王楚華 鄧江波 林元沛

電視胸腔鏡在胸腔積液診治中的臨床應(yīng)用

王楚華 鄧江波 林元沛

目的 探討電視胸腔鏡在胸腔積液診治中的臨床作用。方法 對(duì)英德市人民醫(yī)院134例術(shù)后證實(shí)為胸腔積液的患者分別進(jìn)行經(jīng)皮穿刺活檢及電視胸腔鏡胸膜活檢及治療，觀察2組檢查方法的敏感性及電視胸腔鏡診治的作用。結(jié)果 經(jīng)皮穿刺取材成功率為91.9%，診斷的敏感性為

82.8 %，電視胸腔鏡下取材成功率為100%，活檢結(jié)果肺癌97例，其中腺癌55例，鱗癌30例，小細(xì)胞肺癌12例；惡性間皮瘤7例；乳腺癌術(shù)后胸腔內(nèi)轉(zhuǎn)移并胸腔積液8例；結(jié)核性胸腔積液22例，診斷敏感性為100%，電視胸腔鏡下活診斷胸腔積液診斷敏感度顯著高于經(jīng)皮穿刺，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=25.159，P＜0.001）。134例經(jīng)由電視胸腔鏡診治后患者均治愈出院，胸腔引流管放置時(shí)間（5.6±1.9）d，術(shù)后隨訪12～26月，未發(fā)現(xiàn)死亡病例。結(jié)論電視胸腔鏡診斷胸腔積液敏感性、特異性高，并可針對(duì)性對(duì)胸腔積液進(jìn)行有效治療，為后續(xù)的放化療支持。

電視胸腔鏡；胸腔積液；經(jīng)皮穿刺

胸腔積液常被稱作為胸膜腔積液,正常成人胸膜腔內(nèi)均有3～15 mL的液體[1],此部分液體在人體的運(yùn)動(dòng)中可起到良好的潤(rùn)滑作用,但胸膜腔內(nèi)積液并不是一成不變,正常成人每日均有500～1000 mL液體被吸收及形成[2]。胸腔積液的早期診斷可為臨床上治療方案的選擇提供依據(jù),提升患者的預(yù)后情況。目前臨床上對(duì)胸腔積液的診斷手段主要有經(jīng)皮穿刺活檢及電視胸腔積液檢查。本文采用前瞻性分析方法比較了本院收治的134例術(shù)后病理證實(shí)為胸腔積液患者分別采用電視胸腔鏡檢查及經(jīng)皮穿刺活檢的診斷結(jié)果,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將2004年1月～2013年5月于英德市人民醫(yī)院術(shù)后證實(shí)為胸腔積液患者134例,作回顧性研究,所有患者均進(jìn)行胸膜活檢及電視胸腔鏡檢查。134例患者中男86例,女48例,年齡21～84歲,平均年齡（46.7±15.4）歲,入院后均進(jìn)行胸片、B超及 CT檢查,明確為中到大量的胸腔積液,排除凝血機(jī)制異常、合并有嚴(yán)重的心肺功能不全及中毒衰竭等胸膜活檢禁忌患者。

1.2 方法 （1）經(jīng)皮穿刺活檢方法 術(shù)前檢查血常規(guī),出、凝血時(shí)間以及進(jìn)行B超定位檢查,采用2%利多卡因局部浸潤(rùn)麻醉至胸膜,沿患者肋骨上緣垂直進(jìn)針,后采用帶有真芯的改良COPE套管穿刺入胸腔,用注射器抽取胸液作為標(biāo)本,后緩慢退套管針,取下注射器,使活檢針與胸壁呈30°夾角,利用胸針于胸膜壁層3、6、9點(diǎn)方向勾出白色胸膜組織3～4塊,采用10%甲醛或95%乙醇固定送檢。（2）電視胸腔鏡胸膜活檢及治療方法 采用全身麻醉雙槍氣管插管進(jìn)行單肺通氣,患者取健側(cè)臥位,行健側(cè)肺通氣。于患者腋下墊高使得肋間隙變寬,后依據(jù)胸部CT于患者的腋中線第7～9肋間穿刺成功后抽取液體,于穿刺點(diǎn)進(jìn)行長(zhǎng)約1.5 cm皮膚切口放入胸腔鏡,探查是否有胸腔粘連、病灶大小及位置、縱膈淋巴結(jié)腫大及肺門情況。依據(jù)探查情況于患者腋前線第4、5肋間進(jìn)行～1.5 cm切口作為操作孔,若胸腔內(nèi)包裹性積液明顯,可根據(jù)操作需要再進(jìn)行一1.5 cm切口進(jìn)行輔助操作。若肉眼可見病灶,則進(jìn)行大部分切除后送檢,若未能探及病灶,則取多點(diǎn)進(jìn)行胸膜活檢。術(shù)中快速冰凍結(jié)果為惡性胸腔積液,采取電凝灼燒腫物,利用砂紙擦拭胸膜、利用順鉑100 mg胸腔內(nèi)灌注,并用滑石粉5～10 g噴灑胸膜內(nèi)固定。如若臟層胸膜明顯增厚,或包裹性積液、肺難以復(fù)張的患者則由膈肌處自下而上進(jìn)行胸膜剝除術(shù)。先行吸痰鼓肺,并觀察是否出現(xiàn)漏氣及肺是否完全性復(fù)張,術(shù)后在觀察孔置入28號(hào)引流管,進(jìn)行常規(guī)胸腔閉式引流或持續(xù)性負(fù)壓引流,經(jīng)由胸片證實(shí)肺部完全性復(fù)張,無(wú)明顯胸腔積液,胸腔24 h引流量低于50 mL撥出胸管。對(duì)胸膜結(jié)核患者術(shù)后進(jìn)行抗結(jié)核治療6～9月,惡性胸腔積液患者術(shù)后確定相關(guān)化療方案。

1.3 觀察方法 (1)觀察經(jīng)皮穿刺活檢及電視胸腔鏡下胸膜活檢的陽(yáng)性率；(2)觀察電視胸腔鏡下治療的中期療效情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理,計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn),以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩種檢查方法診斷情況 經(jīng)皮穿刺活檢取材149份,胸膜活檢1次123例,取材2次6例,取材3次5例,后經(jīng)病理報(bào)告為肌肉組織后纖維脂肪組織12份,取材成功率為91.9%。診斷結(jié)果肺癌82例,其中腺癌49例,鱗癌26例,小細(xì)胞肺癌7例；惡性間皮瘤3例；乳腺癌術(shù)后腔內(nèi)轉(zhuǎn)移8例；結(jié)核性胸腔積液18例,診斷敏感性為（111/134）82.8%,特異性為100%。電視胸腔下活檢取材成功率100%,結(jié)果為肺癌97例,其中腺癌55例,鱗癌30例,小細(xì)胞肺癌12例；惡性間皮瘤7例；乳腺癌術(shù)后腔內(nèi)轉(zhuǎn)移8例；結(jié)核性胸腔積液22例,診斷敏感性為100%,特異性為100%,2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=25.159,P＜0.001）。

2.2 預(yù)后情況 所有患者均未發(fā)生圍手術(shù)期死亡病例,均治愈出院,胸腔引流管放置時(shí)間為3～10 d,平均(5.6±1.9)d,采用胸膜固定手術(shù)102例,19例術(shù)后出現(xiàn)短時(shí)間內(nèi)發(fā)熱、胸痛,原因可能為滑石粉所引發(fā)的化學(xué)性炎癥有關(guān),對(duì)癥處理后均獲得有效緩解,11例患者術(shù)后胸痛嚴(yán)重,采用止痛藥物注射后癥狀緩解。術(shù)后未出現(xiàn)復(fù)張性肺水腫、胸腔感染等嚴(yán)重并發(fā)癥情況。術(shù)后對(duì)患者進(jìn)行12～26個(gè)月隨訪,均未出現(xiàn)死亡病例,

3 討論

胸腔積液的原因多為惡性腫瘤[3],電視胸腔鏡技術(shù)開展以前,采用傳統(tǒng)的方法進(jìn)行胸水實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)及胸膜穿刺活檢是檢查胸腔積液的主要手段,但存在敏感性低特點(diǎn),仍有較多的胸腔積液無(wú)法明確診斷[4]。Marel[5]通過(guò)采用胸水細(xì)胞檢查聯(lián)合經(jīng)皮穿刺活檢陽(yáng)性率為40%、60.8%及70.2%。Diacon[6]對(duì)1000例胸腔積液患者進(jìn)行檢查后發(fā)現(xiàn),215例患者經(jīng)由胸穿及胸膜穿刺活檢而確診,而在采用胸腔鏡檢查后96%患者獲得有效的診斷。本次研究在采用經(jīng)皮穿刺活檢與電視胸腔鏡胸膜活檢后發(fā)現(xiàn),經(jīng)皮穿刺活檢診斷的敏感性為82.8%,而電視胸腔鏡下胸膜活檢的敏感性為100%,兩者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）,充分顯示電視胸腔鏡在診斷胸腔積液中的價(jià)值。傳統(tǒng)檢查方法陽(yáng)性率低的原因主要為胸膜穿刺時(shí)定位不準(zhǔn)確或因技術(shù)手段未能有效抵達(dá)解剖部位,若直接采用開胸手術(shù)進(jìn)行活檢,手術(shù)中創(chuàng)傷大、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高,醫(yī)療費(fèi)用高,患者及家屬都較難以接受[7-8]。而采用胸腔鏡活檢手術(shù),可有效地對(duì)胸膜腔進(jìn)行全面、細(xì)致的檢查,觀察病灶的形態(tài)特征及分布范圍及鄰近器官的受侵犯程度,并可在直視的條件下進(jìn)行多處活檢,使得診斷率進(jìn)一步的提升。

惡性腫瘤晚期患者,由于胸膜轉(zhuǎn)移導(dǎo)致胸腔積液成為惡性胸腔積液,大量惡性胸腔積液可引發(fā)患者明顯的胸悶、氣短,嚴(yán)重影響患者的呼吸、循環(huán)[9]。另外由于惡性胸腔積液不易控制,而反復(fù)的抽吸胸腔積液將致使患者大量的蛋白、體液丟失,引發(fā)系列的并發(fā)癥,最終導(dǎo)致患者死亡。少量的惡性胸水可能通過(guò)原發(fā)腫瘤的放化療進(jìn)行有效控制,但是當(dāng)患者的胸水量較多,將影響患者的呼吸、循環(huán),影響臨床放化療的效果。電視胸腔鏡（VATS）在胸腔積液的診斷及治療中有重要的作用,胸腔鏡手術(shù)在有效獲得大量胸液標(biāo)本的同時(shí),直接觀察患者胸膜病變的性質(zhì)及范圍,整個(gè)檢查過(guò)程可對(duì)胸膜、肺及心包膜的可疑病變部位進(jìn)行有效活檢,進(jìn)而明確胸腔積液的性質(zhì)。而在對(duì)惡性胸腔積液患者進(jìn)行胸腔鏡檢查、治療過(guò)程中,可有效的清除胸腔積液,分離粘連部位,去除肺表面的纖維素包裹,胸膜剝除術(shù)、進(jìn)而進(jìn)行胸膜固定手術(shù),徹底有效的控制胸水,有效提升患者的生活質(zhì)量,最重要的是為后續(xù)的放化療提供有利條件。

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Objective To explore the clinical application of VATS in the diagnosis and treatment of pleural effusion. Methods 134 cases patients with postoperative pleural effusion were conf i rmed and cured by separately percutaneous biopsy and video-assisted thoracoscopic pleural biopsy, sensitivity and the role of video-assisted thoracoscopic were observed. Results Percutaneous obtain material success rate was 91.9%,the diagnostic sensitivity was 100%. VATS obtain material success rate was 100%,lung was 97 cases,and 55 cases adenocarcinoma, 30 cases squamous cell carcinoma, 12 cases small cell lung cancer,7 cases malignant mesothelioma,8 cases breast cancer metastasis and pleural effusion, 22 cases tuberculous pleural effusion,the sensitivity was 100% . the Pleural effusion diagnostic sensitivity of VATS was signif i cantly highly than Percutaneous（χ2=25.159,P＜0.001）。134 patients were cured after treatment by VATS,the placement time of chest tube was (5.6 ± 1.9) d,it does not appear deaths by Postoperative follow-up 12-26 months. Conclusion It has high specif i city and sensitivity that VATS was used in the diagnose of pleural effusionwhich is purposiveness for the treatment of pleural effusion, and was provided support t for subsequent chemotherapy.

Video - assisted thoracoscopic ; Pleural effusion ; Percutaneous

10.3969/j.issn.1009-4393.2014.24.100

廣東 513000 英德市人民醫(yī)院（王楚華 鄧江波 林元沛）