為了自己的健康，在看病的過程中就滋生了過度醫(yī)療消費(fèi)的需求。

3.4 法律法規(guī)方面的原因

2009年12月26日我國(guó)頒布的《侵權(quán)責(zé)任法》第63條規(guī)定[11]。醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員不得違反診療規(guī)范實(shí)施不必要的檢查，為保護(hù)患者的合法權(quán)益提供了法律依據(jù)。然而，該規(guī)定過于簡(jiǎn)單，行為標(biāo)準(zhǔn)不明確，可操作性差，也未對(duì)過度醫(yī)療行為進(jìn)行明確列舉，致使在司法實(shí)踐中無法具體適用。該規(guī)定在一定程度上體現(xiàn)了我國(guó)法律對(duì)過度醫(yī)療進(jìn)行否定性評(píng)價(jià)，卻沒有完完全全為患者所遭受的損害提出切實(shí)可行的救濟(jì)，所以還需要繼續(xù)完善。

4 遏制過度醫(yī)療的對(duì)策

對(duì)于過度醫(yī)療這樣的社會(huì)問題，不僅僅是單方面力量可以解決的，需要全社會(huì)各個(gè)方面的力量。根據(jù)在醫(yī)院實(shí)習(xí)期間的訪談情況，對(duì)遏制過度醫(yī)療提出如下建議：

4.1 “中國(guó)特色化”醫(yī)療制度改革

新醫(yī)改應(yīng)進(jìn)一步落實(shí)，對(duì)于實(shí)際問題也要相應(yīng)的提出一些新舉措。首先準(zhǔn)確定位醫(yī)院功能服務(wù)，實(shí)施“以人為本，規(guī)模適當(dāng)，合理醫(yī)療”的建設(shè)思路，嚴(yán)格實(shí)施醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)化診療，避免過度醫(yī)療和資源浪費(fèi)。其次，醫(yī)院始終堅(jiān)持內(nèi)涵建設(shè)，不斷優(yōu)化和創(chuàng)新診療模式，提供更加科學(xué)規(guī)范的診療方案，以利于醫(yī)療資源的整合，并且節(jié)約了患者的時(shí)間、精力和費(fèi)用。

4.2 政府加大衛(wèi)生投入,為醫(yī)療行業(yè)保駕護(hù)航

政府應(yīng)該加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療的財(cái)政投入,尤其對(duì)于農(nóng)村地區(qū)與落后地區(qū)的醫(yī)療資源的投入，使得基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的可獲得性醫(yī)療資源數(shù)目增多,并按照各地區(qū)人口比例合理有效分配醫(yī)療衛(wèi)生資源。同時(shí)政府與地方政府共同分擔(dān)醫(yī)保投入,并明確各級(jí)政府在醫(yī)保資金投入中的職責(zé)與范圍。建立完善的分稅制度與轉(zhuǎn)移支付制度,使地方政府有強(qiáng)大財(cái)力去保障醫(yī)保制度的順利進(jìn)行[12]。

4.3 打破醫(yī)療市場(chǎng)的壟斷，建立第三方監(jiān)督機(jī)制

對(duì)于壟斷化的醫(yī)療市場(chǎng)，應(yīng)該加大醫(yī)療行業(yè)服務(wù)質(zhì)量和價(jià)格體系的透明度，建立由被服務(wù)對(duì)象、衛(wèi)生行政管理部門、物價(jià)局、同行專家以及醫(yī)療保險(xiǎn)公司等聯(lián)合組成的第三方監(jiān)督機(jī)制。對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)及質(zhì)量進(jìn)行定期檢查,一旦發(fā)現(xiàn)不適當(dāng)?shù)尼t(yī)療行為，應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)交相關(guān)部門嚴(yán)厲懲治，使其得不償失，對(duì)整個(gè)醫(yī)療行業(yè)敲響警鐘。

4.4 實(shí)行薪金制度，提高醫(yī)療行業(yè)收入

在現(xiàn)實(shí)生活中，不少人認(rèn)為只要“醫(yī)藥分家”，切斷醫(yī)生和醫(yī)藥銷售代表之間的聯(lián)系，就可以奏效,其實(shí)不然，因?yàn)獒t(yī)生的收入可能還和其提供的衛(wèi)生服務(wù)的數(shù)量相關(guān)。而實(shí)行薪金制可切斷醫(yī)生收入與服務(wù)提供量的直接關(guān)系，其獲得津貼的等級(jí)可依據(jù)患者、社會(huì)監(jiān)督機(jī)構(gòu)及醫(yī)院管理人員三方按各項(xiàng)工作指標(biāo)評(píng)議的定級(jí)，并且增加工作獎(jiǎng)勵(lì)津貼在收入中的比例。另一方面，對(duì)于培養(yǎng)成本高、數(shù)量少的醫(yī)務(wù)人員，整體上提高收入，保障其生活，也就無需通過過度醫(yī)療增加收入。

4.5 加強(qiáng)醫(yī)德教育，提高醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)素質(zhì)

過度醫(yī)療行為違背了“醫(yī)生的天職是治病救人” 的醫(yī)學(xué)道德原則。在醫(yī)療活動(dòng)中, 患者利益為主是每個(gè)醫(yī)務(wù)人員必須遵循的基本原則。 而過度醫(yī)療中，醫(yī)務(wù)人員首先考慮的并不是患者利益，甚至損害了患者的健康,違背了做人的基本道德規(guī)范。作為醫(yī)生，專業(yè)素質(zhì)和職業(yè)素質(zhì)兩手都要抓，兩手都要硬，往往后者更重要。須尊重患者知情同意的權(quán)利，及時(shí)充分的向患者提供病情資料以及診療方案的利弊，使病人能自主自由地做出決定, 接受或不接受這種診療，并且保證提供信息的真實(shí)性、準(zhǔn)確性與易理解性, 反對(duì)出于自己的經(jīng)濟(jì)利益誘導(dǎo)患者的醫(yī)療需求。

4.6 完善法律法規(guī)，保障醫(yī)療秩序正常

《侵權(quán)責(zé)任法》對(duì)過度醫(yī)療已經(jīng)有了相應(yīng)規(guī)定，但是可操作性較差，應(yīng)具體完善幾個(gè)問題。首先，應(yīng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員不得違反診療規(guī)范實(shí)施不必要的檢查進(jìn)行量化，明確規(guī)定怎樣的檢查程度認(rèn)定為過度醫(yī)療。第二，過度醫(yī)療所造成的損害，應(yīng)該追究其責(zé)任人，承擔(dān)相應(yīng)醫(yī)療賠償，并且其監(jiān)管部門也應(yīng)該承擔(dān)監(jiān)管不力的連帶責(zé)任。第三，對(duì)于賠償也應(yīng)有一套具體的量化賠償標(biāo)準(zhǔn)。

綜上所述，過度醫(yī)療不僅僅是一個(gè)醫(yī)療資源浪費(fèi)的問題，它的產(chǎn)生原因及導(dǎo)致的影響涉及多個(gè)層面，需要辯證的思考并提供解決措施。與此同時(shí)，對(duì)于過度醫(yī)療的界定，應(yīng)該更加科學(xué)化、實(shí)踐化、明理化，不能只是通過醫(yī)療消費(fèi)的增長(zhǎng)而輕易判斷。再者，解決過度醫(yī)療的措施不能簡(jiǎn)單化一，要根據(jù)患者的病情，結(jié)合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)原則、醫(yī)療經(jīng)濟(jì)學(xué)原理和循證醫(yī)學(xué)證據(jù)[13],提出合理的整治方案。

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