吳增志，賴茂松，熊浩，羅鵬剛，林偉文，凌華軍，夏雄超

(佛山市高明區(qū)人民醫(yī)院脊柱外科，四川 佛山 528500)

隨著車禍及工傷發(fā)生率的增加，胸腰椎骨折的發(fā)病率也隨之上升，治療不當(dāng)將嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。傳統(tǒng)手術(shù)以切開復(fù)位內(nèi)固定為主，但開放手術(shù)中廣大的椎旁肌肉剝離，過多腰椎后路肌肉組織的破壞易導(dǎo)致術(shù)后頑固性腰背部疼痛[1]。因此，脊柱微創(chuàng)手術(shù)受到廣大患者及醫(yī)生的青睞[2]。目前，通過套管擴張小切口內(nèi)窺鏡下后路微創(chuàng)胸腰椎椎弓根釘棒內(nèi)固定術(shù)已應(yīng)用于臨床[3]，而經(jīng)胸腰椎微創(chuàng)牽開器Mast Quadrant行微創(chuàng)椎弓根釘內(nèi)固定聯(lián)合傷椎椎體成形術(shù)治療胸腰椎骨折的臨床報道在國內(nèi)尚不多見，且臨床初步應(yīng)用顯示出明顯的優(yōu)越性。自2008年2月至2012年5月采用Mast Quadrant微創(chuàng)手術(shù)系統(tǒng)椎弓根內(nèi)固定并傷椎椎體成形術(shù)治療T10～L3新鮮骨折20 例，并與26 例傳統(tǒng)開放手術(shù)患者進行比較，效果滿意，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 自2008年2月至2012年5月共收治無明顯神經(jīng)損傷的胸腰段壓縮性骨折患者46 例，接受微創(chuàng)或傳統(tǒng)開放椎弓根螺釘內(nèi)固定聯(lián)合傷椎椎體成形術(shù)。微創(chuàng)組：20 例，男8 例，女12 例；年齡48～65 歲，平均54 歲。傳統(tǒng)開放組：26 例，男11 例，女15 例；年齡45～61 歲，平均56 歲。受傷原因：交通事故傷22 例，高處墜落傷13 例，平地跌倒傷11 例；受傷節(jié)段：T11骨折5 例，T12骨折13 例，L1骨折17 例，L2骨折9 例，L3骨折2 例。所有病例均常規(guī)行胸腰椎正側(cè)位X線、CT平掃及三維重建、MRI等檢查，以全面了解骨折的類型及椎管占位情況。經(jīng)CT檢查證實兩組間術(shù)前各影像學(xué)指標(biāo)(Cobb角、椎體矢狀面指數(shù)、椎體前緣高度)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，且椎管占位小于椎管矢狀徑1/3，無明顯神經(jīng)損傷癥狀、無需椎管減壓。

1.2 手術(shù)方法 微創(chuàng)組：手術(shù)取全麻俯臥位，術(shù)前在C型臂前后位透視下，定位病變節(jié)段上、下位椎體椎弓根根部，用記號筆作體表標(biāo)記，沿2個中心點橫向劃線，與脊柱后正中線交點之間即為手術(shù)切口(見圖1)，長約為4.0 cm。依次切開皮膚、皮下，顯露腰背筋膜。先在一側(cè)椎旁1.5～2.0 cm處切開，從傷椎多裂肌間隙將最細導(dǎo)管直接插入，逐級擴張導(dǎo)管，并用導(dǎo)管做上下、左右的軟組織剝離。依據(jù)擴張導(dǎo)管外壁的深度標(biāo)尺，選擇合適深度的Quadrant通道葉片，連接固定至自由臂，使用Quadrant系統(tǒng)的自動撐開裝置將通道兩臂撐開，形成上窄下寬的圓錐形狀手術(shù)通道，連接Quadrant系統(tǒng)專用冷光源，完成通道的建立(見圖2)。根據(jù)需要調(diào)整工作通道的方向，使視野清晰暴露關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，于病變節(jié)段上下位椎體椎弓根內(nèi)各置入椎弓根螺釘，內(nèi)固定后縱向撐開，利用完整的前后縱韌帶的牽拉及壓迫作用完成壓縮椎體高度恢復(fù)，再經(jīng)病椎椎弓根打入穿刺針，C型臂透視下證實穿刺針經(jīng)椎弓根至椎體前1/3，完成工作通道。用專用注射器將處于黏稠狀態(tài)的骨水泥注入病變椎體，注射時應(yīng)在側(cè)位透視下全程觀察注射過程，當(dāng)注射壓力很小時，可能發(fā)生椎體滲漏，要停止注射。注射完成后停留約5 min，旋轉(zhuǎn)穿刺針后拔出，再于傷椎椎弓根置入椎弓根釘，連接棒固定后取出Quadrant系統(tǒng)，將皮膚牽向?qū)?cè)，同法行對側(cè)椎弓根釘棒內(nèi)固定，雙側(cè)分別放置引流管并逐層縫合手術(shù)切口。

圖1 手術(shù)標(biāo)記及切口示意

圖2 Mast Quadrant系統(tǒng)工作通道

傳統(tǒng)開放組：手術(shù)體位、定位及麻醉方式同微創(chuàng)組，由腰背部正中切口進入，暴露傷椎及上下各1個椎體，具體置入椎弓根釘棒系統(tǒng)及傷椎注入骨水泥流程同微創(chuàng)組。

1.3 圍手術(shù)期處理 術(shù)前1 h及術(shù)后48 h常規(guī)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染，并進行規(guī)范抗骨質(zhì)疏松等治療，24 h引流量小于30 mL予拔出引流管，術(shù)后3～5 d配帶腰圍逐漸下地行走，術(shù)后3個月內(nèi)避免過度彎腰及旋轉(zhuǎn)腰部。術(shù)后1年內(nèi)每隔3個月、1年后每6個月進行隨訪，復(fù)查胸腰段X線片。

1.4 療效評價

1.4.1 臨床評價 a)圍手術(shù)期觀測：手術(shù)切口長度、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量及住院天數(shù)等指標(biāo)。b)疼痛評分：采用疼痛視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)[4]評估術(shù)前、術(shù)后1個月、3個月、6個月、1年及末次隨訪時的疼痛情況，對腰背部疼痛進行臨床評估，1代表無痛，10代表嚴(yán)重疼痛。

1.4.2 影像學(xué)評估 術(shù)后1周全部病例行X線檢查，并與術(shù)前X線片對比觀察，測量傷椎前緣高度、矢狀面Cobb角的恢復(fù)及隨訪時丟失情況。

2 結(jié) 果

2.1 圍手術(shù)期觀察指標(biāo) 微創(chuàng)手術(shù)組與開放手術(shù)組的住院時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，而手術(shù)切口的長度、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量等差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，見表1)。

表1 微創(chuàng)手術(shù)組與開放手術(shù)組圍手術(shù)期觀察指標(biāo)比較

2.2 VAS評分對比 微創(chuàng)組與開放組術(shù)后疼痛均明顯緩解，與術(shù)前比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。微創(chuàng)組術(shù)后6個月內(nèi)疼痛緩解較明顯，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義，術(shù)后1年左右兩組趨于一致，無明顯統(tǒng)計學(xué)差異(見圖3)。

2.3 影像學(xué)結(jié)果 兩組術(shù)前與術(shù)后影像學(xué)比較(見圖4～6)，矢狀位后凸Cobb角與傷椎椎體前緣高度差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，微創(chuàng)組術(shù)后Cobb角、傷椎前緣高度的改善程度與開放手術(shù)組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，末次隨訪期間兩組矯正度丟失差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

3 討 論

圖3 兩組各時期VAS評分比較

圖4 胸腰椎壓縮性骨折術(shù)前X線片

圖5 胸腰椎壓縮性骨折術(shù)前MRI

圖6 胸腰椎壓縮性骨折術(shù)后X線片

目前，對于無神經(jīng)損傷癥狀的胸腰椎骨折的治療方案仍存在爭議，傳統(tǒng)后路切開短節(jié)段椎弓根釘復(fù)位固定仍是胸腰椎骨折最常采用的技術(shù)。由于傳統(tǒng)開放性椎弓根釘內(nèi)固定手術(shù)需剝離胸腰椎椎旁肌群，尤其是雙側(cè)多裂肌，并牽開以暴露視野，勢必對多裂肌造成損傷及失神經(jīng)支配，同時切除棘突及其周圍韌帶使后柱結(jié)構(gòu)遭受嚴(yán)重破壞，容易導(dǎo)致胸腰椎屈伸力量減弱和遲發(fā)性脊柱不穩(wěn)；骶棘肌受到剝離后通過瘢痕相互愈合，其正常生理特性遭受損害，可影響軀干肌肉強度，導(dǎo)致部分患者術(shù)后殘留頑固性腰背痛[5]。脊柱后路手術(shù)中椎旁肌止點的剝離已成為腰椎術(shù)后失敗綜合征的一個重要因素[6]。同時，肌肉軟組織廣泛剝離不但造成術(shù)中出血量大大增加，也影響植骨融合區(qū)域的血液供應(yīng)，降低融合率[7]。經(jīng)Mast Quadrant管道行后路椎弓根釘棒固定術(shù)可直接到達病變節(jié)段，可以在直視下行椎弓根釘內(nèi)固定，并行傷椎注入適量骨水泥椎體成形。其工作原理是經(jīng)多裂肌間隙插入擴張通道管，在由小到大逐級置入擴張管的過程中，擴張管主要通過肌肉間隙或肌束間隙，肌纖維逐漸被推開，肌肉排列順序不會發(fā)生改變，術(shù)后肌纖維之間基本不形成瘢痕組織，有效保留椎旁軟組織的生理功能，降低術(shù)后殘留腰背痛的發(fā)生率。

表2 微創(chuàng)組與開放組影像學(xué)比較

然而，單純依靠釘棒系統(tǒng)撐開牽拉只能恢復(fù)傷椎的高度和大體外形，傷椎體內(nèi)松質(zhì)骨缺損導(dǎo)致蛋殼樣改變，椎體負重后前柱的支撐力不足，早期下地后椎體有塌陷、高度丟失的趨勢，導(dǎo)致椎弓根釘棒上的應(yīng)力急劇增加，易出現(xiàn)螺釘松動、斷釘斷棒等現(xiàn)象，內(nèi)固定失敗率很高。以往微創(chuàng)椎弓根內(nèi)固定雖然能為骨折早期提供可靠的穩(wěn)定，但傷椎椎體內(nèi)骨小梁未完全復(fù)位，傷椎內(nèi)存在空隙，如空隙過大不會全部骨愈合，部分會以纖維組織形式填充，不能及時重建脊柱的前、中柱穩(wěn)定性，使后路內(nèi)固定持續(xù)負重，導(dǎo)致內(nèi)固定失敗及糾正度丟失[8]。Korovessis等[9]報告用磷酸鈣骨水泥進行椎體重建并與椎弓根釘相結(jié)合可減小椎弓根釘?shù)膽?yīng)力，明顯降低內(nèi)固定失敗率，是治療椎體壓縮性骨折安全而有效的方法。

本研究經(jīng)mast Quadrant微創(chuàng)手術(shù)系統(tǒng)椎弓根內(nèi)固定并傷椎椎體成形術(shù)治療T10～L3新鮮骨折20 例，并與26 例傳統(tǒng)開放手術(shù)患者進行比較，結(jié)果顯示：微創(chuàng)手術(shù)組與傳統(tǒng)開放手術(shù)組相比，具有更小的手術(shù)切口，更短的手術(shù)時間，更少的術(shù)中出血量及術(shù)后引流量，術(shù)后患者傷口疼痛VAS評分明顯降低。通過影像學(xué)檢查的評估結(jié)果顯示：微創(chuàng)手術(shù)組與傳統(tǒng)開放手術(shù)組術(shù)后脊柱后凸畸形(術(shù)后Cobb角)及傷椎椎體前緣高度均較術(shù)前有明顯改善，而兩組比較在脊柱后凸畸形矯正率方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

在嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證的前提下，經(jīng)MAS Quadrant微創(chuàng)椎弓根內(nèi)固定并傷椎椎體成形術(shù)不但手術(shù)操作簡單、安全可靠，具有創(chuàng)傷少、出血少、恢復(fù)快等優(yōu)勢，而在傷椎畸形矯正和內(nèi)固定中已達到傳統(tǒng)開放手術(shù)的效果，可使骨折椎體獲得更好的復(fù)位并得以維持，從而更加放心地進行術(shù)后早期下地鍛煉。脊柱外科微創(chuàng)手術(shù)革新了傳統(tǒng)開放手術(shù)方式，推動了脊柱外科技術(shù)的發(fā)展，使用可擴張通道微創(chuàng)系統(tǒng)(mast Quadrant)手術(shù)特點是可直視下完成手術(shù)，彌補了非直視下手術(shù)鏡下二維視野的局限性，適應(yīng)性較廣。

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