原麗英 何志義 陳 晏 鄧淑敏 李 蕾

邊緣性腦炎(limbicencephalitis，LE)是一種自身免疫性疾病，以行為改變以及記憶缺損等為主要臨床特征的少見神經(jīng)系統(tǒng)病變，有研究者把它分為副腫瘤性邊緣性腦炎(paraneoplasticlimbicencephalitics，PLE)和非副腫瘤性邊緣性腦炎(non-paraneoplasticlimbicencephalitics，NPLE)。更多學(xué)者認為LE首先應(yīng)是自身抗原抗體反應(yīng)導(dǎo)致的腦炎，從Corsellis等［1］于1968年提出LE的概念至今，人們對LE的病因、發(fā)病機制、臨床表現(xiàn)、實驗室檢查、治療與預(yù)后等方面都有了一定的認識。本研究通過對本科收治的2例LE患者的臨床資料進行分析，同時結(jié)合國內(nèi)外文獻總結(jié)LE的臨床特點。

1 臨床資料

病例1，患者，男，63歲，以“記憶力下降伴精神異常8個月，加重1周”為主訴，于2013年12月6日入院?；颊?013年4月于飲酒后開始出現(xiàn)頭迷及頭痛，約10d后出現(xiàn)精神異常，說胡話、答非所問，記憶力下降，近事遺忘明顯，四肢及嘴角不自主抽動，睡眠時加重，伴走路不穩(wěn)。顱腦MR平掃+增強(2013年4月23日)示左側(cè)顳葉異常信號。腦脊液常規(guī)(2013年4月24日)示壓力155mmH2O，細胞數(shù)16×106/L，多核細胞56%，糖、氯化物正常。當(dāng)時診斷邊緣性腦炎不除外，予激素及對癥治療，患者精神癥狀略緩解，家屬要求出院。8月患者出現(xiàn)抽搐，表現(xiàn)為四肢抖動，意識不清，幾分鐘內(nèi)緩解，每天發(fā)作十余次。精神異常及手抖加重，8月29日再次入本科住院，給予抗癲癇間、激素、抗炎等對癥治療，癥狀明顯好轉(zhuǎn)后于9月30日出院。7d前患者再次出現(xiàn)精神癥狀加重，為進一步診治入院。發(fā)病以來患者持續(xù)頑固性低鈉血癥，血鈉波動于116.0～134.4mmol/L，無視物不清，無視物成雙，無耳鳴，無飲水嗆咳及吞咽困難，偶有大小便失禁。既往有高血壓病史10年，最高達180/90mmHg，未規(guī)律服用降壓藥，否認糖尿病、冠心病病史。無吸毒及酗酒史，無輸血史。入院后內(nèi)科查體未見明顯異常。神經(jīng)系統(tǒng)查體:神志清醒，反應(yīng)遲鈍，近期記憶明顯下降，計算力差，時間、地點、人物定向力基本正常，余查體基本正常。實驗室檢查:血鈉波動于117～132.8mmol/L，甲狀腺功能、風(fēng)濕三項、腫瘤系列均正常。腦電圖示中度異常腦電圖，無癲癇間發(fā)作波。顱腦MR平掃+增強(2013年4月23日)示左側(cè)顳葉異常信號，腦內(nèi)小缺血、軟化灶(圖1、2)。顱腦MR平掃+增強+FLAIR序列(2013年9月2日)示右側(cè)顳葉、海馬稍高信號，右側(cè)基底節(jié)軟化灶，腦內(nèi)多發(fā)慢性缺血改變(圖3、4)。肝膽脾彩超(2013年4月23日)示脂肪肝。胸部CT平掃(2013年5月21日)示雙肺間質(zhì)改變，左肺尖局限性肺氣腫，心臟增大，肝囊腫可能大，膽囊結(jié)石。入院后予激素及支持對癥治療，病情明顯好轉(zhuǎn)后出院。

病例2，患者，女，41歲，以“左眼瞼下垂2周，言語不清5d”為主訴入院。2周前無明顯誘因出現(xiàn)左眼眼瞼下垂，服用溴吡斯的明后癥狀改善，5d前開始出現(xiàn)言語不清，3d前開始記憶力下降，表現(xiàn)為近期記憶下降，1d前出現(xiàn)飲水嗆咳，病情逐漸加重，為進一步診治入院。發(fā)病以來無發(fā)熱及抽搐，無明顯吞咽困難，無肢體活動不靈，近期體重?zé)o明顯減輕。既往史:2012年4月于沈陽陸軍總院行胸腺瘤切除術(shù)，2012年6月于北京301醫(yī)院診斷為“線粒體腦病?邊緣葉腦炎?”，2012年8月于本院住院，經(jīng)過激素治療病情好轉(zhuǎn)后出院，無遺留癥狀。入院查體:內(nèi)科查體無陽性體征。神經(jīng)內(nèi)科查體:神志清楚，問話可答，近記憶力下降，余查體未見異常。實驗室檢查:風(fēng)濕三項、腫瘤系列、甲狀腺功能未見異常。腦電圖示中度異常腦電圖，無癲癇間發(fā)作波。頭MRI+C(2013年12月20日)示雙側(cè)顳葉、額葉、頂葉及左側(cè)枕葉、大腦鐮旁皮層及皮層下及雙側(cè)海馬區(qū)內(nèi)見多發(fā)大小不等類圓形長T1、長T2、flair高信號，增強后無明顯強化(圖5、6)。頭MRI+C(2014年1月15日)示腦實質(zhì)內(nèi)見散在多發(fā)片狀、團片及斑片狀稍長T1、長T2信號影，F(xiàn)LAIR序列呈高信號，右側(cè)顳葉病灶最大，增強掃描未見明顯強化(圖7、8)。肺CT(2013年12月21日)左肺散在索條影，縱膈居中，未見腫大淋巴結(jié)，提示:左肺陳舊性病變。入院后予血漿置換、激素及支持對癥治療，癥狀明顯好轉(zhuǎn)后出院。

2 討論

邊緣葉腦炎(limbicencephalitis，LE)是指選擇性累及邊緣性結(jié)構(gòu)(海馬、杏仁核、下丘腦、島葉及扣帶回皮質(zhì)等)、臨床表現(xiàn)為邊緣性結(jié)構(gòu)功能障礙的中樞神經(jīng)系統(tǒng)炎性疾病［1］。常見的致病因素為病毒感染，亦可為副腫瘤綜合征的一種表現(xiàn)，確診LE有可能提示患者伴發(fā)潛在惡性病變的可能［2］。更多學(xué)者認為LE首先應(yīng)是自身抗原抗體反應(yīng)導(dǎo)致的腦炎，并把它分為副腫瘤性邊緣性腦炎(PLE)和非副腫瘤性邊緣性腦炎(NPLE)。PLE最常并發(fā)于小細胞肺癌(small-celllungcancer，SCLC)，其他腫瘤還包括乳腺癌、惡性畸胎瘤、胸腺瘤、結(jié)腸癌等。Gultekin等［3］研究發(fā)現(xiàn)50%的PLE患者確診肺癌，20%患者合并睪丸癌，8%患者合并乳腺癌。大多數(shù)PLE患者精神癥狀多在原發(fā)腫瘤病灶被發(fā)現(xiàn)前出現(xiàn)，提示早期進行系統(tǒng)檢查有助于及時發(fā)現(xiàn)腫瘤病灶［4］。

圖1、2 頭顱MRI+C(2013年4月23日):左側(cè)顳葉異常信號，腦內(nèi)小缺血、軟化灶 圖3、4 頭顱MRI+C(2013年9月2日)示FLAIR序列右側(cè)顳葉、海馬稍高信號，右側(cè)基底節(jié)軟化灶，腦內(nèi)多發(fā)慢性缺血改變 圖5、6 頭顱MRI+C:(2013年12月20日)示雙側(cè)顳葉、額葉、頂葉及左側(cè)枕葉、大腦鐮旁皮層及皮層下及雙側(cè)海馬區(qū)內(nèi)見多發(fā)大小不等類圓形長T1、長T2、flair高信號，增強后無明顯強化 圖7、8 頭顱MRI+C(2014年1月15日)示腦實質(zhì)內(nèi)見散在多發(fā)片狀、團片及斑片狀稍長T1、長T2信號影，F(xiàn)LAIR序列呈高信號，右側(cè)顳葉病灶最大，增強掃描未見明顯強化

典型LE的臨床表現(xiàn)包括快速進展的易激惹、抑郁、睡眠障礙、癲癇間發(fā)作、幻覺及短時記憶缺失，精神運動性或顳葉癲癇間較全面性發(fā)作常見，其中亞急性起病，在數(shù)天或數(shù)周內(nèi)進展的短期記憶障礙是LE的特征性表現(xiàn)。腦電圖異常表現(xiàn)為單側(cè)或雙側(cè)顳葉的癇間性活動病灶，或出現(xiàn)局灶性或廣泛性的慢波，大多表現(xiàn)為中度及中度以上異常［5］。腦脊液檢查示80%患者淋巴細胞輕到中度增多，但白細胞總數(shù)通常不超過100×106/L，蛋白含量正常或升高(＜1.5 g/L)，糖含量正常，可有IgG指數(shù)升高和寡克隆帶出現(xiàn)。

本研究中的2個病例，病例1沒有腫瘤證據(jù)，首發(fā)癥狀即為典型的邊緣葉腦炎表現(xiàn)，病例2在胸腺瘤切除術(shù)2個月后發(fā)生邊緣葉腦炎，并于2年后再發(fā)邊緣葉腦炎及重癥肌無力。在國外的文獻中亦出現(xiàn)過類似報道，其中1個病例在胸腺瘤(非侵襲性)術(shù)后數(shù)個月出現(xiàn)邊緣葉腦炎，間隔18年后出現(xiàn)了重癥肌無力，是時間間隔最長的1個［7］。

另外，從臨床表現(xiàn)看病例1符合抗LGi1邊緣葉腦炎特點，即(1)50歲以上，男性;(2)急性或亞急性出現(xiàn)的近期記憶減退;(3)癲癇間發(fā)作:可為面-臂肌張力障礙發(fā)作，或顳葉癲癇間發(fā)作、全身強直陣攣發(fā)作等;發(fā)作通常對抗癲癇間藥物反應(yīng)較差，但對類固醇激素、丙種球蛋白或血漿置換效果較好;(4)頑固性低鈉血癥;(5)頭MRI+C示Flair海馬高信號;(6)腦電圖示中度異常腦電圖，彌漫性慢波活動增多。因患者拒絕完善血及腦脊液抗體檢測，未能進一步明確，但臨床表現(xiàn)符合LGi1邊緣葉腦炎特點，經(jīng)過激素治療明顯好轉(zhuǎn)后出院。

LE的病理改變主要為神經(jīng)元缺失、神經(jīng)膠質(zhì)增生及血管周圍淋巴和小膠質(zhì)細胞結(jié)節(jié)形成等炎性改變［6］，這些炎性改變在MR信號變化中可以很好地反映出來。T2WI及FLAIR成像對腦炎早期病理改變的觀察具有很高的敏感性及精確性。相比之下，F(xiàn)LAIR成像常常能夠更清晰地顯示病灶范圍，因為邊緣系統(tǒng)結(jié)構(gòu)位于側(cè)腦室顳角的深處，為腦脊液所包繞，而FLAIR成像去除了游離水的高信號，結(jié)合水的病灶部分得以凸顯，故能更好地發(fā)現(xiàn)病變并確定病變范圍［5］。在血腦屏障未明顯破壞的時候LE患者增強掃描往往沒有異常強化，因此對診斷的作用較小，但增強掃描可用于與腦轉(zhuǎn)移瘤鑒別，腦轉(zhuǎn)移瘤增強后均有明顯強化，強化呈結(jié)節(jié)狀或環(huán)形，故可鑒別。

當(dāng)患者有精神異常、記憶力下降和(或)癲癇間發(fā)作等癥狀，同時具有典型腦MRI異常改變而腦脊液呈炎性改變時，應(yīng)考慮LE可能［9］，并盡快進行(1)顱腦MRI平掃，必要時進行增強掃描;(2)血清及CSF相關(guān)抗體篩查:抗N-甲基-D-天冬氨酸受體、接觸素相關(guān)蛋白2、α-氨基羥甲基惡唑丙酸受體1、α-氨基羥甲基惡唑丙酸受體2、γ-氨基丁酸B1亞單位受體抗體、LGil抗體等;(3)CSF檢查提示炎性改變(寡克隆帶和細胞異常增多等)，并排除有明確的腫瘤轉(zhuǎn)移細胞;(4)進行腦電圖檢查;(5)排除其它邊緣系統(tǒng)功能障礙的可能原因。

LE的治療沒有循證證據(jù)，目前大多數(shù)的觀點是應(yīng)該在早期階段控制病情;如其他可治的疾病(如感染)已被排除，即使在腫瘤篩查尚未得出結(jié)論時也應(yīng)該考慮使用免疫治療;類固醇等免疫抑制劑和免疫調(diào)節(jié)劑(如血漿交換、免疫吸附或靜脈注射免疫球蛋白)已被用于各種類型的邊緣性腦炎中。目前國內(nèi)外常用的治療方案是類固醇和/或靜脈注射免疫球蛋白，還可使用血漿交換，來除掉抗體和可能的其他免疫病理因素。

1 Corsellis JA，Goldberg GJ，Norton AR. " Limbic encephalitis" and its association with carcinoma，Brain，1968，91(3):481-496.

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