(暨南大學醫(yī)學院第五附屬醫(yī)院清遠市人民醫(yī)院神經(jīng)外科,廣東清遠511500)

隨著現(xiàn)代顯微神經(jīng)外科技術(shù)、手術(shù)設(shè)備及影像學的發(fā)展及推廣應(yīng)用,單鼻孔經(jīng)蝶竇入路顯微手術(shù)切除垂體腺瘤已成為治療垂體腺瘤最常用的方法之一。該方法具有用時短、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少等優(yōu)點。本院從2007年8月～2014年1月經(jīng)鼻蝶竇顯微手術(shù)切除垂體腺瘤83例,療效滿意,現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本院2007年8月～2014年1月經(jīng)鼻蝶顯微手術(shù)切除垂體腺瘤83例,男36例,女47例,年齡38.4±7.3歲(24～57歲),病程3月～6年,平均2.3年。主要臨床表現(xiàn):視力下降68例,頭痛20例,閉經(jīng)、泌乳或月經(jīng)紊亂16例,肢端肥大12例。

1.2 內(nèi)分泌學檢查

泌乳素(PRL)增高39例,其中32例PRL介于160～2 100 μg/L,生長激素(GH)增高12例,促腎上腺皮質(zhì)激素(ACTH)腺瘤中血皮質(zhì)醇(F)和尿游離皮質(zhì)醇(UFC)增高5例,卵泡刺激素(FSH)、黃體生成素(LH)增高6例,激素水平正常21例。

1.3 影像學資料

所有患者術(shù)前行頭顱CT及MRI檢查,并對垂體瘤進行分級[1]:Ⅱ級(大腺瘤,直徑1～3 cm)66例,Ⅲ級(巨大腺瘤,直徑＞3 cm)17例。

1.4 手術(shù)方法

病人氣管插管全麻,根據(jù)個體差異選擇經(jīng)左或右鼻孔入路,仰臥位向后20°～30°,頭正中偏左或右側(cè)15°～20°。腎上腺素棉片收縮雙側(cè)鼻腔內(nèi)黏膜,緩慢將鼻擴器置于鼻孔直達蝶竇前壁上方、鼻中隔下部,嚴格中線操作并擴大深入。于鼻中隔底部黏膜弧行切開,分離蝶竇黏膜,用擴張器輕推折斷鼻中隔,暴露蝶竇前壁,分離對側(cè)黏膜充分顯露蝶竇前壁及雙側(cè)蝶竇開口,咬骨鉗咬除蝶竇前壁,形成直徑約1.5～2.0 cm骨窗,剝除蝶竇黏膜,調(diào)整鼻擴器,鑿開鞍底骨質(zhì)形成約1 cm×1 cm骨窗。發(fā)現(xiàn)鞍底硬膜后,長針穿刺排除動脈出血、動脈瘤或腦脊液滲出后,電灼硬膜并呈“+”切開。進入鞍內(nèi)后,在顯微鏡下用垂體瘤鉗、刮匙和吸引器按順序分塊切除瘤組織,術(shù)中嚴密觀察鞍隔蛛網(wǎng)膜下蹋情況及有無腦脊液漏,若無腦脊液漏,慶大霉素鹽水沖洗瘤腔和鼻腔,電凝及明膠海綿壓迫徹底止血。若鞍隔已破壞或有腦脊液漏,依次放入止血海綿-自體脂肪-止血海綿,并用耳腦膠黏合加固,鞍外用人工硬膜或筋膜、肌肉覆蓋,再用明膠海綿填滿蝶竇。術(shù)畢取出擴張器,將鼻中隔黏膜及骨性鼻中隔復(fù)位。雙側(cè)鼻腔用碘仿紗條填塞,術(shù)后3～7天拔出。

2 結(jié) 果

本組無死亡,腫瘤全切除59例(71.1%),次全切除18例(21.7%),部分切除6例(7.2%)。術(shù)后病理檢查均證實為垂體腺瘤,免疫組化示泌乳素(PRL)腺瘤32例,生長激素(GH)腺瘤12例,促腎上腺皮質(zhì)激素(ACTH)腺瘤5例,混合型13例,無功能腺瘤21例。術(shù)后隨訪檢測:PRL恢復(fù)正常23例,明顯下降9例;GH降至正常8例,明顯緩解4例;ACTH腺瘤血F、UFC明顯下降5例。3個月后隨訪,總有效率為73.65%。其中68例術(shù)前視力下降患者術(shù)后明顯改善56例,緩解10例;20例頭痛患者明顯減輕15例,緩解3例,無明顯變化2例;16例閉經(jīng)及月經(jīng)紊亂患者月經(jīng)正常10例(典型病例1見圖1);12例泌乳患者明顯改善7例,改善4例,無改善1例;12例肢端肥大患者自覺手足肢端松馳7例,無明顯變化5例。

圖1 典型病例1:24歲女性,停經(jīng)、泌乳1年余,伴雙眼視力下降MRI影像檢查 A:術(shù)前冠切面圖,B:術(shù)前縱切面圖,顯示鞍內(nèi)膨隆壓迫視神經(jīng);C:術(shù)后1周冠切面圖;D:術(shù)后1周縱切面圖,顯示腫瘤完整切除,垂體柄保持完整

術(shù)后一過性尿崩25例(30.1%),口服醋酸去氨加壓素片可以控制,術(shù)后隨訪2周均痊愈;蛛網(wǎng)膜下腔出血伴腦積水1例,經(jīng)治療出血吸收,1個月后行腦室腹腔分流術(shù),術(shù)后3個月恢復(fù)生活自理;單純腦脊液鼻漏1例,經(jīng)臥床及腰大池引流10天痊愈;腦脊液鼻漏并顱內(nèi)感染1例,經(jīng)腰大池引流及抗菌素治療2周痊愈。

3 討 論

顯微鏡下單鼻孔經(jīng)蝶竇入路垂體瘤切除術(shù)通過鼻腔自然的腔隙進入蝶鞍,手術(shù)創(chuàng)傷性小,手術(shù)時間短,術(shù)后恢復(fù)快,已被證明具有良好的手術(shù)效果及微小的手術(shù)風險[2]。目前現(xiàn)代影像技術(shù)的發(fā)展應(yīng)用、專用手術(shù)設(shè)備的不斷更新充實及顯微器械的日臻完善,使得顯微經(jīng)蝶入路成為廣泛應(yīng)用的垂體腺瘤手術(shù)術(shù)式。

術(shù)前應(yīng)常規(guī)行蝶鞍薄層CT冠位及矢狀位掃描/MRI平掃及增強等影像學檢查,根據(jù)CT、MRI等影像學資料了解蝶竇氣化的情況和腫瘤是否侵及海綿竇及其與雙側(cè)頸內(nèi)動脈的關(guān)系[3],準確評估腫瘤的質(zhì)地[4],并根據(jù)影像表現(xiàn)確定擴張器進入鼻腔的角度和深度,從而保證手術(shù)中的準確定位及順利進行。本組有3例術(shù)前MRIT2像呈等或稍高信號,術(shù)中發(fā)現(xiàn)腫瘤質(zhì)地堅韌,血供豐富,為保證手術(shù)安全予取活檢后中止手術(shù)。術(shù)后輔以放療,經(jīng)隨訪復(fù)查腫瘤縮小。

準確定位蝶竇開口和鞍底是決定手術(shù)成敗的關(guān)鍵。鞍底的準確定位的主要措施有:(1)術(shù)前依據(jù)影像學確定蝶竇中隔的位置,了解蝶竇中隔的偏向及其與鞍底的關(guān)系;(2)嚴格中線操作;(3)對于蝶竇發(fā)育良好的患者進入蝶竇后容易迷失方向,此時務(wù)必先確認前后隱窩,前隱窩即蝶骨平板與鞍底前壁之間;后隱窩即上斜坡與鞍底后壁之間;前后隱窩之間的隆突即為鞍底。有時前隱窩不太明顯,但?？煽吹胶箅[窩。術(shù)中可用神經(jīng)剝離子探查加以確認前后隱窩的存在;(4)如辨認鞍底困難,可通過內(nèi)鏡、X線等設(shè)備輔助定位。開放鞍底硬膜后,切除腫瘤時應(yīng)注意按先鞍后,兩側(cè),最后切除前方腫瘤的順序進行,過早刮除腫瘤前方部分可導(dǎo)致鞍隔蹋陷而影響腫瘤切除。切除過程可用一帶線小棉片吸住中間部分,一則可吸除積血保證術(shù)野清晰,二則可保護鞍隔避免損傷而導(dǎo)致腦脊液漏。如海綿間竇或瘤腔出血明顯可用明膠海綿及棉片壓迫數(shù)分鐘,靜脈性出血一般可止住,如小動脈出血,應(yīng)直視下電凝止血。術(shù)中應(yīng)在保證安全的前提下盡可能全切腫瘤,但對于術(shù)前診斷為泌乳素腺瘤的患者,尤其是巨大或侵襲性腫瘤,手術(shù)目的主要為解除腫瘤對視神經(jīng)的壓迫,不必強求全切(典型病例2見圖2),術(shù)后輔以藥物治療可以控制腫瘤生長。術(shù)中需密切觀察鞍隔下蹋情況及有無腦脊液漏,不慎損傷鞍隔出現(xiàn)腦脊液漏時,應(yīng)嚴密修補。本組病例術(shù)中出現(xiàn)8例腦脊液漏,4例是腫瘤侵犯突破鞍隔,4例是術(shù)中不慎損傷鞍隔,經(jīng)術(shù)中修補術(shù)后出現(xiàn)鼻漏2例。本研究體會是術(shù)中發(fā)現(xiàn)腦脊液漏后依次置入止血海綿-自體脂肪-止血海綿,用耳腦膠黏合加固,鞍外用人工硬膜或筋膜、肌肉覆蓋,再用明膠海綿填滿蝶竇,常可取得滿意效果。術(shù)后如無腦脊液漏,一般無需進行鞍底重建,開放鞍底的好處在于:(1)保持蝶鞍上下的壓力差,有利于對于某些巨大腺瘤術(shù)后鞍上殘留部分腫瘤向下塌陷,(2)有利于殘留或壞死的腫瘤組織經(jīng)壓力相對較低的鞍底滲出。

圖2 典型病例2:42歲女性,頭痛、視力進行性下降半年,精神萎靡1周,雙眼光感 A:術(shù)前冠切面圖,B:術(shù)前縱切面圖,顯示腫瘤侵犯海綿竇,包裹頸內(nèi)動脈,明顯向鞍上發(fā)展;C:術(shù)后1周冠切面圖;D:術(shù)后1周縱切面圖,手術(shù)以減壓為目的,術(shù)后得到滿意效果,視力明顯恢復(fù)

經(jīng)蝶竇入路術(shù)后最常見的并發(fā)癥是尿崩和腦脊液漏。本組一過性尿崩25例,對癥處理后隨訪2周左右癥狀消失。有些研究報道,如損傷鞍隔以上的下丘腦、視上核和室旁核、視上垂體束等結(jié)構(gòu),則會出現(xiàn)永久性尿崩;如損傷鞍隔以下的垂體柄及神經(jīng)垂體,則多為一過性尿崩[5],因此術(shù)中對鞍上結(jié)構(gòu)及垂體柄及正常垂體的保護尤其重要。正常垂體質(zhì)地較韌,多呈橘紅色,絕大多數(shù)被擠壓變薄而移位至腫瘤的后方、后上方或后下方,位于前方者少見,故當切除至上述部位時應(yīng)特別小心,注意觀察有無正常垂體結(jié)構(gòu),避免損傷正常垂體或垂體柄而增加術(shù)后并發(fā)癥。腦脊液漏多與蛛網(wǎng)膜損傷有關(guān)或由術(shù)中鞍底修補不嚴引起[6],本組病例通過嚴格術(shù)中操作,單純腦脊液鼻漏和腦脊液鼻漏并顱內(nèi)感染僅各1例,經(jīng)臥床、腰大池引流及抗菌素治療后分別于10天和2周痊愈。蛛網(wǎng)膜下腔出血并發(fā)腦積水出現(xiàn)1例,可能與腫瘤切除過快、急性減壓致鞍上動脈減壓性損傷有關(guān),經(jīng)治療顱內(nèi)出血吸收,術(shù)后1個月行分流術(shù)后癥狀緩解,3個月恢復(fù)生活自理。

隨著顯微技術(shù)的不斷提高和手術(shù)器械的不斷完善,單鼻孔-蝶竇入路顯微手術(shù)治療垂體腺瘤手術(shù)適應(yīng)征不斷得到拓寬,手術(shù)的安全性和療效也有了明顯的提高。本組病例中有17例患者腫瘤明顯向鞍上生長,6例腫瘤突入蝶竇,超過常規(guī)經(jīng)蝶手術(shù)范圍,術(shù)后均得到滿意切除。

[1]周良輔.現(xiàn)代神經(jīng)外科學[M].上海:復(fù)旦大學出版社,2001:541.

[2]陳立華.實用顱底顯微外科[M].北京:中國科學技術(shù)出版社,2010:378.

[3]李蘊潛,趙剛,洪新雨,等.單鼻孔經(jīng)蝶竇入路顯微手術(shù)治療垂體腺瘤[J].中國微侵襲神經(jīng)外科雜志,2007,12(8):377-378.

[4]玉集生,謝堅,羅世祺.垂體腺瘤質(zhì)地與手術(shù)入路的探討[J].中華神經(jīng)外科雜志,2001,17(2):106-108.

[5]Cappabianca P,Cavallo LM,Colao A,et a1.Surgical complications associated with the endoscopic endonasal transsphenoidal approach for pituitary adenomas[J].Neurosurg,2002,97(2):293-298.

[6]楊義,任祖淵,蘇長保,等.經(jīng)蝶竇入路垂體腺瘤切除術(shù)中腦脊液漏的影響因素和修補方法[J].中華神經(jīng)外科雜志,2009,25(1):8-11.