段軍（英山縣婦幼保健院麻醉科，湖北 黃岡 438700）

段欣，程華鋒（英山縣人民醫(yī)院麻醉科，湖北 黃岡 438700）

1 病例

患者，男，58歲。55kg，ASAⅢ級。因外傷致脾破裂，左側(cè)多發(fā)性肋骨骨折，在全麻下急診行脾切除術(shù)，左側(cè)胸腔閉式引流。入室前30min肌注丁溴東莨菪堿20mg。誘導(dǎo)：咪達(dá)唑侖0.1mg/kg，芬太尼3ug/kg，丙泊酚2mg/kg，阿曲庫銨0.5mg/kg快速誘導(dǎo)插入雙腔氣管導(dǎo)管，過程順利，但左肺呼吸音較右側(cè)弱，術(shù)中持續(xù)泵入丙泊酚、瑞芬太尼和間斷注入阿曲庫銨維持麻醉。右側(cè)臥位下手術(shù)進(jìn)行10min后，發(fā)現(xiàn)SPO2下降至90%，聽診左肺無呼吸音，右肺尚可，試調(diào)整導(dǎo)管位置，吸引，左肺仍無呼吸音，SPO2持續(xù)下降，左側(cè)胸腔打開后術(shù)者要求張肺，迅即拔除雙腔管，插入單腔氣管導(dǎo)管，發(fā)現(xiàn)左肺不能通氣并且氣道壓增高，加壓通氣幾分鐘后左肺張開，SPO2持續(xù)下降至60%以下，聽診右肺滿布濕啰音 ，意識到右肺淹沒并告之術(shù)者，修補(bǔ)后立即關(guān)胸。短暫快速吸引，增加氧濃度，血氧無改善，SPO2降至20%，此期間氨茶堿、氫化潑尼松、速尿、甘露醇、腦部降溫等對癥處理防止腦水腫。關(guān)胸后，將患者左傾45～60°臥位拍背吸引，SPO2緩慢上升，術(shù)畢60min升至90%。手術(shù)期間循環(huán)較穩(wěn)定，血壓100/60mmHg以上。SPO2達(dá)95%帶管回ICU，持續(xù)呼吸機(jī)PEEP通氣，1h后患者蘇醒，達(dá)拔管指征后拔除氣管導(dǎo)管，鼻導(dǎo)管給氧，SPO2持續(xù)在90%以上。術(shù)后對癥治療，20日后康復(fù)出院，無任何并發(fā)癥。

2 討論

術(shù)后肺不張及長期臥位病人行剖胸探查應(yīng)選擇插雙腔氣管導(dǎo)管，該病例在右側(cè)臥位手術(shù)進(jìn)行10min左右出現(xiàn)血氧下降，主要原因是體位致右肺FRC降低，VA/Q失調(diào)所致。在聽診左肺無呼吸音，考慮到可能是導(dǎo)管移位，幾番調(diào)整及吸痰無效，此時血氧持續(xù)下降認(rèn)為迅速改善左肺通氣低氧血癥可能得到改善，于是更換單腔氣管導(dǎo)管，更換單腔管后左肺仍不能通氣，且大量分泌物隨體位引流到右肺，致使右肺被淹，血氧進(jìn)一步下降，邊吸痰邊加壓通氣，幾分鐘后，左肺得以張開，左肺通氣后，血氧并沒有得到改善，才意識到左肺功能暫時受損不能代償（左肺不張致左肺缺血缺氧肺順應(yīng)性下降肺再灌注損傷）。在術(shù)者的配合下快速肺修補(bǔ)，快速關(guān)胸，置患者左傾45～60°臥位拍背，體位引流，吸痰，氨茶堿、氫化潑尼松、速尿、甘露醇等藥物積極對癥處理，血氧才慢慢得到改善。在更換單腔管時發(fā)現(xiàn)雙腔管左分支導(dǎo)管內(nèi)充滿粘稠痰液，且換單腔管后，左肺仍不能通氣。證明雙腔管位置正確，左肺無呼吸音是粘稠痰液阻塞左主氣管的緣故。筆者認(rèn)為：類似此病例，首選插雙腔管，當(dāng)一側(cè)肺不能進(jìn)行通氣時，在排除導(dǎo)管位置移動的情況應(yīng)首先考慮分泌物阻塞加強(qiáng)吸引，此時更換氣管導(dǎo)管，尤其是單腔管應(yīng)慎重。當(dāng)一側(cè)肺通氣后血氧未得到改善應(yīng)考慮到肺的功能問題。正確的處理是迅速保護(hù)健側(cè)肺，體位引流吸痰是關(guān)鍵。維持循環(huán)穩(wěn)定，保證腦血流灌注，脫水，局部降溫引流防止腦水腫，亦是救治成功的關(guān)鍵。

［編輯］ 何勇