王兆霞

·護(hù)理園地·

延伸護(hù)理對(duì)老年癡呆患者生活質(zhì)量的影響

王兆霞

目的探討延伸護(hù)理對(duì)老年癡呆患者出院后生活質(zhì)量的影響。方法選擇老年神經(jīng)內(nèi)科病區(qū)符合條件的90例老年癡呆出院患者作為研究對(duì)象，隨機(jī)分為試驗(yàn)組和對(duì)照組各45例，試驗(yàn)組出院后實(shí)施延伸護(hù)理1年，包括電話隨訪和定期上門服務(wù)，提供生活護(hù)理、服藥護(hù)理、心理護(hù)理、安全護(hù)理和康復(fù)鍛煉等服務(wù)。對(duì)照組進(jìn)行常規(guī)的出院健康教育。采用Barthel指數(shù)量表、APGAR家庭功能評(píng)估表、老年癡呆生活質(zhì)量評(píng)定量表（QOL?AD）分別評(píng)定延伸護(hù)理前、后日常生活活動(dòng)能力、家庭功能、生活質(zhì)量并進(jìn)行比較，并對(duì)2組患者1年后遵醫(yī)行為進(jìn)行比較。結(jié)果試驗(yàn)組接受1年的延伸護(hù)理服務(wù)后日常生活能力、家庭功能、生活質(zhì)量的評(píng)分均顯著高于對(duì)照組。2組患者出院1年后，遵醫(yī)囑服藥依從性無顯著差異，但試驗(yàn)組定期復(fù)診、康復(fù)鍛煉依從性明顯高于對(duì)照組。結(jié)論延伸護(hù)理可改善患者遵醫(yī)行為，提高老年癡呆患者生活質(zhì)量。

延伸護(hù)理；阿爾茨海默?。簧钯|(zhì)量

老年癡呆是老年人高發(fā)的疾病之一，是以認(rèn)知功能障礙、情感障礙及精神行為異常為主要臨床特點(diǎn)的一種慢性進(jìn)行性精神衰退性疾?。?］。老年期癡呆包括阿爾茨海默?。ˋD）、血管性癡呆（VD）及混合性癡呆等。隨著社會(huì)人口的老齡化，老年癡呆的發(fā)病率呈逐年增長(zhǎng)的趨勢(shì)，已位居老年人病死原因的第4位，老年癡呆嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，并能導(dǎo)致其身體功能全面衰退，給社會(huì)、家庭帶來沉重負(fù)擔(dān)［2］。目前老年癡呆尚難治愈，早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)能夠延緩病情進(jìn)展，提高生活質(zhì)量，因此，合理的預(yù)防和積極的護(hù)理干預(yù)顯得尤為重要。延伸護(hù)理是將護(hù)理工作從醫(yī)院延伸到社區(qū)和家庭，重點(diǎn)強(qiáng)化患者的生存能力和生存質(zhì)量，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院?社區(qū)?家庭護(hù)理一體化的居家護(hù)理模式。本研究通過培訓(xùn)?？谱o(hù)士對(duì)出院后的AD患者實(shí)施延伸護(hù)理1年，現(xiàn)將護(hù)理效果報(bào)道如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 選擇2011年10月至2012年10月在我院老年神經(jīng)內(nèi)科住院，并根據(jù)美國國立神經(jīng)病學(xué)、語言技能障礙和中風(fēng)研究所（NINCDS?ADRDA）和《診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)》第4修訂版（DSM?ⅣR）中AD診斷標(biāo)準(zhǔn)明確診斷為AD的患者［3?4］，排除其他原因引起的認(rèn)知功能障礙和心、腦、肺、腎等臟器疾病的晚期患者。共90例患者同意參加本研究并簽署知情同意書，其中男56例，女34例，年齡62～83歲，平均（74.36±7.94）歲，隨機(jī)分為對(duì)照組45例和試驗(yàn)組45例，2組患者性別、年齡、受教育程度、身體狀況的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 住院期間的護(hù)理干預(yù)：2組患者住院期間均接受系統(tǒng)的健康教育、常規(guī)護(hù)理指導(dǎo)以及出院指導(dǎo)。健康教育的內(nèi)容包括：向患者及其照顧者講解有關(guān)老年癡呆的概念、癥狀和體征、用藥指導(dǎo)、心理護(hù)理、飲食和生活方式改變等知識(shí)；出院常規(guī)指導(dǎo)的內(nèi)容包括：患者的安全指導(dǎo)、用藥指導(dǎo)、飲食指導(dǎo)以及家庭照顧者的指導(dǎo)等。管床護(hù)士在患者出院前1～2 d，與所有入選患者及家屬共同制定出院后詳細(xì)的家庭護(hù)理計(jì)劃，并于出院后實(shí)施。

1.2.2 出院后的延伸護(hù)理干預(yù)：對(duì)照組按出院常規(guī)制定的出院后家庭護(hù)理計(jì)劃由患者及家屬實(shí)施。試驗(yàn)組給予家庭延伸護(hù)理干預(yù)。試驗(yàn)組出院后由經(jīng)統(tǒng)一培訓(xùn)的主管護(hù)師負(fù)責(zé)家庭延伸護(hù)理。電話隨訪2次／周，家庭隨訪1次／月。建立患者檔案，設(shè)立電話回訪登記本，內(nèi)容包括患者的姓名、性別、年齡、職業(yè)和文化程度、聯(lián)系電話、病情、電話隨訪內(nèi)容及相應(yīng)的指導(dǎo)措施。在患者心理、生活能力、飲食、睡眠、二便、安全、激越行為、語言認(rèn)知能力訓(xùn)練等方面對(duì)其家庭照顧者進(jìn)行為期1年的護(hù)理指導(dǎo)。通過每次電話隨訪和家訪，檢查和評(píng)價(jià)試驗(yàn)組患者家庭護(hù)理計(jì)劃實(shí)施情況，再根據(jù)評(píng)價(jià)結(jié)果及時(shí)與患者及家屬溝通，修訂計(jì)劃后再督促實(shí)施，持續(xù)負(fù)責(zé)延伸護(hù)理1年，具體家庭延伸護(hù)理措施如下。

1.2.2.1 心理護(hù)理：老年癡呆患者容易產(chǎn)生一些精神癥狀和情緒波動(dòng)，如多疑、自卑、孤獨(dú)感、幻覺、妄想及攻擊性強(qiáng)等。首先，應(yīng)尊重患者，對(duì)老年癡呆患者發(fā)生的精神癥狀和性格變化表示理解、寬容，告知家屬這些癥狀是由疾病所致，我們要以真誠的態(tài)度對(duì)待患者，耐心聽取患者的訴說，盡量滿足其合理要求。如不能滿足應(yīng)耐心解釋，切忌使用損害患者自尊心的語言行為，更不能因?yàn)榛颊吖虉?zhí)、摔打東西而對(duì)其進(jìn)行人格侮辱或采用關(guān)、鎖的方法來處理。其次，應(yīng)多與患者交談，了解患者的愛好和興趣，投其所好，讓患者多做些自己喜歡做的事，比如看電視、看報(bào)紙等，以此來轉(zhuǎn)移患者注意力、調(diào)節(jié)其情緒［5］?；颊弑３钟鋹偟那榫w和心境，對(duì)維護(hù)和促進(jìn)其精神健康和預(yù)防腦萎縮有積極作用［6］，可鼓勵(lì)家屬多陪伴患者，使其消除孤獨(dú)寂寞感，感受家庭的溫馨和生活的快樂。

1.2.2.2 用藥護(hù)理：老年癡呆患者常合并許多疾病，用藥多樣，但由于記憶力障礙，經(jīng)常會(huì)忘記吃藥，或是忘記已經(jīng)吃過藥，又重復(fù)吃藥，結(jié)果導(dǎo)致吃錯(cuò)藥、漏服藥、多服藥、用藥過量、甚至藥物中毒等危險(xiǎn)情況的發(fā)生，隨訪時(shí)告知家屬，患者口服藥一定要由照顧者按頓送服，不能交由患者自行服用。如一些心臟用藥，用過量會(huì)導(dǎo)致猝死，有生命危險(xiǎn)；糖尿病用藥，漏服或不能按時(shí)服用，起不到降糖效果，服用過量，又會(huì)造成低血糖等；對(duì)伴有抑郁癥、幻覺和自殺傾向的癡呆老人以及拒絕服藥的患者，除要監(jiān)督患者把藥服下外，還要讓患者張開嘴，檢查是否已經(jīng)將藥物咽下，防止患者在無人看管的情況下將藥物吐掉或取出；鎮(zhèn)靜催眠藥在患者上床以后再服用，以防患者摔倒。隨訪時(shí)，一定要密切關(guān)注患者目前的用藥是否合理，如需調(diào)整用藥，應(yīng)及時(shí)與管床醫(yī)生取得聯(lián)系后再做調(diào)整。

1.2.2.3 安全護(hù)理：老年癡呆目前尚無根治方法，對(duì)于這一特殊患者群體，只有通過護(hù)理干預(yù)來提高患者的生活質(zhì)量，預(yù)防安全意外事件的發(fā)生［7?8］。老年癡呆患者由于智力、認(rèn)知等功能障礙，日常生活中不安全因素嚴(yán)重威脅著他們的身體健康，常見的安全問題有誤吸、誤服、跌倒、走失、燙傷、自傷或傷人、激越行為等［9］。針對(duì)這些問題，在患者出院時(shí)護(hù)士應(yīng)及時(shí)運(yùn)用護(hù)理程序?qū)Σ∪诉M(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，做好預(yù)見性護(hù)理［10］。其次，告知家屬回家后為患者提供一個(gè)安全、舒適的環(huán)境，病人常用的物品應(yīng)放在隨手可及的位置。保管好日常生活中的危險(xiǎn)品，如有毒物、剪刀等，防止自傷或傷人?；颊咄獬鰬?yīng)有人陪伴，以防患者走失。

1.2.2.4 照顧者的支持：世界衛(wèi)生組織早在20世紀(jì)90年代初期即呼吁各國根據(jù)不同的文化背景及經(jīng)濟(jì)發(fā)展?fàn)顩r對(duì)癡呆患者的家庭及照顧者給予足夠的關(guān)心和社會(huì)支持［11］。癡呆患者的照顧工作非常辛苦和困難，照顧者在繁重的日常生活護(hù)理之外尚需承受巨大的心理壓力，易產(chǎn)生各種心理問題影響身心健康和生活質(zhì)量［12］。隨訪護(hù)師應(yīng)積極鼓勵(lì)照顧者，幫助其減輕負(fù)擔(dān)，例如對(duì)于有些缺乏相關(guān)知識(shí)的照顧者，應(yīng)有針對(duì)性地給予指導(dǎo)和健康宣教，只有照顧者身心健康才能更好地提高老年癡呆患者的生活質(zhì)量。

1.3 評(píng)價(jià)方法

1.3.1 評(píng)價(jià)工具：采用Barthel指數(shù)量表、APGAR家庭功能評(píng)估表、老年癡呆生活質(zhì)量評(píng)定量表（QOL?AD），分別對(duì)干預(yù)前后2組患者的日常生活活動(dòng)能力（ADL）、家庭功能、生活質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估。（1）ADL評(píng)估采用Barthel指數(shù)量表：包括10項(xiàng)內(nèi)容，總分100分，分值越高，自理能力越好；（2）APGAR家庭功能評(píng)估表：由5個(gè)條目組成，即家庭適應(yīng)度、合作度、成長(zhǎng)度、情感度、親密度，分3級(jí)評(píng)分，經(jīng)常為2分，有時(shí)為1分，很少為0分，7～10分為家庭應(yīng)對(duì)無障礙，4～6分為中度家庭應(yīng)對(duì)障礙，0～3分為重度家庭應(yīng)對(duì)障礙，分值越高，家庭應(yīng)對(duì)能力越好；（3）QOL?AD：該量表包括軀體健康、心境、精力、記憶、居住環(huán)境、家庭關(guān)系、婚姻關(guān)系、朋友關(guān)系、自我感覺、做家務(wù)的能力、娛樂、經(jīng)濟(jì)情況及生活滿意度13個(gè)項(xiàng)目，評(píng)分等級(jí)為差、一般、好、非常好，分為1、2、3、4分?？偡钟行Х秶?3～52分。本量表是國外研究者專門用于老年癡呆患者生活質(zhì)量評(píng)定量表，具有較高的信度、效度及內(nèi)部一致性［13］。

1.3.2 遵醫(yī)行為：結(jié)合臨床，自行設(shè)計(jì)院外老年癡呆患者遵醫(yī)行為調(diào)查表，內(nèi)容包括按醫(yī)囑服藥、定期復(fù)診、按要求康復(fù)鍛煉3個(gè)方面，要求患者每日記錄，每月完成1張調(diào)查表格，根據(jù)患者記錄的完整性，將結(jié)果分為遵醫(yī)行為依從性達(dá)標(biāo)和未達(dá)標(biāo)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，組間計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組延伸護(hù)理前后各項(xiàng)量表評(píng)分比較 1年護(hù)理過程中，對(duì)照組失訪9例，試驗(yàn)組失訪3例。試驗(yàn)組的ADL、家庭功能和生活質(zhì)量在延伸護(hù)理后有明顯改善（P＜0.05）。對(duì)照組在1年后無明顯改善（P＞0.05），在家庭功能和生活質(zhì)量上還略有降低。試驗(yàn)組在延伸護(hù)理后各項(xiàng)量表評(píng)分與對(duì)照組比較都有改善（P＜0.05）。見表1。

表1 2組延伸護(hù)理前后各項(xiàng)量表評(píng)分比較（s，分）

表1 2組延伸護(hù)理前后各項(xiàng)量表評(píng)分比較（s，分）

注：與延伸護(hù)理前比較，?P＜0.05；與對(duì)照組比較，△P＜0.05

延伸護(hù)理前項(xiàng)目延伸護(hù)理后對(duì)照組（n＝45）試驗(yàn)組（n＝45）對(duì)照組（n＝36） 試驗(yàn)組（n＝42）ADL 66.90±2.92 67.20±3.35 67.35±4.02 72.2±4.08?△家庭功能4.75±1.07 4.61±1.25 4.42±1.05 5.12±1.09?△生活質(zhì)量38.10±4.15 37.80±4.34 37.90±3.43 43.9±3.99?△

2.2 2組患者遵醫(yī)行為比較 延伸護(hù)理前后2組在遵醫(yī)囑服藥方面沒有明顯差異，而在定期復(fù)診、康復(fù)鍛煉方面有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）。見表2。

表2 2組患者1年后遵醫(yī)行為比較（n）

3 討論

3.1 延伸護(hù)理能顯著提高老年癡呆患者的遵醫(yī)行為老年癡呆患者出院后的遵醫(yī)行為能直接影響患者的病情治療與進(jìn)展情況。遵醫(yī)行為是患者求醫(yī)后其服藥、飲食、生活方式等行為與醫(yī)囑的一致性［14］。老年癡呆患者在接受1年的延伸護(hù)理后，在定期復(fù)診、康復(fù)訓(xùn)練方面比對(duì)照組有明顯提高。2組在按醫(yī)囑服藥上沒有顯著差異，這可能與患者文化水平及醫(yī)療保障有關(guān)。由于老年癡呆患者在生理、心理變化的隱匿性和特殊性，家屬和患者對(duì)病情發(fā)展的忽視和繁重的照顧壓力，往往不能根據(jù)醫(yī)囑進(jìn)行正確的治療和干預(yù)。研究表明，通過出院后不斷強(qiáng)化的健康教育，對(duì)照顧者的心理護(hù)理及鼓勵(lì)，患者及家屬對(duì)老年癡呆相關(guān)知識(shí)不斷鞏固和延續(xù)，患者的遵醫(yī)行為也明顯提高。

3.2 延伸護(hù)理能顯著提高老年癡呆患者的生活質(zhì)量生活質(zhì)量是老年癡呆患者治療和評(píng)價(jià)的重要指標(biāo)之一。試驗(yàn)組患者1年后ADL、生活質(zhì)量的指標(biāo)評(píng)分均顯著高于干預(yù)前及對(duì)照組。通過實(shí)施老年癡呆患者出院后延伸護(hù)理，可使患者在家庭環(huán)境中更好地表達(dá)自己的感受，同時(shí)幫助患者和家屬正確面對(duì)老年癡呆給患者帶來的生活上的不便，并采取相應(yīng)的干預(yù)和有效的護(hù)理措施，減少患者激越行為的發(fā)生，提高患者自我管理能力，使患者更好地適應(yīng)生活，患者的軀體功能、角色功能、情緒、認(rèn)知、社會(huì)和活動(dòng)狀態(tài)都得到改善，提高總體的生活質(zhì)量。

3.3 延伸護(hù)理實(shí)施的必要性 由于老年癡呆的特點(diǎn)，雖然患者及家屬在住院期間接受了系統(tǒng)的健康教育，但是出院后，患者及家屬對(duì)癡呆的有關(guān)知識(shí)會(huì)有所遺忘。延伸護(hù)理是醫(yī)療護(hù)理工作向社區(qū)服務(wù)的擴(kuò)展，是醫(yī)院整體護(hù)理的延續(xù)，是現(xiàn)代護(hù)理人文關(guān)懷的一種新的方向，是解決老年癡呆院外護(hù)理不足的重要方式。實(shí)施延伸護(hù)理后，?？谱o(hù)師走向家庭，幫助出院后患者及家屬進(jìn)行規(guī)范合理的認(rèn)知、心理、生活等方面的護(hù)理，提高病人的生活質(zhì)量，減緩疾病進(jìn)展，降低再入院次數(shù)，減少醫(yī)療費(fèi)用，可產(chǎn)生極佳的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益［15］。目前國內(nèi)社區(qū)護(hù)理剛剛起步，其職責(zé)、作用存在著局限性。本課題利用大醫(yī)院優(yōu)厚的護(hù)理資源，讓經(jīng)驗(yàn)豐富的臨床資深護(hù)師走向家庭，探索老年癡呆患者居家護(hù)理的有效措施，有利于老年癡呆患者的及早治療及干預(yù)，同時(shí)為社區(qū)護(hù)師做好老年慢性病的護(hù)理工作提供了經(jīng)驗(yàn)。

延伸護(hù)理可改善老年癡呆患者的生活質(zhì)量，患者及家屬普遍接受，但在具體的實(shí)施細(xì)節(jié)和人力資源安排上仍有不足，需要進(jìn)一步的改善。

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Effects of extended care on the quality of life of the elderly patientsw ith Alzheimer's disease

WANGZhao?xia．De?partment ofGeriatric Neurology，the First Affiliated Hospital ofNanjing Medical University，Nanjing 210029，China

ObjectiveTo investigate the effects of extended care on the quality of life of the discharged elderly pa?tients with Alzheimer's disease.M ethodsNinety patients were randomly divided into the experimental group and the control group with 45 patients in each.The experimental group received extended care for 1 year，including regular tele?phone and visit follow?up，supporting life care，medical care，psychological care，safe care and rehabilitation exercises.The control group underwent routine health education before discharge.The ability of daily living，family function，quality of life and compliant behavior were compared after one year between the two groups.ResultsAfter one year of extended care，the scores of ability of daily life，family function and quality of life in the experimental group were significantly higher than those in the control group.The compliance of prescribed medication showed no significant differences between the two groups.The compliance of regular return visit and rehabilitation exercise in the experimental group was higher than that in the control group.ConclusionsExtended care can improve patients'compliant behavior and significantly improve the quality of life in the elderly patients with Alzheimer's disease.

extended care；Alzheimer's disease；quality of life

R 473.74

A

10.3969／j.issn.1003?9198.2014.03.024

2013?10?21）

210029江蘇省南京市，南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院老年神經(jīng)內(nèi)科