張 鑫，李汝德

（1.山西醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院，山西 太原 030001；2.山西醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院，山西 太原 030001）

醫(yī)療衛(wèi)生方面的對(duì)口支援是指地區(qū)與地區(qū)之間、部門與部門之間、單位與單位之間的專業(yè)性支援、協(xié)作；內(nèi)容主要是技術(shù)支援和技術(shù)協(xié)作。早在建國(guó)初期,黨和政府就開始動(dòng)員城市醫(yī)療衛(wèi)生力量支援農(nóng)村, 后來發(fā)展到城鄉(xiāng)醫(yī)院掛鉤實(shí)行對(duì)口支援, 取得了很好的效果。十年動(dòng)亂中, 這一良好的制度遭到破壞。近年來為了破解醫(yī)改難題，醫(yī)療支援又重新被重視起來。

1 我國(guó)對(duì)口支援的具體做法

對(duì)口支援主要是城市大醫(yī)院幫扶鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，提高基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理能力、醫(yī)療質(zhì)量和基層醫(yī)務(wù)人員的專業(yè)素質(zhì)等。隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，社會(huì)的進(jìn)步，人們對(duì)醫(yī)療支援認(rèn)識(shí)不斷的加深，支援和幫扶的形式也在發(fā)生著變化。

1.1 支援方式的變化

1.1.1 巡回義診的支援方式

在建國(guó)初期由于醫(yī)療資源的匱乏和計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制，決定了衛(wèi)生支援的主要形式是城市大醫(yī)院定期派遣一定數(shù)量的支援隊(duì)伍，以巡回流動(dòng)的方式為基層廣大人民群眾舉行義診。這種模式只是單純對(duì)人民群眾的診療援助，只解決了極小部分群眾的醫(yī)療問題，對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本沒有幫助，這種援助模式的作用較小。

1.1.2 單向性的醫(yī)療支援方式

在改革開放后隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，城市居民生活水平的提高，居民對(duì)醫(yī)療的要求也越來越高，城市醫(yī)院因此得到了很好的發(fā)展，不僅醫(yī)療設(shè)備得到了很大的提升，而且醫(yī)療技術(shù)人員的專業(yè)素質(zhì)也越來越高。而在此期間我國(guó)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本在原地踏步。為了發(fā)展基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，解決農(nóng)村老百姓看病的問題，衛(wèi)生部于1983年8月，發(fā)布了《關(guān)于組織城市醫(yī)療機(jī)構(gòu)支援農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)建設(shè)若干問題的意見》[1]等相關(guān)的政策。

此時(shí)我國(guó)衛(wèi)生支援的方式是，城市大醫(yī)院根據(jù)國(guó)家衛(wèi)生支援的相關(guān)文件結(jié)合自身的情況制定醫(yī)療支援的方案。然后按照方案向醫(yī)院各科室分配任務(wù)，最后由各科室提供支援人員、設(shè)備、藥品形成醫(yī)療支援隊(duì)伍，下到被援醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展工作。這種模式是單向支援，被援醫(yī)療機(jī)構(gòu)只能硬性接受大醫(yī)院的支援。

1.1.3 雙向性的支援方式

近些年來我國(guó)醫(yī)療支援的模式是，城市大醫(yī)院和被援醫(yī)療機(jī)構(gòu)在充分了解了國(guó)家和地區(qū)相關(guān)的政策文件后，由被援醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出支援需求，城市大醫(yī)院根據(jù)自身情況和實(shí)地調(diào)查制定可以提高基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益的支援計(jì)劃，并在實(shí)踐的過程中不斷改進(jìn)最后形成長(zhǎng)效的醫(yī)療衛(wèi)生支援機(jī)制。這種模式下支援醫(yī)院和被援醫(yī)療機(jī)構(gòu)是雙向互動(dòng)的關(guān)系。

1.2 支援的具體做法

1.2.1 派遣醫(yī)生下鄉(xiāng)支援

城市大醫(yī)院在制定詳細(xì)的支援方案后，根據(jù)自愿的原則動(dòng)員相關(guān)科室的醫(yī)療衛(wèi)生人員下鄉(xiāng)支援。醫(yī)院還和受援單位、支援人員三方共同簽訂協(xié)議, 規(guī)定下鄉(xiāng)醫(yī)療人員的費(fèi)用和補(bǔ)助情況，明確支援人員在規(guī)定時(shí)間內(nèi)要幫助開展適宜技術(shù)的內(nèi)容與數(shù)量, 從而確保下鄉(xiāng)支援工作取得實(shí)效[2]。城市大醫(yī)院還選取在醫(yī)院管理和專業(yè)素質(zhì)方面都較好的醫(yī)療人員任職基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的副院長(zhǎng)和相關(guān)的管理人員，在提高基層醫(yī)務(wù)人員專業(yè)素質(zhì)的同時(shí)，也向基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)輸入了先進(jìn)的管理理念。

1.2.2 接受基層醫(yī)務(wù)人員進(jìn)修

基層醫(yī)務(wù)人員在專業(yè)素質(zhì)和實(shí)踐技能方面的能力相對(duì)較弱，為了提高基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療質(zhì)量和服務(wù)質(zhì)量，城市大醫(yī)院每年都安排部分基層醫(yī)務(wù)人員進(jìn)修學(xué)習(xí)[3]，并在食宿上給予照顧，盡量減免進(jìn)修學(xué)習(xí)費(fèi)用，聘請(qǐng)?jiān)簝?nèi)的技術(shù)骨干帶教，為提高進(jìn)修人員的學(xué)習(xí)效果，創(chuàng)造一切有利的條件。

現(xiàn)階段我國(guó)正處于社會(huì)轉(zhuǎn)型時(shí)期，隨著社會(huì)問題的增多，公眾對(duì)于社會(huì)服務(wù)的需求也日趨增長(zhǎng)。在這一背景下，政府力圖構(gòu)建“小政府、大社會(huì)”的社會(huì)管理格局，政府角色也逐漸由“劃槳者”轉(zhuǎn)化為“掌舵者”，把更多的職能讓渡給社會(huì)。在這一改革趨勢(shì)下，政府通過購(gòu)買社會(huì)服務(wù)的方式將人、事、費(fèi)進(jìn)行社會(huì)資源合理配置，越來越多的社會(huì)服務(wù)由專業(yè)社工組織承接，滿足社會(huì)發(fā)展中人們多樣化多層面的需求，民辦社工組織成為了社會(huì)建設(shè)和社區(qū)管理重要的專業(yè)力量，更是連接政府、社會(huì)、個(gè)人的紐帶。在探索“小政府、大社會(huì)”的社區(qū)管理道路上，培育民辦非企業(yè)社工組織承擔(dān)政府購(gòu)買社會(huì)服務(wù)是必由之路①。

1.2.3 幫扶建立特色?？?/p>

支援醫(yī)院根據(jù)自身的特點(diǎn)，派遣相關(guān)?？频尼t(yī)療隊(duì)伍，攜帶設(shè)備、藥品、理念等，幫扶被援醫(yī)療機(jī)構(gòu)建成有特色的基層?？茩C(jī)構(gòu)，為被援醫(yī)療機(jī)構(gòu)創(chuàng)造社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益。如寶雞市康復(fù)醫(yī)院根據(jù)自身醫(yī)院的康復(fù)特色幫扶扶風(fēng)縣絳帳鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院建立了開辦社區(qū)精神病康復(fù)治療?？? 取得了顯著的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益[4]。

1.2.4 完善支援的規(guī)章制度

為了促進(jìn)支援的發(fā)展和形成一個(gè)支援的長(zhǎng)效機(jī)制，需要制定相關(guān)的規(guī)章制度，如支援隊(duì)伍管理方面、支援隊(duì)伍激勵(lì)方面、支援財(cái)產(chǎn)和設(shè)備管理等方面[5]。部分城市醫(yī)院為了約束和鼓勵(lì)城市醫(yī)療人員下鄉(xiāng)支援，提出了晉升職稱與下鄉(xiāng)支援掛科；規(guī)范支援醫(yī)生的考核制度；對(duì)支援醫(yī)生進(jìn)行年終工作考核等，以此來確保每名支援醫(yī)生都能發(fā)揮其作用。

1.2.5 建立雙向轉(zhuǎn)診制度

看病難的主要問題是患者盲目的選擇城市大醫(yī)院就醫(yī)。為了合理分流患者，解決老百姓看病難的問題，部分醫(yī)院探索了在支援醫(yī)院和被援的醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間建立雙向轉(zhuǎn)診制度。雙向轉(zhuǎn)診就是把病情較重、疑難雜癥等患者安排到城市大醫(yī)院就診，而病情較輕，常見病或經(jīng)相關(guān)醫(yī)院治療后進(jìn)入康復(fù)期的患者分流到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)完成后期持續(xù)治療。這樣基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)不能治療的病人上轉(zhuǎn)到城市大醫(yī)院可以得到及時(shí)治療，而城市大醫(yī)院中的康復(fù)病人同樣可以下轉(zhuǎn)到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)。這樣在提高基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)濟(jì)效益的時(shí)候，也提高了城市醫(yī)院病床的使用率。

2 存在的問題

由于全國(guó)各地醫(yī)療情況不同，而且醫(yī)療支援還處在一個(gè)尚未成熟的時(shí)期，所以醫(yī)療支援難免存在一些問題，需要認(rèn)真總結(jié)與完善。

2.1 對(duì)醫(yī)療支援認(rèn)識(shí)不足

2.2 支援模式的問題

目前我國(guó)大多數(shù)醫(yī)療支援是以技術(shù)幫扶為主的支援模式。這種模式的優(yōu)點(diǎn)是通過技術(shù)幫扶可以提高被援醫(yī)院醫(yī)生的業(yè)務(wù)素質(zhì)、管理水平等；缺點(diǎn)是需要政府政策支持、資金的大量投入及支援醫(yī)院的無私奉獻(xiàn)等，條件較為苛刻難以形成長(zhǎng)效的支援機(jī)制。且支援醫(yī)院和被援醫(yī)療機(jī)構(gòu)間存在利益沖突，雙向轉(zhuǎn)診等一些較好的措施無法有效實(shí)施。

我國(guó)部分地區(qū)，如上海、北京等地還探索了如醫(yī)療聯(lián)合體、醫(yī)院托管的對(duì)口支援的新模式。新模式的優(yōu)點(diǎn)是被托管醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)了“管辦分開”；優(yōu)化了醫(yī)療資源配置，在一定程度上緩解了看病難，看病貴的問題。缺點(diǎn)是模式本身的局限性，要求托管醫(yī)院有較好的品牌效應(yīng)，在不影響自身發(fā)展的情況下可以派遣醫(yī)療技術(shù)人員和管理團(tuán)隊(duì)對(duì)被托管醫(yī)院進(jìn)行持續(xù)的幫扶等。

2.3 醫(yī)療支援相關(guān)的規(guī)章制度不健全

醫(yī)療支援在支援方式方面沒有統(tǒng)一的規(guī)定，支援的目的也不明確，導(dǎo)致部分將醫(yī)療支援當(dāng)作是負(fù)擔(dān)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)消極對(duì)待，只派遣少數(shù)非骨干醫(yī)務(wù)人員短期支援，達(dá)不到政策原來的效果[7]。而且醫(yī)療行政機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)療支援的監(jiān)督機(jī)制，對(duì)支援醫(yī)務(wù)人員的獎(jiǎng)懲機(jī)制都不健全，使得醫(yī)療支援缺乏連續(xù)性和系統(tǒng)性，難以真正解決基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在的問題。

2.4 支援醫(yī)院的負(fù)擔(dān)較重

按照相關(guān)文件精神和實(shí)際開展的情況來看，支援醫(yī)院不僅要承擔(dān)支援人員的工資、獎(jiǎng)金、補(bǔ)貼及其他各項(xiàng)福利的支出，同時(shí)還要免去受援醫(yī)院進(jìn)修人員的相關(guān)進(jìn)修費(fèi)用。隨著對(duì)口支援工作的不斷深入，對(duì)口支援成本必定急劇增加，勢(shì)必影響城市醫(yī)院支援的積極性。

3 對(duì)策

只有對(duì)各個(gè)時(shí)期，各個(gè)地區(qū)開展醫(yī)療支援的作法，面臨的問題，進(jìn)行認(rèn)真總結(jié)和分析才能建立醫(yī)療支援的長(zhǎng)效機(jī)制，不斷推進(jìn)對(duì)口支援的發(fā)展，提高我國(guó)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療質(zhì)量。

3.1 加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療支援的宣傳

認(rèn)識(shí)到位是保證醫(yī)療支援工作順利進(jìn)行的前提[8]。各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和衛(wèi)生部門應(yīng)該加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療支援的宣傳工作，使每個(gè)人充分認(rèn)識(shí)到醫(yī)療支援是提高我國(guó)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)水平，解決基層群眾看病難、看病貴的有效方式，不應(yīng)該擺形式、走過場(chǎng)。支援醫(yī)生不應(yīng)僅僅把醫(yī)療支援當(dāng)作是自己晉升職稱的墊腳石，應(yīng)該看到這是一件利民利國(guó)的好事。各個(gè)參與者都應(yīng)該認(rèn)真總結(jié)過去城市衛(wèi)生支援的經(jīng)驗(yàn)與教訓(xùn)，整合政府衛(wèi)生支農(nóng)資源，努力探索一條醫(yī)療支援的新路子。

3.2 健全相關(guān)的規(guī)章制度

以公益性和調(diào)動(dòng)積極性為原則，制定適合各地的規(guī)章制度。規(guī)定醫(yī)療支援的支援方式、支援人員數(shù)量、支援任務(wù)、支援內(nèi)容等，使得各個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和監(jiān)督機(jī)構(gòu)有據(jù)可循。制定關(guān)于支援醫(yī)生的獎(jiǎng)懲激勵(lì)制度，充分調(diào)動(dòng)其積極性，提高醫(yī)療支援的效率。

3.3 政府應(yīng)加大支持力度

我國(guó)的衛(wèi)生事業(yè)是具有福利性質(zhì)的公益事業(yè)。醫(yī)療支援應(yīng)該時(shí)刻以政府為領(lǐng)導(dǎo)，在職稱、工資方面出臺(tái)相關(guān)的傾斜政策，引進(jìn)應(yīng)屆畢業(yè)生和優(yōu)秀的醫(yī)療衛(wèi)生人員下鄉(xiāng)支農(nóng)，大力投入資金改建、改造基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的基本設(shè)施、設(shè)備，使得基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以成為真正意義上的為老百姓解決問題的場(chǎng)所。

[1]衛(wèi)生部.發(fā)送《關(guān)于組織城市醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)支援農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)建設(shè)若干問題的意見》的通知[J].醫(yī)院管理,1983,(10):1-3.

[2]夏錫儀,萬樹平,奚劍波,等.城鄉(xiāng)醫(yī)院對(duì)口支援的實(shí)踐與思考[J].江蘇衛(wèi)生事業(yè)管理,2009,(2):35-36.

[3]張鳳印.衛(wèi)生支農(nóng)存在的問題及對(duì)策[J].中華醫(yī)院管理雜志,1994,(9):557-558.

[4]余慶華.農(nóng)墾醫(yī)院開展衛(wèi)生支農(nóng)促進(jìn)農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展[J].中國(guó)衛(wèi)生事業(yè)管理,1996,(10):518-519.

[5]萬正斌.寶雞市康復(fù)醫(yī)院衛(wèi)生支農(nóng)工作成績(jī)顯著[J].中國(guó)農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)管理,1999,(5):52.

[6]劉厚勤.菏澤衛(wèi)生支農(nóng)激活鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院發(fā)展[J].中國(guó)農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)管理,2000,(7):42-43.

[7]劉瑞明.衛(wèi)生支農(nóng)中存在的誤區(qū)[J].衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究,2007,(2):16-17.

[8]周鴻飛.我院對(duì)口支援衛(wèi)生院的做法和體會(huì)[J].廣西醫(yī)學(xué),2005,(4):592-593.