李希波　袁有儀　古育芳

[摘要] 目的 探討多層螺旋CT診斷梗阻性黃疸的臨床價值。 方法 收集由手術(shù)病理或ERCP證實為143例梗阻性黃疸患者的影像資料，包括螺旋CT平掃和增強掃描、MPR及CPR技術(shù)重建圖像等。根據(jù)術(shù)前影像診斷的結(jié)果將疾病類型分為良性病變組、惡性病變組，對梗阻部位及性質(zhì)進行分析，并與手術(shù)病理對照。 結(jié)果 多層螺旋 CT定位診斷準(zhǔn)確率為100.0%；定性診斷準(zhǔn)確率：良性病變組為96.70%，惡性病變組為94.23%。 結(jié)論 多層螺旋CT對梗阻性黃疸的病變顯示清晰，結(jié)合增強掃描、MPR、CPR等圖像后處理，能直觀、立體地顯示膽管梗阻的部位、程度以及病變所累及的范圍和程度，對梗阻部位和性質(zhì)的診斷有較高的臨床價值。

[關(guān)鍵詞] 多層螺旋CT；梗阻性黃疸；影像診斷

[中圖分類號] R575.7 [文獻標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-4721（2014）02（b）-0097-03

梗阻性黃疸是指由于各種原因引起的肝內(nèi)外膽管狹窄或梗阻而導(dǎo)致膽汁通過障礙，常伴有全身皮膚、黏膜及鞏膜黃染的臨床表現(xiàn)。梗阻性黃疸是臨床比較常見的疾病，其病因繁多，種類多樣。早期確定患者有無梗阻，并對梗阻的部位和原因及時、準(zhǔn)確地進行診斷，對于臨床制訂治療方案和評價患者預(yù)后至關(guān)重要。隨著科學(xué)技術(shù)的快速發(fā)展和進步，螺旋CT在梗阻性黃疸的診斷過程中發(fā)揮越來越重要的作用，成為梗阻性黃疸的常用檢查方法。為了進一步探討CT對梗阻性黃疸的診斷價值，本文對收集的143例患者的臨床和影像資料進行回顧性分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究選擇143例梗阻性黃疸患者，其中男性87例，女性56例，年齡18～86歲，平均37.3歲。病變性質(zhì)及癥狀分布情況見表1。全部患者均由手術(shù)病理或ERCP確診。

1.2 CT檢查方法

檢查前，患者禁食6～8 h，掃描前0.5-1 h口服清水500 ml，上機前再服清水 300 ml，使胃腸道充盈。機型為Toshiba Aquilion 16 層螺旋CT。患者取仰臥位，掃描范圍自膈頂至十二指腸水平段。增強掃描：經(jīng)肘靜脈注射碘海醇100 ml，注射速度為 3.0 ml/s；動脈期延遲時間25～30 s，門脈期延遲時間70～75 s，部分病例加掃延遲期以利于肝門膽管癌的檢出。所有病例均行薄層重建，層厚1 mm，間隔1 mm，，然后將CT圖像傳入工作站進行后處理，包括多平面重建（MPR）、曲面重建（CPR）等。

1.3 影像資料處理方法

1.3.1 圖像分析方法 影像分析由兩位影像科醫(yī)師采用盲法對梗阻部位及性質(zhì)作出判斷，意見不一致時，進行全科會診，作出最后的診斷。

1.3.2 膽管梗阻部位的判定 臨床將膽管梗阻部位分為4 段：肝門段（左、右肝管和肝總管）、胰上段（肝總管至胰腺）、胰腺段（穿過胰腺組織的膽總管段）、壺腹段（胰腺段以下的膽管段）。

1.3.3 膽管擴張判斷標(biāo)準(zhǔn) 膽總管直徑>10 mm 判定為擴張；肝內(nèi)膽管直徑（D）5 mm8 mm為重度擴張：胰管直徑>3 mm判定為擴張。

2 結(jié)果

2.1 對梗阻部位的判斷

按照臨床肝門段、胰上段、胰腺段、壺腹段4段的分法。本組病例第1段梗阻30例，第2段梗阻21例，第3段34例，第4段58例。本組CT橫斷位與MPR圖像均能顯示膽管梗阻部位，定位準(zhǔn)確率為100%（143/143）。

2.2 膽管擴張程度

膽總管擴張25例；肝內(nèi)膽管：輕度擴張23例，中度擴張31例，重度擴張21例；胰管擴張43例。

2.3 梗阻性質(zhì)的判斷

根據(jù)術(shù)前影像診斷的結(jié)果將疾病類型分為良性病變組（包括膽管結(jié)石，膽管炎癥狹窄，慢性胰腺炎，膽總管囊腫）和惡性病變組（包括膽管癌，胰頭癌，壺腹癌，膽囊癌，肝門部膽管癌）。

2.3.1 良性病變組結(jié)果 良性梗阻病變組91例，診斷正確率為96.70%（88/91）。其中膽管結(jié)石表現(xiàn)為肝內(nèi)外膽管擴張及膽囊擴大，并可見高密度結(jié)石影，本組73例膽管結(jié)石誤診慢性膽管炎2例；膽管炎性狹窄表現(xiàn)為肝內(nèi)膽管輕中度擴張，管壁輕度增厚伴僵硬，增強掃描管壁輕度強化，并呈“鼠尾狀”狹窄，本組12例膽管炎誤診膽管癌1例；慢性胰腺炎表現(xiàn)為胰腺增大或縮小、邊緣不清、鈣化斑或結(jié)石，5例均符合病理診斷結(jié)果；1例膽管囊形、梭形擴張的膽總管囊腫診斷正確。

2.3.2 惡性病變組結(jié)果 惡性梗阻病變組52例，診斷正確率為94.23%（49/52）：其中膽管癌表現(xiàn)為膽總管偏心性軟組織腫塊，表面凹凸不規(guī)整，伴管腔不同程度狹窄阻塞，20例患者術(shù)前確診18例，2例誤診膽管炎癥；胰頭癌表現(xiàn)為胰頭形態(tài)變異，局限性腫大伴密度不均，周圍脂肪組織消失伴胰管擴張或狹窄，24例23例術(shù)前確診，1例誤診為慢性胰腺炎；膽囊癌表現(xiàn)為膽囊壁不均勻增厚，囊內(nèi)壁不規(guī)則形態(tài)的增生物，3例患者中2例伴有肝轉(zhuǎn)移，1例伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；壺腹癌表現(xiàn)為膽總管壺腹部腫塊并突入十二指腸腔內(nèi)，增強后見明顯強化，伴有膽囊，膽管和胰管擴張，4例CT影像與病理相符；肝門部膽管癌表現(xiàn)為病變部位以上膽管中重度擴張，與病變部突然狹窄，增強后可見強化，MPR、CPR等圖像重建處理后表現(xiàn)為膽管壁不規(guī)則增厚伴突起，管壁僵硬不光滑，1例CT影像與病理相符。

3 討論

梗阻性黃疸是由多種病因所引起的肝臟內(nèi)外膽管梗阻，是常見的外科疾病之一。目前已知的病因有膽管結(jié)石和腫瘤、膽管炎性狹窄、膽管畸形、膽管蛔蟲等。結(jié)石或腫瘤被認(rèn)為是梗阻性黃疸的主要病因[1]。術(shù)前梗阻部位、原因及病變范圍的準(zhǔn)確判斷，對制訂手術(shù)方案和評價患者預(yù)后有重要價值[2]。目前臨床常用的影像學(xué)檢查有超聲、CT、MRCP、ERCP、PTC等手段，超聲診斷因具有無創(chuàng)、操作簡單、安全、檢查費用低等優(yōu)點[3]被認(rèn)為是梗阻性黃疸首選的篩查手段，但由于受消化道氣體的干擾，對膽總管下段的病變探查困難，導(dǎo)致其對膽管梗阻的定性和定位診斷不夠準(zhǔn)確，病變的顯示率僅為 20%～80%[4]。ERCP、PTC 可以觀察膽管內(nèi)和梗阻端情況，還可以進行組織活檢，定性及定位特異性較高，被視為診斷胰膽管梗阻的金標(biāo)準(zhǔn)[5]，但屬有創(chuàng)檢查技術(shù)，具有一定比例的并發(fā)癥，并且價格昂貴，多數(shù)患者不能接受。

相比之下，多層螺旋CT不僅具有超聲上述優(yōu)點，同時還具有不受消化道氣體的干擾、掃描范圍廣、重復(fù)性好、速度快、輻射劑量低、層厚薄、任意層面空間分辨率一致等優(yōu)點[6]。與此同時，在平掃和增強掃描結(jié)果不理想時，多層螺旋CT在不需對患者進行進一步的特殊檢查，也不必額外增加患者經(jīng)濟和心理負(fù)擔(dān)的情況下，將CT掃描圖像傳入到工作站通過MPR、CPR等技術(shù)進行圖像的重建處理，就能獲得包括冠狀面、矢狀面、任意平面和曲面以及膽管系統(tǒng)三維立體影像在內(nèi)的各種重建圖像[7-10]，可以更加直觀、清晰地顯示膽管走行及形態(tài)，明確膽管病變及病變的侵犯范圍，為臨床提供更多的診斷和鑒別診斷的證據(jù)。除此之外，CT圖像還可根據(jù)膽管病變的密度、形態(tài)、邊緣有無浸潤、膽管壁增厚程度及增厚表面是否光滑，周圍淋巴結(jié)有無腫大等判斷病變的良、惡性[11]，進一步提高梗阻水平及病因的診斷率。

綜上所述，梗阻性黃疸的臨床診斷過程中，CT檢查具有操作簡單、安全可靠、檢查費用低、腸道因素影響少、圖像可進一步處理且診斷特異性和準(zhǔn)確性較高等優(yōu)點，可以作為梗阻性黃疸首選或初篩檢查方法。

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（收稿日期：2013-08-26 本文編輯：許俊琴）