陳潛沛 文四成 勞祝意

1 病例報(bào)告

患者男，18歲，60 kg。因下頜骨骨折、左側(cè)髁狀突骨折、在全麻下行下頜骨骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)、左下頜關(guān)節(jié)成形術(shù)。術(shù)前查體無(wú)異常，ASAI級(jí)。無(wú)術(shù)前用藥，靜脈注射東莨菪堿0.3 mg，雷莫司瓊0.3 mg后，即靜脈注射咪達(dá)唑侖0.1 mg/kg、芬太尼2μg/kg、依托咪脂 0.25 mg/kg、維庫(kù)溴銨 0.1 mg/kg，快速誘導(dǎo)，經(jīng)右側(cè)鼻孔插入ID號(hào)為7.0的加強(qiáng)型氣管導(dǎo)管，接呼吸機(jī)，輔助呼吸。術(shù)中吸入七氟烷，間斷靜脈注射芬太尼、維庫(kù)溴銨維持麻醉。手術(shù)過(guò)程順利，麻醉平穩(wěn)，手術(shù)歷時(shí)2.5 h，輸液2000 mL，出血 200 mL，術(shù)中BP 100～120/60～70mmHg,心電圖檢測(cè)無(wú)異常。術(shù)畢患者自主呼吸恢復(fù)，喚之患者睜眼，吞咽反射活躍，吸痰，抽出套囊氣體，拔管，拔管后繼續(xù)吸盡鼻腔口腔內(nèi)的分泌物。5 min后患者口唇紫紺，SPO2迅速下降，經(jīng)面罩加壓給氧后，SPO2仍徘徊在35%～75%之間，繼而神志不清、呼吸停止，BP 110/60mmHg，HR 110次／min。遂行經(jīng)口氣管內(nèi)插管，機(jī)控呼吸。5 min后氣管導(dǎo)管內(nèi)涌出粉紅色泡沫痰，兩肺布滿(mǎn)濕啰音。初步診斷為急性肺水腫。立即給予激素、利尿、氨茶堿、強(qiáng)心、酒精消泡、IPPV等綜合處理，2 h后病情改善，泡沫痰和啰音消失，BP 120／60mmHg，HR 90 次／min，SPO295%，患者清醒，能耐受氣管導(dǎo)管，遂帶氣管導(dǎo)管送ICU觀察，12 h后拔除氣管導(dǎo)管，恢復(fù)正常，住院7 d痊愈出院。

2 討論

急性肺水腫是圍術(shù)期發(fā)生的一種嚴(yán)重并發(fā)癥。由于肺水腫是一種嚴(yán)重的病理改變，因此如何避免肺水腫的發(fā)生具有更為重要的意義[1]。麻醉時(shí)發(fā)生肺水腫最常見(jiàn)的原因是氣管插管時(shí)或全身麻醉拔管后喉痙攣所引起的上呼吸道梗阻，是一種負(fù)壓性肺水腫。其發(fā)生機(jī)理多是由于患者上呼吸道梗阻時(shí)，用力吸氣，胸腔內(nèi)負(fù)壓增大，全身血管和肺毛細(xì)血管靜水壓升高，肺泡－毛細(xì)血管膜受損及通透性增加所致的非心源性肺水腫[2]，如果處理不及時(shí)，患者可因心肺功能衰竭而死亡。而麻醉蘇醒拔管后發(fā)生急性肺水腫的情況極少見(jiàn)，往往與一些誘發(fā)因素有關(guān)，如撤除正壓通氣，心排出量增加，PaCO2升高，PaO2下降，呼吸道梗阻，高血壓，過(guò)敏等。本例患者在蘇醒拔管后極短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)急性肺水腫，考慮為急性吸入性化學(xué)性肺水腫，其原因由于術(shù)前消毒、術(shù)后吸痰拔管操作不當(dāng)，抽出氣囊氣體后，碘伏、血液等經(jīng)聲門(mén)沿氣管壁進(jìn)入肺部所致。另外，全麻吸入性麻醉藥物也會(huì)改變肺毛細(xì)血管的通透性[3]。加上吸痰、拔管時(shí)對(duì)呼吸道黏膜的刺激，毛細(xì)血管的損傷都是造成肺水腫的誘因。由此提醒我們，行氣管插管時(shí)要選擇適合的氣管導(dǎo)管，避免型號(hào)過(guò)少，同時(shí)保證深度在聲門(mén)下3～5cm，將氣囊充氣，以防脫落漏氣。消毒口腔時(shí)棉球不能太濕，以擠壓棉球時(shí)以不滴水為原則，否則可能在消毒過(guò)程中因擠壓而使碘伏液流入咽腔。拔管前應(yīng)吸盡咽部及套囊上方分泌物，不致咽套囊放氣而使分泌物流入氣管。并且最好在拔管時(shí)同時(shí)壓麻醉機(jī)呼吸囊，在充氣過(guò)程拔管，避免缺氧及防止導(dǎo)管周?chē)置谖锏恼`吸[4]。術(shù)后急性肺水腫是一種無(wú)法預(yù)測(cè)卻危險(xiǎn)的并發(fā)癥，故第一時(shí)間作出正確診斷，患者預(yù)后良好且治療管理簡(jiǎn)單[2,5]。機(jī)械通氣是治療肺水腫的基本手段，對(duì)于搶救肺水腫患者具有重要意義[6-9]，需盡早實(shí)施。

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