王士漢，許有志，郭紅兵，孫 琮，張陽(yáng)陽(yáng)

（安徽省六安市中醫(yī)院肺病科，安徽 六安 237006）

慢性阻塞性肺疾?。╟hronic obstructive pulmonary diseases，COPD）是以持續(xù)氣流受限為特征的疾病，其緩慢進(jìn)行性發(fā)展，嚴(yán)重影響患者的勞動(dòng)能力和生活質(zhì)量。近年來(lái)有關(guān)COPD流行病學(xué)調(diào)查表明，中國(guó)40歲以上人群中COPD的患病率為8．2%，在中國(guó)死因順位中占第三位［1］。因此對(duì)COPD的預(yù)防和治療有十分重要的意義。中醫(yī)藥防治COPD，其有效性與安全性已初步得到臨床認(rèn)證，其優(yōu)勢(shì)在于在急性發(fā)作期能減輕患者臨床癥狀，在緩解期能夠提高患者的免疫力，改善營(yíng)養(yǎng)狀況及肺功能，解除肺動(dòng)脈高壓，改善微循環(huán)，抑制炎性細(xì)胞及炎性遞質(zhì)，降低氣道高反應(yīng)性，改善氣道重塑，減少病情的復(fù)發(fā)與加重，提高患者生活質(zhì)量［2］。2011年11月至2012年10月，筆者采用參芪平喘顆粒配合常規(guī)療法治療COPD緩解期41例，結(jié)果如下。

1 臨床資料

1．1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 疾病診斷及嚴(yán)重程度分級(jí)參照文獻(xiàn)［3］進(jìn)行。①有慢性咳嗽、咳痰和（或）呼吸困難及危險(xiǎn)因素接觸史；②存在不完全可逆性氣流受限，吸入支氣管舒張藥后第一秒用力呼氣容積（forced expiratory volume in one second，F(xiàn)EV1）占用力肺活量（forced vital capacity，F(xiàn)VC）百分比（FEV1／FVC）＜70%及FEV1＜80%預(yù)計(jì)值。嚴(yán)重程度分級(jí)（吸入支氣管舒張劑后）：Ⅰ級(jí)，F(xiàn)EV1／FVC＜70%，F(xiàn)EV1≥80%預(yù)計(jì)值；Ⅱ級(jí)，F(xiàn)EV1／FVC＜70%，50%預(yù)計(jì)值≤FEV1＜80%預(yù)計(jì)值；Ⅲ級(jí)，F(xiàn)EV1／FVC＜70%，30%預(yù)計(jì)值≤FEV1＜50%預(yù)計(jì)值；Ⅳ級(jí)，F(xiàn)EV1／FVC＜70%，F(xiàn)EV1＜30%預(yù)計(jì)值。

1．2 一般資料 本組41例均為安徽省六安市中醫(yī)院呼吸內(nèi)科住院患者，男29例，女12例；年齡40～75歲，平均（65．62±7．32）歲；嚴(yán)重程度分級(jí)：Ⅰ級(jí)3例，Ⅱ級(jí)5例，Ⅲ級(jí)14例，Ⅳ級(jí)19例。

2 方法

2．1 治療方法 ①常規(guī)治療。異丙托溴銨氣霧劑（上海勃林格殷格翰藥業(yè)有限公司，每噴含藥2μg），每次用2噴，每日3次；氨茶堿片（南京白敬宇制藥，每片含藥0．1g），每次0．1g，每日2次。②口服參芪平喘顆粒（安徽省六安市中醫(yī)院院內(nèi)制劑）。每袋藥物組成：太子參、黃芪各15g，丹參10g，茯苓7．5g，炒白術(shù)、杏仁、桔梗、浙貝母、五味子、防風(fēng)、制半夏各5g，甘草3g。每日口服3袋。3個(gè)月為1個(gè)療程，共治療3個(gè)療程，每個(gè)療程治療后統(tǒng)計(jì)療效。

2．2 觀察指標(biāo) ①治療前及治療后每3個(gè)月檢測(cè)1次 FEV1、FVC 及 FEV1／FVC，取平均值，確定COPD嚴(yán)重程度分級(jí)，記錄改良的醫(yī)學(xué)研究委員會(huì)（modified Medical Research Council，mMRC）呼吸困難 評(píng) 分、COPD 評(píng) 估 測(cè) 試 （COPD assessment test，CAT）評(píng)分，并記錄治療過(guò)程中住院次數(shù)，確定ABCD分級(jí)［3］。②6min步行實(shí)驗(yàn)：治療前及治療后9個(gè)月行6min步行實(shí)驗(yàn)，每3個(gè)月行1次檢測(cè)，取平均值。

2．3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 16．0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。連續(xù)型變量采用“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）”進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)描述。治療前后病情分級(jí)比較，采用Wilcoxon檢驗(yàn)；治療前后均數(shù)比較，采用配對(duì)t檢驗(yàn)。P＜0．05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié)果

3．1 治療前后COPD嚴(yán)重程度分級(jí)比較 與治療前比較，治療后COPD嚴(yán)重程度分級(jí)無(wú)明顯改善（P＞0．05）。見(jiàn)表1。

表1 治療前后COPD嚴(yán)重程度分級(jí)比較（±s）

表1 治療前后COPD嚴(yán)重程度分級(jí)比較（±s）

3 5 14 19 3 5 14 19療后療前

3．2 治療前后COPD患者ABCD分級(jí)比較 與治療前比較，治療后COPD患者ABCD分級(jí)無(wú)顯著變化（P＞0．05）。見(jiàn)表2。

表2 治療前后COPD患者ABCD分級(jí)比較（±s）

表2 治療前后COPD患者ABCD分級(jí)比較（±s）

4 4 17 16 3 5 14 19療后療前

3．3 治療前后COPD患者6min步行距離比較 與治療前比較，Ⅲ級(jí)和Ⅳ級(jí)的COPD患者治療后6min步行距離顯著增加（P＜0．05）。見(jiàn)表3。

表3 治療前后COPD患者6min步行距離比較（±s）

注：與相同病情者治療前比較，＊P＜0．05。

3 335．6±71．7療后 3 351．4±72．3Ⅱ療前 5 296．3±67．3療后 5 314．6±69．5Ⅲ療前 14 201．2±60．3療后 14 232．8±74．5＊Ⅳ療前 19 137．5±45．7療后 19 175．3±53．2Ⅰ療前＊

4 討論

COPD是一種以持續(xù)氣流受限為特征的可以預(yù)防和治療的疾病，其氣流受限多呈進(jìn)行性發(fā)展，與氣道和肺組織對(duì)煙草煙霧等有害氣體或有害顆粒的慢性炎性反應(yīng)增強(qiáng)有關(guān)。由于吸煙、空氣污染等有害因素長(zhǎng)期作用，引起支氣管上皮局部抵抗力降低，肺泡吞噬細(xì)胞吞噬、滅菌作用削弱而導(dǎo)致肺部反復(fù)感染細(xì)菌、病毒等，使肺結(jié)構(gòu)和功能改變，肺動(dòng)脈高壓形成，代償性紅細(xì)胞增多，血黏度和微循環(huán)阻力增加。血液瘀積，既易形成微血栓，又不利于感染的控制。肺通氣、換氣功能受阻逐漸加重，心肺功能惡化進(jìn)入惡性循環(huán)，阻斷此惡性循環(huán)的關(guān)鍵是穩(wěn)定期預(yù)防感染，降低肺動(dòng)脈壓，降低血黏度，改善微循環(huán)等。

COPD屬中醫(yī)學(xué)咳嗽、喘證、肺脹、水腫等范疇。《靈樞·脹論》曰：“肺脹者，虛滿而喘咳?！薄督饏T要略·肺痿肺癰咳嗽上氣脈證并治》指出本病的主癥是“咳而上氣，此為肺脹，其人喘，目如脫狀”。《丹溪心法·咳嗽》提出肺脹是痰瘀阻礙肺氣所致。本病病變首先在肺，繼而影響脾、腎，后期病及于心。病理因素主要為痰濁、水飲與瘀血互為影響，如痰從寒化則成飲；飲溢肌表則為水；痰濁久留，肺氣郁滯，肺失治節(jié)，心脈失暢則成瘀，瘀阻血脈，血不利則為水。早期以痰濁為主，漸而痰瘀互見(jiàn)，終至痰濁、血瘀、水飲錯(cuò)雜為患。

方中太子參益氣生津、補(bǔ)肺健脾，太子參與人參功用相似，但以“清補(bǔ)”見(jiàn)長(zhǎng)，具有補(bǔ)氣但不升提，生津而不助濕，扶正卻不戀邪，補(bǔ)虛而不峻猛的特點(diǎn)，為肺科要藥［3］。黃芪甘溫，善入脾胃，為補(bǔ)中益氣要藥。太子參、黃芪合用，具有益氣生津、健脾補(bǔ)肺的功效，共為君藥。白術(shù)味甘性溫，與黃芪合用，補(bǔ)氣健脾，化痰除濕。半夏燥濕化痰，為治痰良藥。丹參活血祛瘀。白術(shù)、半夏、丹參合用，加強(qiáng)君藥的健脾補(bǔ)肺、益氣養(yǎng)陰的功效，同時(shí)又有活血祛瘀化痰的作用，共為臣藥。杏仁性平，味苦辛，辛則升散，苦則下氣，具有止咳平喘之功效。桔梗升提，有宣肺、祛痰之功。浙貝母性寒味苦，有清熱化痰、散結(jié)解毒的功效。五味子味酸，其性溫潤(rùn)，具有保肺氣、收心氣、滋腎水之功。杏仁、桔梗、浙貝母、五味子合用，具有調(diào)節(jié)肺氣宣發(fā)、肅降之功。茯苓利水滲濕、健脾和胃，防風(fēng)發(fā)表固衛(wèi)，與上四味藥共為佐藥。甘草調(diào)和諸藥，為使藥。諸藥合用，共奏益氣活血、斂肺固表之功?，F(xiàn)代藥理研究證實(shí)，太子參中太子參多糖及其提取物具有抗應(yīng)激、抗疲勞及增強(qiáng)免疫的功用［5］。黃芪多糖可增強(qiáng)免疫功能，減少機(jī)體的耗氧，增加組織耐低氧能力，加強(qiáng)代謝，改善心肌細(xì)胞的營(yíng)養(yǎng)和能量代謝，增強(qiáng)心臟收縮力［6］。丹參酮能夠擴(kuò)張小血管，改善肺及毛細(xì)支氣管的微循環(huán)，降低肺動(dòng)脈壓，增強(qiáng)心臟收縮力，擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，改善外周循環(huán)障礙，具有抗凝、降壓之功［7］。黃芪、太子參及五味子等可明顯升高血漿中CD3＋、CD4＋T細(xì)胞百分率，降低CD8＋T細(xì)胞百分率，可明顯升高IgG、IgA、IgM的血漿濃度［8］。五味子具有適應(yīng)原樣作用，可增強(qiáng)機(jī)體對(duì)各種有害刺激的防御能力，可使支氣管上皮細(xì)胞內(nèi)RNA增多，對(duì)支氣管上皮細(xì)胞功能有一定的增強(qiáng)作用［9］。

COPD患者常易并發(fā)低氧血癥，然而很多COPD患者靜息狀態(tài)下并不出現(xiàn)低氧血癥。因此，對(duì)穩(wěn)定期患者的隨訪和管理，尤其是病情評(píng)估中采用6min步行試驗(yàn)，能及時(shí)發(fā)現(xiàn)運(yùn)動(dòng)性低氧血癥，同時(shí)積極采取強(qiáng)化治療。有研究表明，嚴(yán)重程度分級(jí)不同的COPD患者，6min步行試驗(yàn)距離差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［10］。本研究中Ⅰ、Ⅱ級(jí)患者治療前后，6min步行試驗(yàn)無(wú)顯著變化，可能與Ⅰ、Ⅱ級(jí)患者發(fā)生低氧血癥比例較低，運(yùn)動(dòng)耐量尚可有關(guān)，亦有可能與樣本量偏小有關(guān)。Ⅲ級(jí)和Ⅳ級(jí)患者心肺功能較差，參芪平喘顆粒能明顯改善心功能、預(yù)防肺部感染，降低機(jī)體對(duì)各種有害刺激的抵抗能力，故治療前后6min步行距離均有顯著變化。COPD的嚴(yán)重程度在治療前后無(wú)顯著變化，其原因可能是：①COPD的嚴(yán)重程度是按肺功能來(lái)劃分的，而COPD的肺功能損害是不可逆的；②人的肺功能是隨年齡增長(zhǎng)而下降的；③治療時(shí)間較短，患者有時(shí)不配合，故需要進(jìn)一步觀察。ABCD分級(jí)系統(tǒng)包括5個(gè)部分：肺功能嚴(yán)重程度分級(jí)、mMRC呼吸困難指數(shù)、CAT評(píng)分、每年急性發(fā)作次數(shù)、風(fēng)險(xiǎn)高低與癥狀多少程度［3］。該評(píng)估中，除了應(yīng)用肺功能評(píng)價(jià)氣流受限的程度之外，并不需要任何儀器和設(shè)備，操作簡(jiǎn)便易行。COPD嚴(yán)重程度分級(jí)僅使用肺功能進(jìn)行評(píng)估，現(xiàn)已認(rèn)識(shí)到FEV1相對(duì)于呼吸困難、運(yùn)動(dòng)受限和健康狀態(tài)的損害而言，并不是一項(xiàng)可靠的檢查［11］。ABCD分級(jí)系統(tǒng)這一全新的COPD評(píng)估概念，除應(yīng)用肺功能評(píng)價(jià)氣流受限的程度外，還包括癥狀評(píng)估及急性加重評(píng)估，當(dāng)肺功能評(píng)估獲得的風(fēng)險(xiǎn)分類與急性加重史獲得的結(jié)果不一致時(shí)，則以評(píng)估所得到的風(fēng)險(xiǎn)最高的結(jié)果為準(zhǔn)。肺功能分級(jí)較差的患者ABCD分級(jí)亦較差。本研究治療前后COPD患者ABCD分級(jí)有所變化，而肺功能嚴(yán)重程度分級(jí)無(wú)任何變化，表明ABCD分級(jí)較肺功能嚴(yán)重程度分級(jí)可以更好地反映COPD患者的復(fù)雜病情及預(yù)后。

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