王軍峰

（河南省許昌市建安醫(yī)院，河南 許昌 610000）

惡劣心境是以持久的輕中度抑郁為主的臨床征象，常伴有焦慮、苦悶、沮喪、軀體不適和睡眠障礙的情感性精神障礙。2003年對江蘇省無錫市城鄉(xiāng)15～59歲1 928例人群進行了神經(jīng)病流行病學調(diào)查，結(jié)果顯示抑郁性神經(jīng)癥（惡劣心境）的患病率最高（20．07‰）［1］。為了探討中醫(yī)治療惡劣心境的有效途徑，筆者采用逍遙歸脾湯聯(lián)合米氮平治療心境惡劣患者40例，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1．1 診斷標準

1．1．1 西醫(yī)診斷標準：按照《中國精神障礙分類與診斷標準》（第三版）［3］惡劣心境診斷標準制定。

1．1．2 中醫(yī)診斷標準：參照《中醫(yī)病證診斷療效標準》［2］郁病之肝氣郁結(jié)證及心脾兩虛證診斷標準制定肝郁脾虛證診斷標準。主癥：精神抑郁，胸脅作脹，胸悶心悸，脘痞納呆。次癥：多思善慮，善太息，神疲倦怠，月經(jīng)不調(diào)，失眠多夢，脈弦細。具備全部主癥及次癥2項可納入觀察。

1．2 納入標準 ①符合中西醫(yī)診斷標準。②Zung氏 抑 郁 自 評 量 表［4］（self－rating depression scale，SDS）≥40分，且≤56分，漢密爾頓抑郁量表［5］（Hamilton depression scale，HAMD）≥7分，且≤24分。

1．3 排除標準 ①體格檢查或輔助檢查明顯異常者。②合并嚴重軀體疾病者。③重癥抑郁發(fā)作者（SDS＞56分或HAMD＞24分）。

1．4 一般資料 觀察對象為河南省許昌市建安醫(yī)院門診惡劣心境（肝郁脾虛證）患者，共80例，被分成治療組和對照組。治療組40例，男11例，女29例；平均年齡（36．98±9．56）歲；平均病程（37．05±9．23）個月。對照組40例，男9例，女31例；平均年齡（37．13±8．13）歲；平均病程（36．58±11．50）個月。兩組患者性別、年齡、病程比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0．05），具有可比性。

2 方法

2．1 治療方法 治療清洗期1周。治療組患者服用逍遙歸脾湯：酸棗仁30g，白芍、黃芪、黨參、白術各15g，柴胡12g，茯苓、當歸、炒木香、郁金各10g，炙遠志、炙甘草各6g。水煎，早晚服，每日1劑。治療組和對照組患者均口服米氮平，起始劑量為15 mg，每晚口服，根據(jù)病情調(diào)整劑量，最大劑量為每日45mg。兩組療程均為8周。

2．2 觀察指標及方法

2．2．1 治療前后SDS及 HAMD評分：參考文獻［4］方法。輕中度抑郁：SDS評分為41～56分，HAMD評分為17～24分；無抑郁：SDS評分在40分以下，HAMD評分在7分以下。

2．2．2 中醫(yī)證候嚴重程度指標及評級方法：主癥及次證均按病情嚴重程度進行分級。無（0級）：無臨床癥狀；輕度（1級）：臨床癥狀偶爾出現(xiàn)，患者不適感輕微；中度（2級）：臨床癥狀間斷出現(xiàn)，患者不適感時輕時重；重度（3級）：臨床癥狀持續(xù)出現(xiàn)，患者不適感明顯。于療程結(jié)束后按癥狀降級程度評判中醫(yī)癥狀療效。

2．3 療效判定方法

2．3．1 西醫(yī)臨床療效判定標準：按精神癥狀消失程度及SDS減分率評定療效。痊愈：精神癥狀消失，減分率≥75%；顯效：精神癥狀基本消失，減分率≥50%、＜75%；有效：精神癥狀減輕，減分率≥25%、＜50%；無效：精神癥狀無改善，減分率＜25%。

2．3．2 中醫(yī)癥狀療效判定標準：痊愈：療程結(jié)束后，中醫(yī)臨床癥狀完全消失且無反復，或癥狀評級降為0級。顯效：療程結(jié)束后，中醫(yī)臨床癥狀基本緩解，患者感覺良好，或評級由3級降為1級。有效：療程結(jié)束后，中醫(yī)臨床癥狀減輕，患者仍有不適感覺，或癥狀評級由3級降為2級。無效：中醫(yī)臨床癥狀無明顯緩解，患者不適感覺無明顯變化，或癥狀評級無變化。

2．4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS19．0軟件進行統(tǒng)計學處理。呈正態(tài)分布的連續(xù)型變量采用“均數(shù)±標準差（±s）”進行統(tǒng)計學描述。同組不同時點SDS、HAMD評分比較，采用重復測量數(shù)據(jù)的方差分析；兩組治療前后差值均數(shù)比較，采用兩個獨立樣本t檢驗。兩組總有效率比較，采用χ2檢驗。

3 結(jié)果

3．1 兩組患者SDS、HAMD評分比較 治療第4周和第8周末，兩組SDS和HAMD評分均較治療前顯著降低（P＜0．01）；治療第8周末，治療組SDS和HAMD評分下降值顯著大于對照組（P＜0．05，或P＜0．01）。見表1。

表1 兩組患者SDS、HAMD評分比較

3．2 兩組患者中醫(yī)癥狀療效比較 治療組在精神抑郁、胸脅作脹、胸悶心悸、脘痞納呆、善太息、月經(jīng)不調(diào)、脈弦細總有效率方面顯著優(yōu)于對照組（P＜0．05，或P＜0．01）。見表2。

3．3 兩組西醫(yī)臨床療效比較 治療第8周末，治療組痊愈5例，顯效11例，有效17例，無效7例，總有效率為82．50%；對照組痊愈3例，顯效9例，有效13例，無效15例，總有效率為62．50%。兩組總有效率比較，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0．05）。

表2 兩組中醫(yī)癥狀療效比較

4 討論

惡劣心境抑郁情緒常持續(xù)2年以上，期間無長時間的完全緩解，其發(fā)生與生活事件和性格都有較大關系。焦慮癥狀及入睡困難、心慌乏力及胃部不適等軀體主訴是常見的伴隨癥狀。過去一般認為藥物治療對惡劣心境的療效不能滿意。因為新的抗抑郁藥不斷問世，特別是選擇性5－羥色胺再攝取抑制劑的廣泛應用，此種現(xiàn)象有了一定改觀，但其總體療效仍不盡人意。

惡劣心境屬于中醫(yī)學“郁證”范疇?！鹅`樞·本神》云：“憂愁者，氣閉塞而不通?！薄豆沤襻t(yī)統(tǒng)》曰：“郁為七情不舒，遂成氣結(jié)，既郁日久，變生多端?！毙木硱毫硬∏槁L、性格特點明顯的臨床征象符合中醫(yī)氣郁質(zhì)特征。北京中醫(yī)藥大學王琦認為：氣郁質(zhì)是由于長期情志不暢、氣機郁滯而形成的一種中醫(yī)體質(zhì)狀態(tài)，常表現(xiàn)為煩悶不樂、胸脅脹滿、善太息等癥狀。郁證初起，總屬情志所傷、氣分郁結(jié)，隨著病情遷延日久，則出現(xiàn)肝郁抑脾，脾運不健，心脾兩虛，心失所養(yǎng)，長期精神抑郁、胸脅脹滿、多思善慮、少寐健忘、食少納呆。病證主要涉及心肝脾三臟，治當疏肝解郁、健脾養(yǎng)心［6］。筆者采用逍遙散與歸脾湯化裁治療本病，方中柴胡疏肝解郁，又有當歸、白芍養(yǎng)血柔肝。尤其當歸之芳香可以行氣，味甘可以緩急，更是肝郁血虛之要藥。郁金行氣化瘀、清心解郁。黨參、黃芪、白術補氣健脾；酸棗仁、茯苓、遠志寧心安神；以木香理氣醒脾，以防補益氣血藥膩滯礙胃；炙甘草益氣補中，緩肝之急。全方配伍既補肝體，又助肝用；心脾兼顧，氣血雙補。使肝郁得疏，脾弱得健，血虛得養(yǎng)，共奏解郁除煩、定志安神之功效。正如《折肱漫錄》［7］云：“諸郁之方莫過于歸脾、逍遙二方，歸脾治脾而開郁，逍遙治肝而疏郁，為治郁之妙劑。”

米氮平是去甲腎上腺素能與特異性5－羥色胺能抗抑郁藥，具有較好的抗抑郁性能，療效和起效與氟西汀相近［8］。本研究中逍遙歸脾湯與米氮平聯(lián)用治療心境惡劣的效果明顯優(yōu)于單用米氮平，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0．05）。治療第8周末，治療組SDS和HAMD評分下降程度顯著大于對照組（P＜0．05，或P＜0．01），提示需要治療較長時間才能顯示中西醫(yī)結(jié)合療法的優(yōu)勢。治療組在精神抑郁、胸脅作脹、胸悶心悸、脘痞納呆，善太息、月經(jīng)不調(diào)、脈弦細總有效率方面顯著優(yōu)于對照組（P＜0．05，或P＜0．01），顯示中醫(yī)辨證治療具有明顯優(yōu)勢。同時由于該病受患者心理及人格因素影響較大，心理調(diào)節(jié)及人格重塑對其遠期療效有著重要意義，此尚需進一步研究。

［1］張明廉，袁國禎，徐文煒，等 ．無錫市神經(jīng)癥流行病學調(diào)查［J］．臨床精神醫(yī)學雜志，2005，15（2）：78－79．

［2］國家中醫(yī)藥管理局．中醫(yī)病證診斷療效標準［M］．南京：南京大學出版社，1994：20．

［3］中華醫(yī)學會精神科分會．中國精神障礙分類及診斷標準［M］．3版．濟南：山東科學技術出版社，2001：89－90．

［4］侯沂，舒良．現(xiàn)代精神病診療手冊［M］．北京：北京醫(yī)科大學出版社，1995：166－167，243－244．

［5］張明園．精神科評定量表手冊［M］．長沙：湖南科學技術出版社，1998：35－39．

［6］蓋海山．王琦臨床方藥應用十講［M］．北京：中國中醫(yī)藥出版社，2007：25．

［7］黃承昊．折肱漫錄［M］．上海：上海中醫(yī)藥大學出版社，2012：34．

［8］楊明輝，鄧曉舫，黃建．米氮平與氟西汀治療抑郁癥的對照研究［J］．臨床精神醫(yī)學雜志，2004，14（5）：288－289．