雙鷗 周建敏 張憲彧 李健

前路C2-3聯(lián)合后路C2-3內(nèi)固定治療不穩(wěn)定型Hangman骨折

雙鷗 周建敏 張憲彧 李健

目的 探討前路C2-3復(fù)位融合內(nèi)固定聯(lián)合后路C2-3椎弓根、側(cè)塊螺釘鈦棒內(nèi)固定方法治療不穩(wěn)定型Hangman骨折。方法 2006年1月～2013年11月江西省上饒市人民醫(yī)院共收治不穩(wěn)定型Hangman骨折17例，入院后常規(guī)行顱骨牽引，前路切除C2椎間盤并用cage融合鋼板內(nèi)固定，C臂透視間隙較大，后路翻身行C2-3后路固定。結(jié)果 隨訪6～36個月，平均（18±6）個月，頸椎癥狀完全緩解，神經(jīng)癥狀明顯改善，植骨融合4個月后無內(nèi)固定松動、斷釘，術(shù)后移位（1.8±0.9）mm，成角（2.2±0.8）°，較前明顯改善。結(jié)論 應(yīng)用前路C2-3復(fù)位融合內(nèi)固定聯(lián)合后路C2-3椎弓根、側(cè)塊螺釘鈦棒內(nèi)固定方法治療不穩(wěn)定型Hangman骨折是一種有效的方法。

脊柱骨折；樞椎；內(nèi)固定術(shù)

Hangman骨折是發(fā)生在樞椎上、下關(guān)節(jié)突之間的椎弓根峽部的骨折，在樞椎骨折中居第2位[1]，常伴有頸2～3前后縱韌帶及椎間盤與關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)損傷，又稱為創(chuàng)傷性樞椎滑脫，由Schneider等首次進(jìn)行詳細(xì)描述[2]，其骨折類型多，Le-vine等[3]根據(jù)X線片特點及損傷機制將骨折分為3類，其中Ⅱ型、Ⅱa型、Ⅲ型為不穩(wěn)定型骨折，需手術(shù)治療，2006年1月～2013年11月江西省上饒市人民醫(yī)院采用前路減壓植骨融合內(nèi)固定合并后路C2-3椎弓根釘棒內(nèi)固定術(shù)治療Ⅱ型、Ⅲ型骨折，取得良好的療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組17例不穩(wěn)定型Hangman骨折患者，男12例，女5例；年齡22～61歲，平均年齡（37.5±11.6）歲；其中車禍12例，高處墜落5例；合并四肢骨折3例，合并C3椎體骨折1例，腦挫裂傷1例，肋骨骨折2例，意識清楚者均表現(xiàn)枕頸部疼痛和壓痛，頸部活動受限，2例患者伴有不同程度頸髓和神經(jīng)功能障礙（Frankel評分D級2例、E級15例）

1.2 影像學(xué)檢查 常規(guī)正側(cè)位X線檢查，并行頸椎CT及

MR檢查，本組17例患者X線均可見C2椎弓骨折，骨折線為斜行或垂直，均有C2椎體前移，C2-3明顯成角10例，脫位有

2例，合并C3椎體骨折1例。

采用winter測量C2椎體移位2.6～5.5mm，平均（4.0±1.1）mm，平均成角（8.3±2.4）°，CT均證實：樞椎椎弓根或椎板骨折，MR結(jié)果示：均可見C2-3椎間盤低信號，椎間盤高度降低，7例椎間盤后凸，2例見咽后壁與椎體之間血腫高信號，15例可見明顯前縱韌帶斷裂，5例觀測到后方韌帶復(fù)合體高信號。

1.3 分型 按照Levine-Edwards分型，本組17例，Ⅱ型9例，Ⅱa型6例，Ⅲ型2例，Ⅱ型表現(xiàn)為超過3mm移位和明顯的成角，可伴有后縱韌帶的撕裂和C2-3椎間盤的損傷或突出，Ⅱa型骨折表現(xiàn)為有明顯的成角而無移位，前縱韌帶完整，其重要特征為骨折線由椎弓根峽部的前下部斜向椎弓根的后上部，為不穩(wěn)定性骨折，Ⅲ型骨折有嚴(yán)重的前移和成角，合并有一側(cè)或雙側(cè)頸2-3小關(guān)節(jié)突交鎖和脫位。

1.4 治療方法 患者入院后常規(guī)仰伸位顱骨牽引2～3d，并行氣管訓(xùn)練，部分患者復(fù)查C2復(fù)位情況，骨折均有不同程度的復(fù)位，所有患者均先行前路手術(shù)，患者采用全身麻醉，仰臥頸椎后伸位，取頸部橫切口，沿下頜下腺外側(cè)緣，頸血管鞘內(nèi)側(cè)達(dá)C2-3椎間隙，多能見到椎前軟組織水腫及撕裂的前縱韌帶，并有椎間盤的破裂，切除C2-3椎間盤組織，植入椎間融合器，上好鋼板固定，其中一例行C3椎體次全切除，C臂透視發(fā)現(xiàn)患者有較大的骨折間隙及后屈表現(xiàn)（C2-3），一期均為俯臥位，后正中切口，顯露C2、3棘突、椎板及關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，有脫位的將C2、3關(guān)節(jié)突復(fù)位，以C2側(cè)塊中點為進(jìn)針點，沿C2椎板上方內(nèi)側(cè)緣剝離軟組織，可發(fā)現(xiàn)C2峽部為起始部，沿峽部的上緣和內(nèi)側(cè)緣剝離，則可了解椎弓根釘?shù)倪M(jìn)釘方向，部分病例尚可探及骨折斷端，將進(jìn)釘方向調(diào)整至與峽部及椎弓根的上緣及內(nèi)緣平行（一般向頭端傾斜35°～45°，向中線傾斜10°～20°），用鉆頭鉆入約25mm，經(jīng)骨折線處時可有明顯手感，經(jīng)透視確定方向和深度，絲攻后擰入螺釘，另于C3側(cè)塊的中點內(nèi)下1～2mm作為進(jìn)針點，頭向角40°～45°，向中線25°～28°，擰入螺釘，上好鈦棒，術(shù)后早期下地，佩戴頸圍固定6周。

2 結(jié)果

本組17例患者均或隨訪，隨訪6～36個月，平均（18±6）個月，患者均愈合，植骨融合時間3～8個月，平均（4±1）個月，骨折愈合時間3～6個月，平均（3.4±0.6）個月，6個月測量C2椎體移位距離為（1.8±0.9）mm，成角（2.2±0.8）°，較前明顯下降，未發(fā)生脊髓、椎動脈、神經(jīng)根、喉返神經(jīng)、頜下腺損傷，無腦脊液漏，合并神經(jīng)損傷2例術(shù)后評分達(dá)E級。

3 討論

3.1 Levine-Edwards骨折分型在Hangman骨折的應(yīng)用 對于Hangman骨折的分型，盡管各種分型方法具有不同的標(biāo)準(zhǔn)，但一般認(rèn)為骨折移位>3.5mm，成角>11°為不穩(wěn)，目前Levine-Edwards分型是治療Hangman骨折的經(jīng)典分型方法，但術(shù)中所見與X線分類吻合度較差，大部分患者術(shù)中均可見前縱韌帶和椎間盤的損傷，部分患者不合并后方韌帶復(fù)合體的損傷，說明單純依據(jù)靜態(tài)X線片制定的Levine-Edwards骨折分型有一定的局限性，MR檢查可直接診斷椎間盤和韌帶損傷，可以彌補上述缺陷，因此基于MR和CT檢查對于Hangman骨折穩(wěn)定性判斷具有重要的意義，有必要結(jié)合MR、CT提出Hangman骨折新的分型方法。

3.2 治療方法的選擇 由于不穩(wěn)定性Hangman骨折時顱頸分離，頸及脊髓受到強制的牽張外力，或受到褶皺或扭曲，造成環(huán)、樞椎不穩(wěn)定或脫位，傳統(tǒng)的非手術(shù)治療包括牽引、外固定支架等，存在難以維持椎體復(fù)位、固定周期長、并發(fā)癥高、容易并發(fā)C2-3鵝頸畸形，需要二次手術(shù)干預(yù)等不足[4]，手術(shù)治療可即刻復(fù)位、穩(wěn)定，可使患者早期康復(fù)鍛煉，減少并發(fā)癥，因此，目前多數(shù)學(xué)者主張早期手術(shù)來重建該區(qū)域的穩(wěn)定和平衡[5]，本院采用前后路聯(lián)合融合固定方法治療17例Hangman骨折，所有患者均得到平均（18±6）個月的隨訪，患者骨折均愈合，植骨平均融合時間（4±1）個月，骨折平均愈合時間（3.4±0.6）個月，6個月測量C2椎體移位距離為（1.8±0.9）mm，成角（2.2±0.8）°，較前明顯下降，無1例出現(xiàn)脊髓、椎動脈、神經(jīng)根、腦脊液漏等并發(fā)癥，獲得了良好的治療效果。

3.3 手術(shù)入路選擇 目前Hangman骨折的手術(shù)方式主要包括前路、后路和前后路聯(lián)合手術(shù)，但我們在臨床觀察中發(fā)現(xiàn)單純前路手術(shù)骨折間隙較大殘留一定程度的C2移位和C2、3后屈畸形，因此有必要附加后路釘棒手術(shù)。同時Li等[6]認(rèn)為對于Ⅲ型骨折，前路手術(shù)無法復(fù)位

脫位的關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，大多數(shù)為畸形愈合，研究[7]發(fā)現(xiàn)樞椎上下關(guān)節(jié)突損傷復(fù)位不好，則會影響C2、3脫位關(guān)節(jié)的愈合，形成軸位頸痛，單純后路椎弓根或椎弓根、側(cè)塊鈦棒固定雖然創(chuàng)傷小，可盡可能保留正常頸椎功能的優(yōu)點，但Ⅱ、Ⅲ型Hangman骨折多伴有前方椎間盤-韌帶復(fù)合體的損傷，雖然單純后路植骨融合內(nèi)固定術(shù)可以穩(wěn)定脊柱，促進(jìn)骨折愈合，但不能處理損傷的椎間盤、韌帶，損傷的前方椎間盤-韌帶復(fù)合體示潛在的不穩(wěn)定性因素[8]，骨折愈合后仍存在C2-3節(jié)段的不穩(wěn)定因素[9]，遠(yuǎn)期椎間盤退變加速易引起嚴(yán)重的軸位頸痛。

總之，前路C2-3椎間盤切除植骨融合加鈦板內(nèi)固定術(shù)結(jié)合后路復(fù)位內(nèi)固定術(shù)是一種有效的治療HangmanⅡ、Ⅲ型骨折的手術(shù)方法。

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10.3969/j.issn.1009-4393.2014.26.042

江西 334000 江西省上饒市人民醫(yī)院 （雙鷗 周建敏 張憲彧李健）