楊曉寧

（安徽省界首市人民醫(yī)院腫瘤介入科，安徽 界首 236500）

微導(dǎo)絲碎栓在PICC導(dǎo)管堵塞疏通中的應(yīng)用

楊曉寧

（安徽省界首市人民醫(yī)院腫瘤介入科，安徽 界首 236500）

目的 探索微導(dǎo)絲碎栓在經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（peripherally inserted central catheter，PICC）堵塞疏通中的有效性與安全性。方法 對47例 PICC導(dǎo)管堵塞的患者，應(yīng)用微導(dǎo)絲（0.014 cm）進行機械性疏通，加注入 50～100 U·mL-1肝素鹽水20 mL，沖洗回吸，反復(fù)多次（一般3～5次），直到滴注通暢為止。結(jié)果 完全通暢78%，部分通暢22%。全部有效，通暢率100%。無1例出現(xiàn)異位栓塞和其他并發(fā)癥，無1例需要拔管或重新置管。結(jié)論 PICC導(dǎo)管血栓堵塞，用微導(dǎo)絲粉碎血栓，疏通導(dǎo)管，是安全有效的護理方法?？梢宰鳛镻ICC導(dǎo)管血栓堵塞的常規(guī)護理方法應(yīng)用推廣。

PICC；血栓堵塞；微導(dǎo)絲碎栓疏通；肝素鹽水回抽沖洗

經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（peripherally inserted central catheter，PICC）是經(jīng)外周靜脈穿刺置管，其導(dǎo)管尖端位于上腔靜脈或鎖骨下靜脈內(nèi)。臨床上用于需要長期靜脈輸液、反復(fù)輸注血制品、采集血標(biāo)本、靜脈營養(yǎng)、化療和測量中心靜脈壓等病人。但由于PICC管道細(xì)長，導(dǎo)管堵塞發(fā)生率較高，文獻報道可高達21.3%［1］，并且隨留置時間的延長而增加成為非正常拔管的主要原因之一［2］。因此PICC堵管的預(yù)防和堵管再通問題一直成為PICC護理的主要研究課題之一。我院自2009年起使用微導(dǎo)絲粉碎并回抽的方法疏通堵塞導(dǎo)管，結(jié)果較理想，現(xiàn)將有關(guān)資料報道如下。

1 資料

選取2009年10月—2012年10月，共置入 PICC導(dǎo)管296人次，外院置入帶回6人次，共計302人次。其中美國產(chǎn)BD導(dǎo)管120支，國產(chǎn)益心達導(dǎo)管182支。上述 302人次中，各種原因栓塞PICC導(dǎo)管，致導(dǎo)管堵塞47人次，占置入 PICC導(dǎo)管總?cè)藬?shù)的15.5%。其中血栓堵塞 33人次，占總堵塞人數(shù)的70.2%；藥物性栓塞14例，占29.8%。血栓堵塞的33人中，7人次為BD導(dǎo)管，BD導(dǎo)管的發(fā)生率 5.83%；26人次為益心達導(dǎo)管，發(fā)生率為 14.29%，經(jīng)統(tǒng)計學(xué)處理，χ2＝6.036 7，P＝0.014 0，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 堵塞與疏通的判斷標(biāo)準(zhǔn)

2.1 堵塞程度判斷標(biāo)準(zhǔn)［3］輕度阻塞：輸液器控制閥完全打開，滴速在每分鐘30～20滴；中度阻塞：輸液器控制閥完全打開，滴速每分鐘 ＜20滴；完全阻塞：輸液器控制閥完全打開，完全不能滴注。

2.2 導(dǎo)管堵塞疏通判斷標(biāo)準(zhǔn)［4］部分通暢：由完全不能滴注到可以滴注，但輸液器控制閥完全打開，滴速每分鐘仍＜30滴或20滴；完全通暢：自然滴注，滴速每分鐘 ＞60滴。

3 方法

3.1 確定完全堵塞診斷 PICC導(dǎo)管完全阻塞：輸液管器控制閥完全打開，液體完全不能滴注。

3.2 材料準(zhǔn)備 無菌包1個、直徑為0.014 cm微導(dǎo)絲1根，三通接頭1個，50～100 U·mL-1肝素生理鹽水100 mL。

3.3 碎栓操作 （1）暴露 PICC置管穿刺點。（2）常規(guī)消毒鋪巾，包括 PICC導(dǎo)管外露部分，連接三通接頭。（3）用微導(dǎo)絲的硬端輕輕插入 PICC導(dǎo)管，使導(dǎo)絲進入血栓 0.5～1.0 cm，然后再后退，再輕進，如此反復(fù)2～3次。退出導(dǎo)絲，迅速用肝素水抽吸沖洗導(dǎo)管。抽吸過程中，可見細(xì)小血栓碎片，棄之，再抽吸沖洗。如此分段重復(fù)前述步驟，直到抽吸出新鮮靜脈血，才能認(rèn)定為融通。（4）連接輸液管，調(diào)好滴速。再用無菌敷貼妥善固定導(dǎo)管即可。（5）操作過程中注意：嚴(yán)格無菌操作，嚴(yán)格消毒面積，導(dǎo)絲進入導(dǎo)管內(nèi)力度適當(dāng)，肝素生理鹽水脈沖導(dǎo)管時力度適當(dāng)，勿將血凝塊推入體內(nèi)。

4 結(jié)果

完全通暢78%，部分通暢22%。部分通暢者，經(jīng)過融通后第1次輸液，及時再用肝素水沖洗。在第2天（24 h后）再輸液時，達全部通暢。通暢率100%，全部有效。無異位栓塞或其他并發(fā)癥出現(xiàn)。

5 討論

5.1 血栓性堵塞 血栓形成是 PICC導(dǎo)管最常見的堵塞原因。有報道占各種堵塞原因的90%。本文統(tǒng)計占所有堵塞原因的70.2%。BD導(dǎo)管的發(fā)生率5.83%，益心達導(dǎo)管發(fā)生率為14.29%，這種差異，可能與兩種導(dǎo)管內(nèi)膜的光滑程度不同或材質(zhì)差異有關(guān)。內(nèi)膜粗糙者易引起血小板黏附、紅細(xì)胞沉積聚集，易致血栓形成，光滑者則與之相反；另一個原因可能與原發(fā)疾病的凝血狀態(tài)有關(guān)，如肺癌及其合并慢阻肺患者發(fā)生率高達33.3%，位居各類原發(fā)疾病之首，可能與此類患者的血液呈高黏狀態(tài)有關(guān)。導(dǎo)管內(nèi)血栓的形成機制：PICC導(dǎo)管內(nèi)口開口于上腔靜脈，受回心血流的虹吸作用，其管內(nèi)保持著與上腔靜脈相等的壓力，儲留著注入的肝素鹽水，不應(yīng)有靜脈血液回流，這樣就不會有血栓形成。如果充入的肝素鹽水不足，或者沖入后有外漏，造成導(dǎo)管內(nèi)壓力低于上腔靜脈，血液回流入導(dǎo)管內(nèi)，靜止不流動，就可能形成血栓。

5.2 血栓堵塞的預(yù)防 盡管有諸多血栓堵塞的處理方法，但筆者認(rèn)為，PICC導(dǎo)管血栓性堵塞的護理，仍是防重于治。選擇適宜導(dǎo)管、正確應(yīng)用藥物，掌握封管技術(shù)、加強輸液的管理、并積極采取防治措施，可有效預(yù)防和減少 PICC導(dǎo)管堵塞的發(fā)生［5］，當(dāng)然預(yù)防的要點是定期規(guī)范化用肝素生理鹽水沖洗導(dǎo)管，對于有高凝傾向者，要縮短沖管間隔時間。更重要的是在導(dǎo)管沖洗后帶肝素帽前，注入足夠的肝素液體，且不使其外漏，在導(dǎo)管內(nèi)形成一定的壓力，不使血液回流入導(dǎo)管。鄧玉英等［6］研究證實微量肝素鈉持續(xù)沖洗 PICC導(dǎo)管較傳統(tǒng)的生理鹽水或肝素鈉間斷沖洗預(yù)防堵管更為有效。但對于需帶管6個月甚至更長時間的患者很難做到持續(xù)沖洗。

5.3 PICC血栓栓塞后不同疏通方法的對比 目前堵塞后通常的護理方法是使用普通負(fù)壓再通術(shù)實現(xiàn)導(dǎo)管再通，而這種普通負(fù)壓再通術(shù)由于采用人工抽壓的方法成功率較低，而且加重了護理人員的工作負(fù)擔(dān)，因此近年來在這方面的研究較多，取得了一定效果。田娟等［7］研制一種同步助力泵，通過在臨床中應(yīng)用，與普通負(fù)壓再通術(shù)比較，大大提高了 PICC導(dǎo)管堵塞再通的成功率。劉為紅等［8］采用指腹揉搓配合尿激酶解除PICC導(dǎo)管堵塞，成功率有明顯提高。但目前各種再通的方法再通成功率在 64.3%～96.7%［8-9］。本研究通過微導(dǎo)絲機械碎栓加負(fù)壓抽吸的方法，再通成功率達100%，臨床效果較理想，該方法操作簡單，無明顯并發(fā)癥，值得在臨床上進一步推廣應(yīng)用。

［1］ 李愛萍，申屠英琴，江 南，等.經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管堵管護理新進展［J］.護理與康復(fù)，2011，10（12）：1042-1044.

［2］ 趙 珺，耿秋菊.PICC置管導(dǎo)管堵塞的預(yù)防及護理研究進展［J］.中國誤診學(xué)雜志，2011，11（5）：1027-1029.

［3］ 陳玉葉，陳鳳萍，鄭秀敏，等.一體式PICC疏通方式探討［J］.護理學(xué)雜志：綜合版，2009，24（8）：54-55.

［4］ 張曉琳，宋金蘭，王 蕊.腫瘤病人留置PICC導(dǎo)管的安全管理［J］.護理管理雜志，2007，7（5）：59-60.

［5］ 徐義鳳.PICC導(dǎo)管堵塞的相關(guān)因素分析及防治措施［J］.護理實踐與研究，2009，6（18）：57-59.

［6］ 鄧玉英，黃輝文，楊海斌，等.微量肝素鈉持續(xù)沖洗PICC導(dǎo)管預(yù)防堵管的效果觀察［J］.臨床和實驗醫(yī)學(xué)雜志，2009，8（7）：81-82.

［7］ 田 娟，袁 敏，鄒洪福.同步助力泵的研制及其在PICC導(dǎo)管堵塞再通術(shù)中的臨床應(yīng)用［J］.實用醫(yī)學(xué)雜志，2013，29（5）：823-826.

［8］ 劉為紅，聞 曲，鮑愛琴，等.指腹揉搓配合尿激酶處理 PICC導(dǎo)管堵塞［J］.護理學(xué)雜志：外科版，2011，26（2）：13-14.

［9］ 陳玉葉，陳鳳萍，鄭秀敏，等.一體式PICC疏通方式探討［J］.護理學(xué)雜志：綜合版，2009，24（8）：54-55.

10.3969／j.issn.1009-6469.2014.03.065

2013-09-12，

2013-11-22）