竇曉壇 鄒曉平

南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院消化科(210008)

急性胰腺炎(acute pancreatitis, AP)尤其是重癥急性胰腺炎(severe acute pancreatitis, SAP)病情兇險(xiǎn)，死亡率高，營(yíng)養(yǎng)問題在胰腺炎整個(gè)發(fā)病過程中始終不能回避。在很長(zhǎng)一段時(shí)期，胰腺炎營(yíng)養(yǎng)管理以“胰腺休息”為理論基礎(chǔ)[1]，以不刺激胰腺外分泌為核心，包括長(zhǎng)時(shí)間禁食、腸外營(yíng)養(yǎng)(parenteral nutrition, PN)、短肽要素飲食、循序漸進(jìn)恢復(fù)進(jìn)食(流質(zhì)-半流質(zhì)-軟飯-普食)、放置鼻-空腸營(yíng)養(yǎng)管等一系列避免刺激胰腺外分泌的措施。然而隨著研究的深入，顛覆性的研究結(jié)論不斷出現(xiàn)：這些措施有的沒有必要，加重患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)；有的起了反作用，給患者帶來了危害。“胰腺休息”理論不斷受到質(zhì)疑和挑戰(zhàn)。

一、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(enteral nutrition, EN)：加重胃腸道負(fù)擔(dān)？

通常認(rèn)為AP早期胃腸道功能受累，此時(shí)進(jìn)食可加重患者腹部癥狀(腹痛、腹脹)，結(jié)合胰腺休息理論，PN一度成為AP患者的營(yíng)養(yǎng)首選：既可避開食物刺激導(dǎo)致的胰腺分泌，又可使受累的胃腸道得到休息。然而數(shù)十年來大量研究證實(shí)，EN較PN能顯著減少患者胰腺感染并發(fā)癥的發(fā)生，降低死亡率[2-4]。理論上講，EN獲益需要有相對(duì)正常的胃腸道功能作保障，故研究中EN組的獲益恰恰說明其非但未加重患者胃腸道負(fù)擔(dān)，反而作為保護(hù)因素促進(jìn)了胃腸道功能的恢復(fù)。分析原因有以下三點(diǎn)：①AP時(shí)，胃腸道功能異常系因全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)累及所致，其基礎(chǔ)功能狀態(tài)正常，禁食作為醫(yī)源性因素加重了胃腸道功能異常；②適量食物刺激反射性促進(jìn)胃腸道動(dòng)力恢復(fù)；③胃腸道是人體最大的細(xì)菌庫，EN有助于維持腸黏膜屏障的穩(wěn)定，減少腸源性感染的發(fā)生，而腸源性感染往往是SAP患者致死性的誘因。有鑒于此，當(dāng)前一些共識(shí)指南基本已達(dá)成一致[5]，即AP發(fā)病早期應(yīng)予EN維護(hù)胃腸道功能，PN作為補(bǔ)充，以滿足額外的能量需求。

二、營(yíng)養(yǎng)起始：越早越好？

盡管EN被推薦作為AP營(yíng)養(yǎng)起始首選，但不同的給予時(shí)間患者的獲益亦不同。有學(xué)者[6]以發(fā)病48 h作為臨界點(diǎn)，對(duì)評(píng)估為SAP的患者在48 h內(nèi)給予EN的預(yù)后進(jìn)行分析。該研究納入197例患者，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，48 h內(nèi)EN組患者(97例)序貫器官衰竭評(píng)估(SOFA)評(píng)分、入重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)率、死亡率、感染性壞死/液體積聚、呼吸衰竭發(fā)生率較48 h后EN組(100例)均有顯著改善(P值均<0.05)；研究還發(fā)現(xiàn)EN起始時(shí)間是感染性壞死/液體積聚的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(OR=4.09；P=0.028)。但EN也絕非越早越好。Petrov等[7]以24 h作為臨界點(diǎn)，對(duì)4項(xiàng)臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(RCT)行meta分析發(fā)現(xiàn)，對(duì)評(píng)估為SAP的患者，24 h內(nèi)給予營(yíng)養(yǎng)治療，無論是EN還是PN，其多臟器功能衰竭(RR=0.43)、死亡率(RR=0.51)、胰腺膿腫發(fā)生率(RR=0.65)均有所增加，認(rèn)為AP起病24 h內(nèi)，患者多處在SIRS甚至休克狀態(tài)，循環(huán)尚不穩(wěn)定，胃腸道血管床關(guān)閉，而大量液體復(fù)蘇造成的胃腸壁水腫以及阿片類鎮(zhèn)痛藥應(yīng)用等致胃腸道動(dòng)力障礙的醫(yī)源性因素[8-9]也往往發(fā)生在這一時(shí)期，此時(shí)給予EN可能會(huì)加重患者的炎癥反應(yīng)和休克，而48 h后再給予EN則細(xì)菌易位已發(fā)生，由時(shí)間窗帶來獲益大大減少。因此，AP營(yíng)養(yǎng)起始治療既不能消極等待，亦不能過早進(jìn)行，應(yīng)以循環(huán)穩(wěn)定、發(fā)病48 h內(nèi)給予為宜。

三、恢復(fù)進(jìn)食：一步到位？

按照“胰腺休息”理論，AP飲食恢復(fù)往往采取循序漸進(jìn)的過渡模式，即從流質(zhì)到半流到軟飯到普食，這一方案有兩點(diǎn)不足：①能量供給往往不足；②住院日延長(zhǎng)，患者花費(fèi)增加。Rajkumar等[10]對(duì)60例輕度急性胰腺炎(mild acute pancreatitis, MAP)患者起始給予流質(zhì)或軟飯飲食(起始時(shí)間無差異)進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)兩組患者在耐受性、再發(fā)腹痛方面均未顯示差異，而軟飯組平均住院日、恢復(fù)飲食后住院日較流質(zhì)飲食組顯著縮短(P<0.000 1)。應(yīng)客觀看待這一結(jié)果：該研究?jī)H納入MAP患者，目前認(rèn)為MAP與SAP是兩種進(jìn)程和預(yù)后截然不同的疾病，MAP具有自限性，胃腸道功能受累輕微，故不宜將該結(jié)論盲目應(yīng)用于SAP患者。

四、營(yíng)養(yǎng)制劑：短肽型制劑？

短肽型制劑與整蛋白型制劑是AP營(yíng)養(yǎng)制劑選擇的爭(zhēng)論焦點(diǎn)，理論上講，短肽型制劑屬不依賴胰酶消化的制劑，因此被認(rèn)為不會(huì)加重胰腺外分泌負(fù)擔(dān)，但價(jià)格昂貴。Tiengou等[11]應(yīng)用兩種制劑對(duì)30例AP患者給予EN，結(jié)果發(fā)現(xiàn)短肽型制劑和整蛋白型制劑均耐受良好(視覺模擬量表、大便頻率、腹瀉發(fā)生率)，體重變化以及感染發(fā)生率相當(dāng)，僅在平均住院日方面短肽型制劑優(yōu)于整蛋白型制劑(P<0.01)。Petrov等[12]對(duì)相關(guān)文獻(xiàn)行meta分析也得出結(jié)論，兩種劑型在營(yíng)養(yǎng)耐受性、總感染發(fā)生率、死亡率方面均未顯示差異。上述研究結(jié)果顯示是否刺激胰腺分泌似乎并不影響患者的預(yù)后。

五、營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充劑：錦上添花？

營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充劑主要包括纖維素、益生菌、免疫營(yíng)養(yǎng)素(谷氨酰胺、精氨酸、核糖核酸、ω-3脂肪酸)等，理論上講，富纖維素飲食的主要缺陷為會(huì)刺激胰腺外分泌，但有研究[13]顯示，富纖維素飲食并未帶來不良后果；益生菌的作用亦受到關(guān)注，Besselink等[14]考察益生菌對(duì)AP患者腸道上皮損傷、腸黏膜滲透性、細(xì)菌易位的影響，結(jié)果發(fā)現(xiàn)益生菌僅對(duì)部分患者獲益，而對(duì)合并器官功能衰竭的患者，則加重其腸道上皮損傷，增加細(xì)菌易位的發(fā)生率；有基礎(chǔ)研究[15]顯示，免疫營(yíng)養(yǎng)素能通過不同途徑調(diào)節(jié)免疫，發(fā)揮抗炎作用，而在臨床研究方面，則總體獲益不大。Pearce等[16]研究發(fā)現(xiàn)，免疫營(yíng)養(yǎng)素不僅未使患者獲益，主要觀察指標(biāo)[進(jìn)食3 d后C反應(yīng)蛋白(CRP)水平下降>40 mg/L]反而有所上升，盡管P值為0.220(作者將其歸咎于樣本量太小)。分析原因可能有以下兩個(gè)方面：①多數(shù)研究以幾種要素的混合制劑為研究對(duì)象，其搭配比例是否有可能影響結(jié)果；②發(fā)病早期往往僅給予少量營(yíng)養(yǎng)制劑，營(yíng)養(yǎng)素劑量是否達(dá)到發(fā)揮作用的濃度不得而知。營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充劑的臨床應(yīng)用價(jià)值有待更多高質(zhì)量的研究數(shù)據(jù)證實(shí)。

六、管飼途徑：鼻空腸管？

AP尤其SAP患者往往予放置鼻空腸管，其較鼻胃管的優(yōu)勢(shì)主要在于：一方面能夠減輕胃潴留，減少反流誤吸的風(fēng)險(xiǎn)，另一方面，越過胰十二指腸，避免刺激胰腺外分泌。然而，近年不斷有研究以及薈萃分析否定了鼻-空腸管的上述作用。Singh等[17]以任意部位(血、胰腺組織、膽汁、痰液)細(xì)菌培養(yǎng)陽性作為主要觀察指標(biāo)比較78例評(píng)估為SAP患者放置鼻胃管與鼻空腸管的作用，結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩者在感染并發(fā)癥發(fā)生率、營(yíng)養(yǎng)相關(guān)腹痛、住院時(shí)間等指標(biāo)方面均無差異。Chang等[18]對(duì)3項(xiàng)前瞻性RCT行meta分析，共納入157例評(píng)估為SAP患者，結(jié)果發(fā)現(xiàn)置入鼻胃管和鼻空腸管均能完成能量供給目標(biāo)，兩者在死亡率、呼吸道感染、營(yíng)養(yǎng)相關(guān)性腹痛、腹瀉等指標(biāo)方面均無差異。該研究結(jié)果也從側(cè)面否定了“胰腺休息”的理論。美國(guó)胃腸病學(xué)會(huì)2013年版“急性胰腺炎診治指南”[19]亦說明鼻胃管與鼻空腸管效果相似，并指出正在進(jìn)行一項(xiàng)更大規(guī)模的RCT以證實(shí)該理論。

七、結(jié)語

營(yíng)養(yǎng)管理是AP治療過程中不能回避的重要問題，其不僅關(guān)系到疾病本身，更對(duì)患者的預(yù)后產(chǎn)生重要的影響。從過去“胰腺休息”理論到目前“胃腸激活”理論，相關(guān)研究已為AP營(yíng)養(yǎng)管理理念和實(shí)踐帶來了革命性的變化，同時(shí)，臨床醫(yī)師也應(yīng)正確理解和看待這些理論和證據(jù)，避免從一個(gè)極端走向另一個(gè)極端。

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