楊艷

腹腔鏡治療剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠臨床分析

楊艷

目的 探討腹腔鏡治療剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠的方法。方法 選取2008年6月～2012年6月深圳市龍崗區(qū)婦幼保健院收治的剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠患者6例，對其臨床資料進行回歸性分析。結(jié)果 6例患者均在腹腔鏡下完成手術(shù)，病情得到治愈，子宮得以保留，手術(shù)成功率100%，無1例中轉(zhuǎn)開腹。其中5例同時行瘢痕修補，1例未行瘢痕修補，3個月隨訪超聲顯示子宮恢復(fù)均達到正常。結(jié)論 腹腔鏡在治療剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠中作用明顯，值得臨床推廣應(yīng)用。

腹腔鏡；剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠；異位妊娠

剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠 (cesarean scar pregnancy,CSP)是指孕囊、受精卵或胚胎著床于既往子宮切口瘢痕上,多數(shù)種植于前次剖宮產(chǎn)瘢痕[1]。近些年,隨著剖宮產(chǎn)的人數(shù)逐年增多,剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠的發(fā)生率也隨之呈逐年遞增的趨勢[2]。剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠是及其罕見的一種異位妊娠,有數(shù)據(jù)表明,有2次及以上剖宮產(chǎn)史的婦女患此癥是有1次剖宮產(chǎn)史婦女的40多倍[3]。剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠的主要特點是子宮穿孔、嚴(yán)重出血、繼發(fā)性感染,病情一旦發(fā)作,患者常出現(xiàn)失血性休克進而危及生命[4]。因此,對剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠的及時診斷和正確處理至關(guān)重要。本研究為探討腹腔鏡治療剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠的有效方法,回顧性分析了6例剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠患者的臨床資料,現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2008年6月～2012年6月深圳市龍崗區(qū)婦幼保健院收治的剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠患者6例,年齡20～42歲,平均33歲,孕次2～7次。6例患者均有剖宮產(chǎn)史,其中5例有2次以上剖宮產(chǎn)史。

1.2 臨床表現(xiàn) 6例患者均有停經(jīng)后陰道不規(guī)則流血癥狀,β-HCG值較高,在經(jīng)過一段時間藥物保守治療后,血β-HCG值下降不滿意,妊娠包塊縮小不明顯。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)Godin在上世紀(jì)末提出的診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）宮腔空虛,宮頸管內(nèi)無妊娠囊；（2）妊娠囊或混合性包塊位于子宮前壁峽部宮頸內(nèi)口水平或既往剖宮產(chǎn)瘢痕部位；（3）妊娠囊或包塊與膀胱壁間的子宮肌層變薄或連續(xù)性中斷[5]。

1.4 腹腔鏡手術(shù)治療方案 在全身麻醉下行腹腔鏡手術(shù),常規(guī)腹腔鏡操作?；颊呷〗厥?將壓力＜12 mmHg的二氧化碳充入以形成氣腹,同時將腹腔鏡探頭通插入患者體內(nèi)。使患者保持傾斜15°的體位,在患者腹部兩側(cè)放置2個5 mm的trocar套管。（1）確定異位妊娠的具體位置,通過對子宮峽部進行探查會得以確定；（2）將剖宮產(chǎn)瘢痕組織周圍注入稀釋后的垂體后葉素45 mL,以防術(shù)后大出血的狀況發(fā)生；（3）切開子宮和膀胱,用單極電凝刀切開妊娠囊,將滋養(yǎng)層組織進行分離,為了徹底治愈,將位于子宮切口處的滋養(yǎng)層組織也全部切除。根據(jù)情況修剪切開子宮下段或破裂口邊緣,0號可吸收線(微喬線)連續(xù)縫合,連續(xù)縫合膀胱子宮腹膜反折,留置盆腔引流管[6]。術(shù)后注意監(jiān)測血β-HCG值下降情況,同時用超聲監(jiān)測子宮恢復(fù)情況。

2 結(jié)果

6例患者手術(shù)時間為70～120 min,平均90 min,術(shù)中出血量30～800 mL,平均出血量250 mL,血β-HCG值均降至100 U/ L所用時間為10～25 d,平均時間為15 d,超聲檢查子宮全部恢復(fù)正常。其中5例患者同時行瘢痕修補,1例阻斷子宮動脈后直接吸宮,未行瘢痕切開修補,出血多,用弗雷氏尿管水囊壓迫止血,術(shù)后3 d復(fù)查超聲,子宮體下段至宮頸內(nèi)可見不均質(zhì)回聲突向膀胱后, 9.1 cm×5.3 cm,其內(nèi)無血流,前壁下段肌層厚0.7 cm,考慮積血塊,對癥治療包塊逐漸縮小,于術(shù)后3個月復(fù)查超聲子宮恢復(fù)正常。

術(shù)后2年對患者進行隨訪,6例患者術(shù)后恢復(fù)良好,無任何并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后血β-HCG值均降至正常,術(shù)后陰道出血均在30 d內(nèi)停止,6例患者術(shù)后2個月月經(jīng)均回復(fù)正常,超聲波復(fù)查顯示回聲均勻,隨訪期間無1例患者再次妊娠。

3 討論

近些年,隨著剖宮產(chǎn)的人數(shù)逐年增多,剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠的發(fā)生率也隨之呈逐年遞增的趨勢。剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠是及其罕見的一種異位妊娠。發(fā)病的直接原因是剖宮產(chǎn)時子宮內(nèi)膜和肌層斷裂損傷,形成瘢痕,因為手術(shù)時子宮下段形成不良,造成瘢痕愈合不徹底,容易造成下一次妊娠時孕囊種植在瘢痕部位,最終形成瘢痕妊娠[7]。

瘢痕妊娠的發(fā)生概率較低,但是發(fā)生情況危急,導(dǎo)致子宮破裂和不可控制的大出血,使得患者失血性休克,最終危急生命。因此,對瘢痕妊娠的早期診斷和治療是十分必要的。由于其癥狀與宮內(nèi)早孕、先找流產(chǎn)等有相似,誤診率也很高。可以根據(jù)患者剖宮產(chǎn)史、病史、婦科查體、血β-HCG水平及超聲檢查以確診剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠。

剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠的治療以手術(shù)治療和藥物治療兩種為主。有報道藥物治療的方法是甲氨蝶呤的局部或全身用藥[8],但其效果文獻報道不一,參照以往文獻報道,可知藥物治療的使得盆腔感染幾率增加,而且療效較慢[9]。近些年,國外文獻報道手術(shù)清除瘢痕部位妊娠組織同時縫合裂口是治療瘢痕妊娠的最有效辦法[10]。根據(jù)部位不同,可選擇宮腔鏡治療和腹腔鏡治療2種方案。腹腔鏡可以明確地診斷瘢痕妊娠,適合妊娠病灶向腹腔或膀胱方向延伸的患者和未破裂的瘢痕妊娠患者[11]。而縫合修補子宮適合那些需要保留生育功能的患者。

本院收治的6例瘢痕妊娠患者,均在腹腔鏡下完成手術(shù),病情得到治愈,子宮得以保留,手術(shù)成功率100%,無1例中轉(zhuǎn)開腹。其中5例同時行瘢痕修補,1例未行瘢痕修補。術(shù)后血β-HCG值均降至正常,術(shù)后陰道出血均在30 d內(nèi)停止,6例患者術(shù)后2個月月經(jīng)均回復(fù)正常,超聲波復(fù)查顯示回聲均勻,隨訪期間無1例患者再次妊娠。

綜上所述,對于有條件的醫(yī)院,可選擇腹腔鏡手術(shù)治療瘢痕妊娠。腹腔鏡技術(shù)是治療瘢痕妊娠的一種有效方法,創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、手術(shù)時間短、術(shù)后血β-HCG下降快,安全性更高,相對于傳統(tǒng)的開腹手術(shù),不僅能夠達到安全治愈瘢痕妊娠的目的,而且能夠有效保留患者生育功能,是一種高效、安全且值得推廣的微創(chuàng)手術(shù)方式。

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Objective To investigate laparoscopic treatment of cesarean scar pregnancy part ways. Methods The author retrospectively analyzed from June 2008 to June 2012 in our hospital six cases of cesarean scar pregnancy patient data.Results 6 patients were completed in laparoscopic surgery, the disease to be cured, the uterus is preserved, surgical success rate of 100%, with no conversion to open surgery. Five cases simultaneously scar repair, one case did not undergo scar repair, 3 months follow-up were able to bounce back uterus return to normal display. Conclusion Laparoscopy in the treatment of cesarean scar pregnancy sites have a role and worthy of clinical use.

Laparoscopy; Cesarean scar pregnancy; Ectopic pregnancy

10.3969/j.issn.1009-4393.2014.24.028

廣東 518172 深圳市龍崗區(qū)婦幼保健院 （楊艷）