張 莉，徐 升，李永攀，李 艷，李崇慧，張國梁

（1.安徽中醫(yī)藥大學(xué)研究生部，安徽 合肥 230038；2.安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，安徽 合肥 230031）

所謂中醫(yī)臨證思維，是指醫(yī)者在臨床診療過程中，應(yīng)用自己掌握的中醫(yī)理論和自身的實踐經(jīng)驗，在判斷和分析疾病本質(zhì)、發(fā)病規(guī)律，制定治療、預(yù)防疾病的原則及處方用藥過程中所表現(xiàn)的思維活動。對名老中醫(yī)臨證經(jīng)驗的繼承，主要是繼承其臨證思維，即是對其特有的思維方式的繼承，這是繼承名老中醫(yī)臨證經(jīng)驗的實質(zhì)。徐經(jīng)世系安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院主任醫(yī)師，全國第二、三、四、五批老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導(dǎo)老師，從醫(yī)60余載，雖已年逾八旬，仍臨床不輟，形成了一套完整的靈活多變的中醫(yī)臨證思維。筆者現(xiàn)將其臨證思維介紹如下。

1 治急癥，力求快捷

隨著時代的變遷，西方醫(yī)學(xué)進(jìn)入中國，并以先進(jìn)的設(shè)備和技術(shù)應(yīng)用于急癥領(lǐng)域，使中醫(yī)在急癥領(lǐng)域的應(yīng)用越來越少，但對于某些不明原因的高熱，中醫(yī)療法仍具有優(yōu)勢。例如，徐師于1979年1月18日診治一位29歲女性患者，產(chǎn)后高熱不退，神昏譫語，小便失禁，西醫(yī)診斷為惡性組織細(xì)胞增多癥。徐師視其舌紅少津（用勺器打開口腔），脈象細(xì)數(shù)有力，分析其為熱厥，急投安宮牛黃丸，囑其家屬連夜將藥丸分2次喂下。次晨患者熱減神清，小便自主，囑其繼服“安宮”丸2粒，并予益氣養(yǎng)陰、清心護(hù)營之劑。連服1周后，患者熱解病除，遂停藥，以飲食調(diào)之，至今已30多年，未見再發(fā)。徐師視其病情，斷為熱厥，投以安宮牛黃丸，以芳香開竅、透邪外達(dá)而收捷效，由危轉(zhuǎn)安。徐師認(rèn)為，只要認(rèn)證準(zhǔn)確，危重之疾，也可化險為夷［1］。

2013年8月，徐老在門診診治一位來自巢湖的高熱不退患者，惡寒發(fā)熱已逾旬日，體溫高達(dá)39.5℃以上，熱后汗出而不解，口苦溲黃，口渴喜飲，飲食少進(jìn)，體軟乏力，舌紅苔滑，脈象弦數(shù)。患者素有肺部勞傷病史，近年每至夏秋之際，便有惡寒發(fā)熱，汗后不得解，連用抗生素，身熱仍不退。徐師診為“邪伏膜原”，寒熱往來、汗出不解是邪伏少陽、樞機(jī)不和之象，用小柴胡湯加減，以和解少陽、清熱透邪，3劑而安。另外，徐師尚運(yùn)用新加麻杏石甘湯治療肺炎，用五味敗毒飲治療敗血癥高熱不退。徐師強(qiáng)調(diào)，診病處藥，全在靈活變通。

2 圖雜病，重在調(diào)節(jié)

疑難雜癥，多纏綿難愈，或因病邪峻厲，或因正氣不支，或因病情復(fù)雜，宿疾而兼新病，內(nèi)傷而兼外感，病情常寒熱錯雜、虛實互見。結(jié)合臨床實踐，徐師提出雜癥病機(jī)在郁，從郁論治，重在調(diào)節(jié)，應(yīng)“謹(jǐn)察陰陽所在而調(diào)之，以平為期”，以使人體陰陽歸于平衡，氣血得到調(diào)和，以達(dá)新的“陰平陽秘”?！罢{(diào)節(jié)”之法，徐老歸納為如下三點。

2.1 諸虛不足，先調(diào)脾胃 內(nèi)傷雜病多系內(nèi)傷所致，病程遷延，常表現(xiàn)為多臟受累，諸虛俱現(xiàn)，虛多實少。臨證之時，應(yīng)遵“上下交損，當(dāng)治其中”（《臨證指南醫(yī)案·虛勞》）之旨，從脾胃入手以治虛損。蓋脾胃為后天之本、氣血生化之源，五臟六腑皆稟氣于脾胃，脾胃一虛，他臟皆無生氣。中氣得復(fù)，化源充盛，則諸虛久病?？捎卸?。

2.2 久病多郁，調(diào)肝理氣 內(nèi)傷雜病，遷延日久，易致氣機(jī)郁滯，發(fā)為憂郁。徐師認(rèn)為，內(nèi)科雜病病因病機(jī)復(fù)雜，皆可由郁而生［2］。郁證有因病而郁和因郁而病者，前者漸次而至，后者則一郁而病，兩者病程雖屬不同，但“百病生于氣”，皆以氣郁為先，而后釀成濕、痰、熱、血、食等諸郁?！兜は姆āち簟诽岢觯骸皻庋獩_和，萬病不生，一有怫郁，諸病生焉，故人身諸病，多生于郁?！庇纱丝梢姡橹静▌?，失其常度，則氣機(jī)郁滯，氣郁日久不愈，由氣及血，可引起多種癥狀，諸如肝郁抑脾，耗傷心氣，營血漸耗，心失所養(yǎng)，神失所藏，即致憂郁之疾。治當(dāng)以解郁為主，并需配合心理疏導(dǎo)，以達(dá)事半功倍之效。

2.3 久病緩攻，俟其生機(jī) 久病者元?dú)庖烟?，胃氣受損，生機(jī)遲鈍，飲食難化，不堪藥物重伐，故臨證時應(yīng)以輕藥緩圖，以保全胃氣為重，寧可再劑，不可重劑，常一劑分日而服；即使對于久病邪實之證，也應(yīng)緩攻。脾胃之病，可累及他臟；他臟之病，也可累及脾胃。藥物之吸收，離不開胃的受納腐熟和脾的運(yùn)化轉(zhuǎn)輸。故臨證之時，應(yīng)時刻顧護(hù)脾胃，忌重劑祛邪而傷正氣，而治以緩劑，以使脾胃功能逐漸恢復(fù)，正氣逐步充實，從而達(dá)到邪去正復(fù)的目的。2003年12月，徐師診治一老年患者，素患糖尿病，合并天皰瘡，皰疹由腹部蔓延至胸、面、頭、背等多部位，疼痛難忍。徐師辨為濕毒內(nèi)蘊(yùn)，久伏血分，外客肌表，呈氣陰兩傷、本虛標(biāo)實之象。治以益氣養(yǎng)陰、清熱解毒、化濁和胃、通調(diào)腑氣。酸棗仁、薏苡仁各30g，鮮石斛、蒲公英、綠梅花各20g，南沙參、北沙參、金銀花各15g，遠(yuǎn)志、連翹、竹茹、杏仁、桃仁、鬼箭羽各10g，露蜂房6g，蘆薈3g。10劑。并予蛋黃油加冰片外搽。二診后諸癥悉減，睡眠轉(zhuǎn)好，大便順暢，飲食有增，精神振作，后以二至丸加味收功，至今安好。徐師認(rèn)為，本案為老年患者，患糖尿病日久，終致正氣虧虛，雖有濕毒內(nèi)蘊(yùn)，但不可一味清熱解毒，攻伐太過，而應(yīng)施以緩攻，故采用益氣養(yǎng)陰之法，兼以清熱解毒，以扶正祛邪，達(dá)到托里解毒的功效［3］。

3 用方藥，以量為度

組方中藥物劑量直接影響其療效。在臨床上，常見辨證用方無誤，而療效不佳者，此常由臨床用藥劑量不當(dāng)所致。徐師選方用藥，能圓活變通，劑量適度，巧用“兼?zhèn)洹?，常以少取勝。?012年11月，徐師治一女性患者，因易于疲勞，常感冒咳嗽、腹痛泄瀉、月經(jīng)不調(diào)而求治。徐師雖僅處11味藥，卻含有黃芪建中湯、玉屏風(fēng)散、痛瀉要方、甘桔湯等5個方劑的組方要義，從而達(dá)到益氣護(hù)衛(wèi)、清宣肺氣、調(diào)和肝脾的目的，可見數(shù)方合一，合而不亂，且有協(xié)同作用。又如2007年6月，徐師治一食管癌患者，僅處以靈芝、威靈仙，二藥等量，囑煎湯代茶，頻頻呷服，后竟噎啟膈通，病轉(zhuǎn)為安。再如2005年4月，徐師治一個4歲小兒，因在幼兒園不慎受驚，連日出現(xiàn)夜間驚哭不已。徐師考慮到小兒服用中藥比較困難，遂以琥珀粉貼臍試之，患兒夜間果然安睡。蓋琥珀性味甘平，入心肝二經(jīng)，具有鎮(zhèn)靜安神、散瘀止血的作用，而臍有三孔，一大二小，稱之臍眼，其內(nèi)有臍動脈、臍靜脈，連通五臟六腑、四肢百骸，是內(nèi)病外治的最佳穴位。此外，徐老在臨證中提出“三忌三宜”：一忌峻補(bǔ)、二忌溫燥、三忌滋膩；宜補(bǔ)而不滯，宜溫而不燥，宜滋而不膩。隨著人們生活水平的提高，膏粱厚味已成平常，每每傷及脾胃運(yùn)化而生濕邪，而濕邪內(nèi)生，可以化熱，致氣血瘀阻，最終可傷及胃陰。故徐師強(qiáng)調(diào)，臨證用藥不能克伐太過而傷脾，應(yīng)適度掌握方藥配伍及劑量大小。千方易得，但一效難求，有時根據(jù)病情更換一味藥或改變某味藥的劑量，療效就會迥然不同。臨證時要充分認(rèn)識到病因病機(jī)的復(fù)雜性，抓住主要矛盾進(jìn)行辨證，再結(jié)合不同的病情靈活加減變化。

4 結(jié)語

中醫(yī)信念堅定，理論功底雄厚，勤學(xué)多思，善于心悟，是造就徐師臨證思維靈活多變的關(guān)鍵。在診斷上他靈活運(yùn)用臟腑、六經(jīng)、衛(wèi)氣營血等多種辨證方法，多思善辨，寒熱虛實兼雜均能條辨分明，善于從錯綜復(fù)雜的癥狀中去偽存真，透過現(xiàn)象準(zhǔn)確抓住疾病的病機(jī)；在立法上從主要矛盾出發(fā)，做到主次分明，既針對疾病本質(zhì)，又顧及表象。他在選方、用藥上更是不拘一格，圓活變通，既不執(zhí)方，亦不離方，或一方一病，或一病多方，或一方多病，善用藥對，巧于兼?zhèn)浼胺醋簦凰幎嘈?；注重藥物配伍，或用諸藥相互協(xié)同以增其效，或用諸藥相互制約以糾其偏，適度把握變方與守方的關(guān)系；臨證時細(xì)考病機(jī)，詳審脈理，外而四肢百骸，內(nèi)而三焦臟腑，逐一推想，分析清楚，按法施治，用心體會。

［1］徐經(jīng)世.杏林拾穗［M］.北京：中國中醫(yī)藥出版社，2013：56－57.

［2］鄭勇飛，張國梁.徐經(jīng)世教授論治肝膽病思路淺析［J］.新中醫(yī)，2012，44（7）：211－213.

［3］徐經(jīng)世.徐經(jīng)世內(nèi)科臨證精華［M］.合肥：安徽科學(xué)技術(shù)出版社，2011：189－190.