陳 鵬，王 敏，劉 宇，孫 靜，韓鳳萍

（北京大學(xué) 護(hù)理學(xué)院，北京 100191）

由于職業(yè)需要，護(hù)士在工作中經(jīng)常會面對臨終期的患者。既往研究顯示護(hù)理臨終患者對護(hù)士而言充滿了壓力，患者的死亡會引發(fā)護(hù)士強(qiáng)烈的情感體驗，最常見的負(fù)性情感體驗為悲傷、焦慮、抑郁、負(fù)罪感等[1]。如果護(hù)士無法正確地面對患者的死亡，產(chǎn)生的負(fù)性情緒就會直接導(dǎo)致護(hù)士刻意回避或排斥同瀕死患者及家屬進(jìn)行接觸和交流，進(jìn)而影響護(hù)士為臨終患者提供護(hù)理服務(wù)的質(zhì)量[2-3]。對死亡擁有正向態(tài)度的護(hù)士在提供臨終護(hù)理時會表現(xiàn)得更加主動和有效[4]。既往研究顯示臨終關(guān)懷教育能夠積極影響護(hù)士的死亡態(tài)度，同時能夠提升她們臨終關(guān)懷的專業(yè)知識、技能和自我效能感[5]，最終達(dá)到提高臨終護(hù)理質(zhì)量的目的。在國外，護(hù)理教育者早已意識到臨終關(guān)懷教育的必要性，相關(guān)的護(hù)理教育項目也越來越普及[6]。在國內(nèi)，死亡及臨終關(guān)懷教育在臨床護(hù)理繼續(xù)教育中重視度不足[7-10]，對臨床護(hù)士臨終關(guān)懷教育需求的調(diào)查也很少。因此，本研究通過調(diào)查臨床護(hù)士對死亡所持有的態(tài)度現(xiàn)狀，評估護(hù)士對臨終關(guān)懷的相關(guān)教育需求，以便為開展臨床護(hù)士有關(guān)臨終關(guān)懷的相關(guān)繼續(xù)教育活動提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采用便利抽樣的方法，于2013年6月對在北京市某高等院校參加在職教育的157名護(hù)士進(jìn)行問卷調(diào)查。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）為執(zhí)業(yè)注冊護(hù)士；（2）知情同意參與研究。實際發(fā)放問卷157份，回收問卷157份，其中有效問卷157份，回收率和有效率均為100%。

1.2 研究方法 采用問卷調(diào)查法。由接受過統(tǒng)一培訓(xùn)的調(diào)查員現(xiàn)場發(fā)放問卷并講解調(diào)查目的、內(nèi)容及填寫要求，調(diào)查對象知情同意后自愿參加本研究。問卷采用統(tǒng)一指導(dǎo)語，采用無記名方式，由調(diào)查對象自行填寫。

研究工具包括以下3種。（1）一般資料調(diào)查表：包括性別、年齡、職稱、學(xué)歷、工作年限、科室、醫(yī)院類型、既往是否經(jīng)歷過患者死亡情境、既往的尸體護(hù)理經(jīng)歷等。 （2）死亡態(tài)度量表:由 Wong，Reker和 Gesse等于1994年編制[11]，為多維度死亡態(tài)度測量工具，廣泛用于各類人群的死亡態(tài)度測量，包括5個維度共32個條目，分別為：死亡恐懼（指人們面對死亡時所引起的害怕、恐懼等負(fù)性心理情緒），共7題；死亡逃避 （指人們盡可能逃避思考死亡及討論與死亡相關(guān)的事物，對死亡有忌諱回避心理），共5題；自然接受（視死亡為生命中自然的一部分，既不恐懼也不歡迎），共5題；趨近接受（將死亡視為通往快樂來生的通道，相信有幸福的死后生命存在），共10題；逃離接受（視死亡為今生痛苦的解脫之道，對死亡的接受是為了逃離生活的痛苦），共5題[12]。該量表采用Likert 5級計分法，“非常同意、同意、中立、不同意、非常不同意”依次計為 5、4、3、2、1 分，各維度的得分越高，說明越具有該維度的死亡態(tài)度傾向。其中文譯版死亡態(tài)度量表經(jīng)顏淑慧[13]、廖芳娟[12]等翻譯使用，有較高的信度和效度。本研究中死亡態(tài)度量表總的Cronbach’s α 信度系數(shù)為 0.89,各維度 Cronbach’s α信度系數(shù)0.75～0.88，證明有較好的信度。（3）臨終關(guān)懷教育需求調(diào)查表：由研究者在閱讀相關(guān)文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上自行設(shè)計，并經(jīng)相關(guān)專家審定修改，在正式研究前試用于臨床工作的10名護(hù)士中，對護(hù)士不理解的語句進(jìn)行調(diào)整后正式使用。調(diào)查表中包括與生死態(tài)度及臨終關(guān)懷相關(guān)的教育需求的條目21個，采用Likert 5級計分法，“非常需要、需要、一般、不需要、非常不需要”依次計為 5、4、3、2、1 分，分?jǐn)?shù)越高，表示需求的程度越強(qiáng)。經(jīng)信度檢驗，此調(diào)查表的Cronbach’α信度系數(shù)為0.94。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析方法 采用SPSS 21.0進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入、處理和統(tǒng)計學(xué)分析。對數(shù)據(jù)的基本特征進(jìn)行描述性分析，使用獨立樣本t檢驗、單因素方差分析、雙變量使用簡單相關(guān)分析方法進(jìn)行相關(guān)因素的探討。

2 結(jié)果

2.1 研究對象的一般資料 接受調(diào)查的157名護(hù)士中，女性占 99.4%，男性占 0.6%；年齡 23～40（27±3）歲；工作年限 0.3～20（5.43±3.69）年；本科學(xué)歷占在13.5%，大專及大專以下學(xué)歷占86.5%；護(hù)士占38.9%，護(hù)師及主管護(hù)師占61.1%；來自三級醫(yī)院的護(hù)士占78.2%,二級醫(yī)院占12.2%，一級醫(yī)院占9.6%；內(nèi)科護(hù)士占40.5%，外科護(hù)士占23.5%，其他科室的護(hù)士占36.0%；工作中經(jīng)歷過死亡情景的護(hù)士占83.9%；進(jìn)行過尸體料理的護(hù)士占62.7%。

2.2 157名護(hù)士的死亡態(tài)度 死亡態(tài)度量表調(diào)查得分顯示，接受調(diào)查的護(hù)士對死亡的自然接受維度得分最高（4.00±0.55）分，其次是死亡逃避（2.90±0.68）分，死亡恐懼（2.80±0.59）分，逃離接受（2.56±0.65）分等維度，而趨近接受維度的得分最低（2.53±0.57）分。各維度中單項條目得分大于3分的條目詳見表1，逃離接受維度和趨近接受維度中沒有單項條目得分大于3分的條目。

表1 護(hù)士的死亡態(tài)度中單項得分大于3分的條目

2.3 護(hù)士所持的死亡態(tài)度的相關(guān)因素 統(tǒng)計學(xué)分析發(fā)現(xiàn)護(hù)士年齡、工作年限與死亡恐懼、死亡逃避維度得分不相關(guān)（P＞0.05，見表2），不同職稱護(hù)士死亡恐懼、死亡逃避維度得分無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05，見表3）。 而護(hù)士年齡（r=0.301，P＜0.001）、工作年限（rs=0.343，P＜0.001）與逃離接受維度得分呈正相關(guān)（見表2），護(hù)師及主管護(hù)師逃離接受維度得分高于護(hù)士（t=3.394,P=0.001,見表3）。年齡越大、工作年限越長、職稱越高的護(hù)士,死亡態(tài)度中逃離接受維度的得分越高。另外，護(hù)士工作年限與趨近接受維度的得分也呈正相關(guān)（rs=0.199,P＜0.05，表 2）,工作年限越高,護(hù)士趨近接受維度的得分越高。（見表2、表3）護(hù)士的學(xué)歷、所在科室、醫(yī)院、既往死亡情景經(jīng)歷及既往尸體料理經(jīng)歷對護(hù)士死亡態(tài)度的影響均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

表2 護(hù)士年齡、工作年限對護(hù)士死亡態(tài)度各維度得分的影響

表3 職稱對護(hù)士死亡態(tài)度各維度得分的影響（±S，分）

表3 職稱對護(hù)士死亡態(tài)度各維度得分的影響（±S，分）

職稱 n 死亡恐懼 死亡逃避 自然接受 趨近接受 逃離接受護(hù)士 61 2.760±0.524 2.786±0.573 3.983±0.634 2.478±0.602 2.356±0.508護(hù)師及主管護(hù)師 96 2.817±0.627 2.977±0.737 4.017±0.493 2.570±0.567 2.686±0.696 t 0.575 1.692 0.370 1.187 3.394 P 0.566 0.093 0.712 0.237 0.001

針對逃離接受維度影響因素的單因素分析結(jié)果，進(jìn)一步使用逐步回歸分析方法進(jìn)行多因素分析，以逃離接受維度得分為因變量，以年齡、工作年限、職稱（賦值1=護(hù)士，2=護(hù)師/主管護(hù)師）為自變量，進(jìn)行逐步回歸分析，最終僅有工作年限進(jìn)入方程（F=16.75，P＜0.001，R2=0.101），方程結(jié)果見表 4。

表4 護(hù)士死亡態(tài)度中逃離接受維度影響因素的逐步回歸分析（n=157）

2.4 護(hù)士的臨終關(guān)懷教育需求

2.4.1 臨終關(guān)懷教育需求調(diào)查表得分 接受調(diào)查的護(hù)士臨終關(guān)懷教育需求調(diào)查表得分為3.10～4.08（3.80±0.55）分，其中教育需求得分最高的前3個條目和得分最低的后3個條目見表5。

表5 護(hù)士臨終關(guān)懷教育需求得分（±S，分）

表5 護(hù)士臨終關(guān)懷教育需求得分（±S，分）

需求條目 得分教育需求得分最高的前3個條目如何與瀕死患者家屬進(jìn)行溝通 4.08±0.66面對瀕死或死亡患者時，護(hù)士自身如何進(jìn)行心理調(diào)適 4.08±0.74瀕死患者家屬的心理變化特點 4.01±0.67教育需求得分最低的后3個條目死亡和瀕死的過程 3.10±1.00不同宗教信仰的人對于死亡的態(tài)度和觀點 3.40±0.94不同宗教對死亡的處理方法和追悼方法 3.44±0.81

2.4.2 臨終關(guān)懷繼續(xù)教育形式 最受歡迎的臨終關(guān)懷繼續(xù)教育形式為案例分析（73.3%），其次為視頻、錄像、多媒體教學(xué)（70.5%）和課堂授課（53.4%）；有39.0%的護(hù)士提到可以用護(hù)士間彼此經(jīng)驗分享的方式進(jìn)行相關(guān)內(nèi)容的學(xué)習(xí)；而選擇“臨終患者家屬的經(jīng)歷分享”（29.5%）和“角色扮演”（12.3%）的方式進(jìn)行學(xué)習(xí)的護(hù)士人數(shù)相對較少。

3 討論

3.1 護(hù)士死亡態(tài)度以自然接受為主，而逃離接受態(tài)度受工作年限影響 本研究所調(diào)查的157名護(hù)士的死亡態(tài)度各維度中以自然接受維度得分最高（4.00±0.55）分，說明大多數(shù)護(hù)士對死亡普遍持有正向的自然接受態(tài)度。如表1中顯示，護(hù)士認(rèn)識到“死亡是必然的,而且是不可避免的,是生命過程中自然的一部分，會坦然接受”。這與崔靜等[9]的研究結(jié)果相一致，顯示出大部分醫(yī)護(hù)人員對死亡認(rèn)識的客觀性和科學(xué)性。但表1中所顯示的單項得分大于3分的條目也同時提示，一些護(hù)士還是對死亡有恐懼和逃避的心理。如在死亡逃避態(tài)度維度中，護(hù)士“要盡可能避免去想到死亡”；在死亡恐懼維度中，一些護(hù)士還是提到“死亡是一種可怕的經(jīng)驗、想到死亡，會引起護(hù)士的焦慮不安”。這可能與我國傳統(tǒng)文化中對于死亡的理解和避諱談?wù)撍劳鏊碌纳澜逃蛔阌嘘P(guān)。

研究結(jié)果也同時發(fā)現(xiàn)，護(hù)士死亡逃避、死亡恐懼維度得分并沒有隨著護(hù)士年齡的增長，工作時間的延長,職稱的提升而下降，護(hù)士對于死亡的逃避態(tài)度和恐懼態(tài)度與護(hù)士的年齡、職稱、工作年限無關(guān)，提示護(hù)理管理者和護(hù)理教育者需要通過對護(hù)理人員進(jìn)行相應(yīng)的生死觀教育,以使得護(hù)理人員更加科學(xué)地面對死亡。

本研究多元回歸結(jié)果顯示，工作年限越長的護(hù)士，他們對死亡態(tài)度中的逃離接受維度的得分越高，越傾向于將死亡看作是今生痛苦的解脫之道；另外，本次調(diào)查結(jié)果也顯示工作年限越長，則護(hù)士的趨近接受維度的得分越高，越將死亡視為通往快樂來生的通道。這些發(fā)現(xiàn)與Zyga[14]和Lange等[15]對護(hù)士的死亡態(tài)度的研究結(jié)果相一致，即工作年限是一個重要的影響死亡態(tài)度的因素[14]，說明隨著護(hù)士工作年限的增長、臨床工作經(jīng)驗的積累，護(hù)理的臨終患者越來越多，越能夠感悟到死亡相對于病痛的折磨未嘗不是一個更好的歸宿。這一發(fā)現(xiàn)也提示，在有關(guān)生死觀的繼續(xù)教育中，可以讓工作年限長的護(hù)士更多地向工作年限短的護(hù)士分享她們的經(jīng)歷和對死亡的看法，幫助年輕的護(hù)士更正向地、客觀地看待死亡。

3.2 豐富教育形式，滿足護(hù)士臨終關(guān)懷教育需求死亡教育可以引導(dǎo)護(hù)士科學(xué)、人道地認(rèn)識和對待死亡，減輕或消除對死亡的恐懼情緒，樹立科學(xué)的死亡觀及促進(jìn)其心理健康水平。本文研究結(jié)果顯示，所調(diào)查的157例護(hù)士對死亡教育有較高的需求，教育需求調(diào)查表的最低分為3.10分 （調(diào)查表中3分=一般需要）。其中繼續(xù)教育需求較強(qiáng)的方面是“瀕死患者及其家屬的心理變化特點”、“如何與瀕死患者及其家屬溝通”、“護(hù)士自己如何進(jìn)行心理調(diào)適”等。在崔靜等人的研究中，也特別指出如何同瀕死患者及其家屬進(jìn)行交流以及如何進(jìn)行自我心理調(diào)適在護(hù)士死亡教育中的重要性[5]。護(hù)理臨終患者時，同患者、患者家屬及其他照顧者進(jìn)行溝通是護(hù)士面對的主要壓力之一[16]，當(dāng)護(hù)士無法有效緩解這種壓力時就會回避同臨終患者及其家屬進(jìn)行交流及接觸。本研究顯示護(hù)士已經(jīng)意識到學(xué)習(xí)臨終患者及其家屬心理變化特點及溝通技巧的重要性。Deffnerd等人的研究也顯示接受過溝通教育的護(hù)士能更加自如地同患者及其家屬討論死亡相關(guān)的話題[17]。護(hù)理臨終患者時，護(hù)士往往會經(jīng)歷焦慮、悲傷、恐懼、絕望等情緒，護(hù)士需要尋求有效的策略應(yīng)對這些負(fù)性情感的沖擊[1]，在本研究中表現(xiàn)為護(hù)士希望通過學(xué)習(xí)如何進(jìn)行心理調(diào)適來緩解自身的情緒反應(yīng)。

本文研究結(jié)果顯示,護(hù)士的臨終關(guān)懷教育需求相對較弱的方面是“死亡和瀕死的過程”、“不同宗教信仰的人們對于死亡的態(tài)度和觀點”、“不同宗教信仰的人們對死亡患者的處理方法和追悼方法”。有關(guān)死亡及瀕死的過程在護(hù)理院校的基礎(chǔ)護(hù)理教學(xué)中均會涉及，護(hù)士對這方面的知識較了解,因此本次調(diào)查反映此方面的教育需求較弱。但是護(hù)士對于不同宗教信仰人們對死亡的態(tài)度、觀點、處理方法及追悼方法的教育需求較弱,一定程度反映出護(hù)士對于文化和宗教信仰對于臨終護(hù)理的影響作用認(rèn)識不足。不同宗教信仰和文化背景的患者與家庭,可能會對臨終前的患者和環(huán)境安置方式、尸體料理方法、以及患者去世后短時間的尸體安頓事宜等有特殊的要求,如果護(hù)理人員違背了這些特殊的規(guī)定,則會導(dǎo)致一定的護(hù)患矛盾,因此，在臨床實踐中,護(hù)士只有了解死亡相關(guān)的文化宗教知識,才能夠為臨終患者提供更加人性化的、以患者為中心的個性化服務(wù)。

對護(hù)理人員的繼續(xù)教育形式應(yīng)該多樣化，體現(xiàn)成人教育的特點，并符合學(xué)習(xí)者的喜好。通過本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，除了傳統(tǒng)的課堂授課形式外，護(hù)士比較喜歡的死亡及臨終關(guān)懷教育形式為案例分析和視頻、錄像、多媒體教學(xué)。對于缺乏臨床經(jīng)驗的護(hù)士，以上教育形式能夠讓他們經(jīng)歷各種可能遇到的臨終情景，幫助他們學(xué)習(xí)更加有效的應(yīng)對技巧[16]。此外，本研究中有39%的護(hù)士選擇護(hù)士間進(jìn)行經(jīng)驗分享以更好地了解和學(xué)習(xí)臨終期的護(hù)理照護(hù)，此種方式也是一種護(hù)士間有效進(jìn)行情感支持的手段。國外相關(guān)研究中發(fā)現(xiàn)臨終患者家屬的經(jīng)歷分享和角色扮演也是有效的教學(xué)方式[6]，但在本次調(diào)查中的護(hù)士中認(rèn)可度較低，可能與目前我國臨終關(guān)懷教育尚處在探索階段，這兩種教育方式應(yīng)用較少有關(guān)。

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