梁曉瑜

疼痛科是一個(gè)新興的學(xué)科，目前只有少數(shù)的醫(yī)學(xué)院設(shè)立了疼痛專業(yè)的課程。隨著疼痛醫(yī)療需求的發(fā)展和人們對于各類疼痛鎮(zhèn)痛治療的專業(yè)治療的訴求，全國各大醫(yī)院紛紛設(shè)立疼痛門診，疼痛病房。因此各個(gè)臨床學(xué)科中有志于從事疼痛專業(yè)的醫(yī)護(hù)人員都選擇進(jìn)修疼痛科。在疼痛科的診療中，各種神經(jīng)阻滯及穿刺是臨床基本技能。而使用超聲儀器引導(dǎo)穿刺操作不僅可以提高操作的安全性和有效性，對于疼痛科進(jìn)修生教學(xué)也有很重要的作用。

1.使用超聲儀器進(jìn)行進(jìn)修生教學(xué)的必要性

進(jìn)修疼痛臨床專業(yè)的學(xué)員來自各個(gè)專業(yè)，有骨科、麻醉科、康復(fù)科、普內(nèi)科普外科等。這些學(xué)員因各自的專業(yè)背景會有不同的臨床專長，對于疼痛科專業(yè)相關(guān)的解剖認(rèn)識不一。使用超聲儀器可以在穿刺教學(xué)操作中更直觀的更立體地展現(xiàn)穿刺部位的解剖結(jié)構(gòu)——如重要血管走行，神經(jīng)的分布情況及與周圍臟器的聯(lián)系。同時(shí)使用超聲引導(dǎo)穿刺，穿刺針走行的可視化，注射藥物的可控化，可以增加他們穿刺操作的信心，提高他們獨(dú)自操作時(shí)候的成功率。舉例疼痛科常用的星狀神經(jīng)節(jié)阻滯：傳統(tǒng)方法是采用體表定位：沿鎖骨上緣向內(nèi)側(cè)觸及氣管外緣，再沿氣管向上2CM平行于氣管外緣觸及頸動脈搏動，術(shù)者左手中指將胸鎖乳突肌及頸動脈鞘拉向外側(cè)，中指指尖下壓觸及骨性感覺，再用7號短針沿著術(shù)者中指指尖垂直穿刺，針尖觸及骨質(zhì)，退針1-2mm，回吸無血再注入0.8%～1%利多卡因6～8ml。[1]在教授傳統(tǒng)的星狀神經(jīng)節(jié)阻滯方法時(shí)候，進(jìn)修學(xué)員在頸較為粗短的患者或者老年患者中，往往難以觸及頸動脈的搏動，而在頸部肌肉發(fā)達(dá)的患者中施行操作往往中指難以觸及骨性感覺，如果用力以求壓到骨質(zhì)，會發(fā)生患者難以承受按壓并咳嗽導(dǎo)致中斷操作的情況。另外因頸動脈竇毗鄰，用力按壓可發(fā)生心律減緩增加并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。再者，傳統(tǒng)方法要求觸及骨質(zhì)后退針1-2mm，初學(xué)者容易發(fā)生退針后誤入血管導(dǎo)致穿刺被迫終止，嚴(yán)重者會發(fā)生注射藥物的直接入血管產(chǎn)生麻醉藥毒性反應(yīng)威脅生命。自2012年我院引進(jìn)B超進(jìn)行穿刺引導(dǎo)后，在教授學(xué)員星狀神經(jīng)節(jié)阻滯時(shí)，通過B超讓學(xué)員直接看見星狀神經(jīng)節(jié)位置，明確星狀神經(jīng)節(jié)與甲狀腺、頸內(nèi)動脈、頸內(nèi)靜脈、胸鎖乳突肌和C6 C7椎體毗鄰的情況，讓學(xué)員有一個(gè)立體的解剖認(rèn)識。在操作時(shí)施行B超引導(dǎo)，穿刺針可視化，學(xué)員可以清晰看到具體的針尖到達(dá)部位，注入藥物的量，實(shí)時(shí)監(jiān)控有無誤穿血管及藥物有無滲透入血管。學(xué)員可以有直觀的認(rèn)識。

再者，現(xiàn)今醫(yī)患關(guān)系緊張，患者的醫(yī)療安全意識和醫(yī)療訴求不斷提高。使用超聲儀器輔助進(jìn)行穿刺教學(xué)可以大大的減少在患者身上進(jìn)行盲穿操作的風(fēng)險(xiǎn)。保障了醫(yī)療安全，也減少了不必要的糾紛。

2.使用超聲儀器進(jìn)行穿刺教學(xué)的方法探索

2.1操作前通過解剖圖譜，教學(xué)模具讓學(xué)員初步認(rèn)識及熟悉穿刺部位的解剖知識。通過B超影像教材教授學(xué)員基本的B超成像原理，各種組織如骨、肺、動脈、靜脈B超成像特點(diǎn)，重點(diǎn)突出B超平面內(nèi)成像及平面外成像概念。

2.2 學(xué)員分組通過在學(xué)員身上進(jìn)行超聲檢查，顯示穿刺部位血管、毗鄰重要器官和神經(jīng)的超聲圖像，讓學(xué)員直觀認(rèn)識和進(jìn)一步熟悉穿刺操作相應(yīng)的解剖知識，產(chǎn)生立體化的解剖圖像。同時(shí)掌握B超成像及采圖的操作技巧。

2.3學(xué)員自行兩人分組，互相做穿刺部位的B超，熟悉B超儀器的操作和穿刺時(shí)候探頭的位置擺放。為實(shí)際B超引導(dǎo)操作做好準(zhǔn)備。

2.4學(xué)員在帶教老師進(jìn)行穿刺時(shí)候擔(dān)任助手，學(xué)習(xí)使用操作定位，熟悉B超探頭與穿刺針進(jìn)針位點(diǎn)的最佳位置選擇。在學(xué)員擔(dān)任3次助手以上后，老師指導(dǎo)進(jìn)行B超引導(dǎo)穿刺。

3.使用超聲儀器進(jìn)行穿刺教學(xué)面臨的問題

3.1在眾多的進(jìn)修生中，有部分來自基層單位。因地域及醫(yī)學(xué)經(jīng)濟(jì)的限制，他們工作的單位無法配備用于引導(dǎo)穿刺的超聲儀器。因此這些進(jìn)修學(xué)員在學(xué)習(xí)使用超聲引導(dǎo)穿刺的時(shí)候積極性不高，甚至執(zhí)意采取盲穿的方法進(jìn)行操作。

3.2因?yàn)檫M(jìn)行超聲穿刺引導(dǎo)操作會增加穿刺部位發(fā)生感染的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)進(jìn)行教學(xué)指導(dǎo)時(shí)候，因在旁學(xué)習(xí)和操作的人員增加導(dǎo)致這種感染的風(fēng)險(xiǎn)增加。

上述問題有待進(jìn)一步的探索和解決。如使用無菌的一次性包裝耦合劑。結(jié)合我們的觀察和經(jīng)驗(yàn)所得，超聲儀器在疼痛科學(xué)員的穿刺操作教學(xué)中是可以幫助提高教學(xué)的效率與教學(xué)的效果。值得在疼痛科各種穿刺教學(xué)中推廣。

參考文獻(xiàn)：

[1] 譚冠先主編.疼痛診療學(xué)[M]. 第三版 人民衛(wèi)生出版社， 2011 6

[2] 崔旭蕾，徐仲煌，董錫臣，黃宇光，任洪智，羅愛倫. 超聲引導(dǎo)肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯的臨床應(yīng)用[J]. 臨床麻醉學(xué)雜志. 2008（01）