周 易，傅延齡

（北京中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，北京 100029）

奔豚一詞首見于《靈樞·邪氣藏府病形》，次見于《傷寒雜病論》，其證為有氣從少腹上沖胸脘、咽喉，發(fā)時(shí)痛苦劇烈，或有腹痛，或往來寒熱。古今醫(yī)家對(duì)奔豚病因及其治療用藥爭(zhēng)議較多，但余無言對(duì)此有獨(dú)到認(rèn)識(shí)，茲析如下。

1 諸醫(yī)家探究奔豚原因

諸醫(yī)家對(duì)于奔豚致病之因爭(zhēng)議較多。《金匱要略·奔豚氣病脈證治第八》曰：“奔豚病，氣從少腹上沖咽喉，發(fā)作欲死，復(fù)還止，皆從驚恐得之?！庇衷唬骸鞍l(fā)汗后，燒針令其汗，針處被寒，核起而赤者，必發(fā)奔豚?！背蔁o己釋之曰：“燒針發(fā)汗，則損陰血而驚動(dòng)心氣，針處被寒，氣聚而成核，心氣因驚而虛，腎氣乘寒氣而動(dòng)，發(fā)為奔豚?！保?］主張奔豚乃心氣因驚致虛，腎氣趁其虛而上乘。吳謙曰：“奔豚者，腎病也，以其病從少腹上沖咽喉，有如豚竄奔突之狀，故名之也……其病雖有微甚不同，然必皆從驚恐得之?！保?］是主張?bào)@恐為奔豚致病的必然因素。黃元御曰：“汗后陽虛脾陷，木氣不舒，一被外寒閉其針孔，風(fēng)木郁動(dòng)，必發(fā)奔豚。”［3］則從發(fā)汗后，燒針令其汗，針處被寒而論述，其認(rèn)為過汗以致陽氣虛而脾氣下陷，寒氣趁虛外閉其針孔，肝木郁而發(fā)為奔豚。章虛谷曰：“針處被寒，閉其經(jīng)穴而核起，太陽之邪不得外瀉，內(nèi)遏腎臟水寒之氣，必致上沖于心，如豚之奔突，以太陽經(jīng)脈絡(luò)腎，寒邪由表犯里也?！保?］則從臟腑經(jīng)絡(luò)之表里關(guān)系來論述奔豚致病之因。蕭伯章《遯園醫(yī)案》論治奔豚有謂：“腎水上逆之奔豚，見之最多，以桂枝加桂與之，百發(fā)百中。惟肝火上逆之奔豚，患者極少?！保?］據(jù)此可知，蕭伯章所見之奔豚，至少有兩類致病原因所引發(fā)，即肝火上逆亦是導(dǎo)致奔豚原因之一。

亦有醫(yī)家欲從西醫(yī)觀點(diǎn)來探求奔豚病因，如陸淵雷曰：“奔豚之病，氣從少腹上沖心，而主以桂枝加桂湯……余嘗博覽譯本西醫(yī)書，歷詢國(guó)內(nèi)西醫(yī)，欲求奔豚上沖之理，卒不可得?！保?］曾有人推測(cè)此證為特發(fā)性胃擴(kuò)張，或胃肌衰弱癥。此癥為胃小彎居于正常位置，而大彎則下達(dá)于臍旁以下之少腹。乃胃中有液體及空氣存在之征。余無言于此說辨曰：“奔豚證來去飄忽，有如鬼祟。忽然而來，則腹中奮起一條，有如木棒；忽然而去，則腹部立即濡軟，一如常時(shí)。不似胃擴(kuò)張及胃肌衰弱癥，為慢性胃病，常常腹部膨大也……蓋此癥實(shí)不在臟器之實(shí)質(zhì)中者也?！保?］59奔豚非西醫(yī)病名，亦無與之相對(duì)應(yīng)之病癥，因奔豚并非實(shí)質(zhì)可見的臟腑疾病。

2 余無言對(duì)奔豚的獨(dú)到見解

余無言治療奔豚病案有二則［7］58－61，一為婦人產(chǎn)后奔豚證，一為青年體弱奔豚證。婦人產(chǎn)后奔豚證病案謂：“婦人產(chǎn)后受寒，素來體虛，時(shí)有白帶。及至產(chǎn)后三日，勞作菜圃，每疲極坐地，因之感寒腹痛。氣由少腹上沖，時(shí)聚時(shí)散……發(fā)時(shí)則氣上沖心，粗如小臂。咬牙閉目，肢厥如冰，旋又自行消散?！?/p>

青年體弱奔豚證病案謂：“青年身體素弱，面色晦黃，偶因腹部受寒，不時(shí)作痛。始則腹內(nèi)雷鳴，自覺氣動(dòng)；繼則隱隱作痛，臍下悸動(dòng)，或左或右；終則忽然上攻，氣沖胸脘，時(shí)作時(shí)止。發(fā)則手足發(fā)冷，額有涼汗?！?/p>

余無言論述奔豚致病原因，對(duì)所謂“皆從驚恐得之”理論，他認(rèn)為驚恐只是致病原因之一，并非必然皆由驚恐所引發(fā)。如《金匱要略·奔豚氣病篇》后三條之奔豚證治，亦未必皆從驚恐而得。然在受驚受恐之一剎那間，毛竅頓開，衛(wèi)氣疏泄，風(fēng)寒之邪即可乘機(jī)襲入而致病。

另外，論中所謂“針處被寒，核起而赤”，此為致病原因之一。證之于實(shí)際，往往不因針處被寒而致奔豚，多有少腹直接受寒而起者，如《針灸甲乙經(jīng)》曰：“奔豚，寒氣入小腹，時(shí)欲嘔，傷中溺血，小便數(shù)，背脊痛引陰，腹中窘急欲湊，后泄不止，關(guān)元主之?！保?］即屬少腹受寒而致奔豚。但少腹受寒的病狀各有不同，有腹痛而便秘者，有腹痛而水瀉者，有膀胱氣滯而小便不爽者，有經(jīng)停而少腹結(jié)痛者。余無言二則病案，皆為體弱者腹部受寒而致病。奔豚證，氣從少腹上沖心，不過是受寒諸多癥狀之一。并據(jù)其臨床經(jīng)驗(yàn)曰：“奔豚之證，不因燒針而致者，往往有之，尤以女子為多。其病狀由臍下少腹中，突起一塊，如吹長(zhǎng)形氣球，頃刻之間，由小漸大，大至四五寸、五六寸不等。起即痛甚，直上沖心，捫之可得，其粗如臂，按之作響，氣悶欲絕，甚至額流冷汗，手足發(fā)冷。在此痛無可忍之時(shí)，乃能忽然消散，痛苦立解，來去飄忽，有如鬼祟，此奔豚之特征也?！保?］可謂對(duì)奔豚觀察入微之具體描述。

對(duì)奔豚原因及其忽發(fā)忽止之現(xiàn)象，余無言有獨(dú)到之見解，曰：“奔豚一證，氣病也，總由風(fēng)寒直中腹中，故時(shí)結(jié)時(shí)散。結(jié)則并力以上沖，散則潰敗而匿跡，此其特征也。”［10］探究其病位在體內(nèi)何處？既不在腸胃，又不在腎膀，既不在子宮，又不在腹膜，有如流寇然，聚散無常，無一定之處所。其認(rèn)為奔豚氣在腹中，忽然而來，忽然而去，如豚豕之奔突，是體內(nèi)之正氣，與寒互爭(zhēng)，所起的紛擾現(xiàn)象。與少陽病之寒熱往來，其理相類。奔豚證，氣忽上沖，是寒勝正的表現(xiàn)；氣忽消散，是正勝邪的結(jié)果，因此有忽發(fā)忽止的現(xiàn)象。

3 加桂枝或肉桂之辨

3.1 主張加桂枝者 奔豚處以桂枝加桂湯，古來于加桂枝或肉桂爭(zhēng)辯者多。徐靈胎曰：“重加桂枝，不特御寒，且制腎氣，又藥味重則能達(dá)下，凡奔豚證，此方可增減用之?！保?1］陳古愚曰：“少陰上火而下水，太陽病，以燒針令其汗，汗多傷心，火衰而水乘之，故發(fā)奔豚，故用桂枝加桂，使桂枝得盡其量，上能保少陰之火臟，下能溫少陰之水臟，一物而兩扼其要也?！保?2］《冉雪峰醫(yī)著全集·醫(yī)經(jīng)》謂：“加桂或云加肉桂，矜矜于桂枝肉桂之辨，不知《神農(nóng)本草》原系一個(gè)桂字。桂性溫和，氤氳鼓蕩，可內(nèi)可外，可上可下。張錫純《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》，療肝膽氣逆，兼大氣下陷險(xiǎn)證，用一味桂枝救愈。升陷降逆，一物兩擅其功，一方兩收其效，得此而本方加桂枝之義，益以證明?！保?3］東漢時(shí)桂枝、肉桂尚無細(xì)分，多數(shù)醫(yī)家，以“更加桂”之“更”字，認(rèn)為應(yīng)當(dāng)為再加桂枝。如陳慎吾在《傷寒論講義》論此：“注家多謂加桂為肉桂，非也。觀更加桂二兩之更字，則知為桂枝也?！保?4］

主張加桂枝者，謂其性溫能御寒，能升能降，可內(nèi)亦可外。徐靈胎謂其藥味重則能達(dá)下兼能制腎氣。亦有從訓(xùn)詁學(xué)觀點(diǎn)來考據(jù)其語義，認(rèn)為應(yīng)當(dāng)再加桂枝者。

3.2 主張加肉桂者 方有執(zhí)謂：“與桂枝湯者，解其欲自解之肌也；加桂者，桂走陰而能伐腎邪，故用之以泄奔豚之氣也。然則所加者桂也，非枝也，方出增補(bǔ)，故有成五兩云耳?！保?5］又如張錫駒曰：“與桂枝加桂湯以保心氣，更加牡桂二兩，以溫少陰之水臟，而虛奔自止。”［16］

余無言謂奔豚病證雖不多見，然臨床偶有遇者。余無言治奔豚一證，謂得之于庭訓(xùn)，曾用桂枝加肉桂治愈數(shù)人，皆藥到病除，如響斯應(yīng)。然終不敢以加桂枝一法，而用病家為試驗(yàn)品。期間曾與同道爭(zhēng)論此點(diǎn)，乃欲一窮其究竟。后于臨床時(shí)見一婦人產(chǎn)后發(fā)奔豚之病案，先處以桂枝加桂湯，更加桂二兩原方，用桂枝六錢（18g）、芍藥四錢（12g），他藥準(zhǔn)此比例。與服一劑，不效。再劑，亦不效。病者反而痛苦加劇，身體疲憊更甚，且飲食亦不進(jìn)。因此改用桂枝四錢，與芍藥等量，加頂上肉桂五分（1.5g）。一服之后，其痛大減，脘腹之積氣四散，且時(shí)時(shí)噯氣，或排濁氣。繼服二劑，其病遂愈。嗣后，又治青年體弱奔豚證，徵于前例之經(jīng)驗(yàn)，為處桂枝加肉桂湯方，一劑病減，發(fā)作次數(shù)減少，發(fā)作時(shí)間亦較短。因照前方再服一劑。至第三日，將方中減去桂枝，加茯苓、白術(shù)。連服兩劑而安。經(jīng)此試驗(yàn)，余無言認(rèn)為單用桂枝則無此能力，認(rèn)為“桂枝加桂湯即桂枝湯原方，加肉桂也。其目的，在以桂枝湯原方緩解在內(nèi)之寒氣，另加肉桂以溫散少腹之積寒……桂枝氣味俱薄，散表之力為專。肉桂氣味俱厚，溫里之力為大。今用桂枝以代肉桂，何濟(jì)于事乎?！?/p>

學(xué)術(shù)界對(duì)桂枝加桂湯，以主張加桂枝者為多。然亦有加肉桂治驗(yàn)之病案，如近代醫(yī)家曹穎甫，在其病案《經(jīng)方實(shí)驗(yàn)錄》［17］中論治奔豚病案共有二則，一則為患者始病中脘痛而吐水，繼之每日晨泄，有時(shí)氣從少腹上沖。診斷為肝郁不調(diào)，中氣凝滯，先處以吳茱萸湯合理中湯兩劑；待晨泄愈后繼投桂枝加桂湯。一則為氣從少腹上沖心，一日四五度發(fā)，發(fā)則白津出而作奔豚，處以桂枝加桂湯。此兩則病案皆屬寒邪上逆而致奔豚，皆用桂枝加桂湯，以加肉桂治療。

此外，《當(dāng)代醫(yī)家論經(jīng)方用經(jīng)方》收錄楊殿興“桂枝加桂湯加桂探析”一文，亦對(duì)此有進(jìn)一步探究，謂其“在教學(xué)中，亦隨大流看法，隨文釋義，未加深入研究，但在診治一例奔豚證患者，從中受益匪淺，一改過去認(rèn)識(shí)，對(duì)桂枝加桂湯有了新的看法。”［18］此一病案患者屢感寒邪，腎陽被遏，水寒之氣上沖而發(fā)奔豚，用桂枝加桂湯治療，先重用桂枝未能取效，之后改加肉桂6g而治愈。

4 結(jié)語

綜觀以上論述，諸醫(yī)家對(duì)奔豚致病原因之探討，各有其理論與臨證依據(jù)。奔豚之病因非只一端，有驚恐所致者，有寒氣入腹者，有肝火上逆者，有心氣虛腎氣乘之者諸多原因。而對(duì)于用桂枝加桂湯，究竟加桂枝或加肉桂，學(xué)術(shù)界以主張加桂枝者占多數(shù)。章虛谷則認(rèn)為“若用于腎邪上沖，宜加肉桂，而用于解太陽之邪，宜加桂枝。”

余無言治療奔豚2例病案，其一為婦人產(chǎn)后三日，勞作菜圃，體虛受寒；其二為青年身體素弱，腹部偶感風(fēng)寒。皆屬患者稟賦較弱，腹部直接受寒。其探究奔豚致病原因?yàn)轱L(fēng)寒襲入腹中，人體正氣與之互爭(zhēng)，所起的紛擾現(xiàn)象。并詳細(xì)描述病狀之變化，如忽然而來，則臍下少腹中突起一塊，如吹長(zhǎng)形氣球，頃刻由小漸大，粗如小臂，硬如木棒。癥狀甚者氣悶欲絕，額流冷汗，肢厥如冰。發(fā)作時(shí)間持續(xù)四五分鐘，一日之中七八次至十余次不等。在極痛苦之時(shí)又能忽然自行消散，來去飄忽，有如鬼祟。治療方法，則以實(shí)際之臨床來證明，用桂枝湯加肉桂治療，確實(shí)可治愈因寒邪入腹、腎氣上乘所引發(fā)之奔豚病，此亦為其中西匯通派以科學(xué)實(shí)驗(yàn)取證之實(shí)踐。

［1］胡國(guó)臣.成無己醫(yī)學(xué)全書：注解傷寒論：卷三 ［M］.北京：中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2006：87.

［2］清·吳謙.醫(yī)宗金鑒 ［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2007：520.

［3］胡國(guó)臣.黃元御醫(yī)學(xué)全書：傷寒懸解 ［M］.北京：中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2011：482.

［4］南京中醫(yī)藥大學(xué).傷寒論譯釋 ［M］.4版.上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，2012：532.

［5］蕭伯章.遯園醫(yī)案 ［M］.北京：學(xué)苑出版社，2013：69.

［6］陸淵雷.傷寒論今釋 ［M］.北京：學(xué)苑出版社，2009：182.

［7］余瀛鰲.余無言：中國(guó)百年百名中醫(yī)臨床家叢書 ［M］.北京：中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2001.

［8］晉·皇甫謐.針灸甲乙經(jīng) ［M］.北京：學(xué)苑出版社，2007：216.

［9］余無言.圖表注釋傷寒論新義 ［M］.臺(tái)北：億珉文化事業(yè)集團(tuán)，2006：151.

［10］余無言.圖表注釋金匱要略新義 ［M］.浙江：新醫(yī)書局，1955：129.

［11］清·徐大椿.醫(yī)書全集上冊(cè)：傷寒論類方 ［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2000：238.

［12］胡國(guó)臣.陳修園醫(yī)學(xué)全書：長(zhǎng)沙方歌括：卷三 ［M］.北京：中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2011：502.

［13］冉雪峰.冉雪峰醫(yī)著全集：醫(yī)經(jīng) ［M］.北京：京華出版社，2004：583.

［14］陳慎吾.陳慎吾傷寒論講義 ［M］.北京：中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2008：161.

［15］明·方有執(zhí).傷寒論條辨 ［M］.北京：中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2009：14.

［16］虞舜，王旭光，張玉才.續(xù)修四庫(kù)全書傷寒類醫(yī)著集成第三冊(cè)：傷寒論直解卷三 ［M］.南京：江蘇科學(xué)技術(shù)出版社，2010：2375.

［17］曹穎甫.經(jīng)方實(shí)驗(yàn)錄 ［M］.福州：福建科學(xué)技術(shù)出版社，2007：228－229.

［18］楊殿興.桂枝加桂湯加桂探析［M］／／劉渡舟，趙清理，黨炳瑞，編著.北京：中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2012：585－586.