夏萍，趙軍華（荊州市第三人民醫(yī)院燒傷科，湖北 荊州 434000）

兒童燒傷后關(guān)節(jié)瘢痕不同程度的影響關(guān)節(jié)活動(dòng)度，關(guān)節(jié)部位肌肉少，皮膚的張力需求大，皮片及皮瓣的來源有限，且Ⅰ期Ⅱ期手術(shù)后的關(guān)節(jié)均需有效的功能鍛煉，為保證皮膚軟組織擴(kuò)張手術(shù)成功又防止關(guān)節(jié)僵硬。我們通過在肘關(guān)節(jié)瘢痕橫軸的左右兩側(cè)埋置擴(kuò)張器及功能鍛煉，有效的恢復(fù)了關(guān)節(jié)功能，修復(fù)了瘢痕。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對象與方法

1.1對象

2010月1月至2012年12月在我院治療的肘關(guān)節(jié)前側(cè)瘢痕攣縮患者13例，其中男9例，女4例，年齡4～14歲。瘢痕面積（3cm×4cm）～（5cm×7cm），均為Ⅱ度燒傷，瘢痕形成時(shí)間為6～12個(gè)月，有不同程度的關(guān)節(jié)功能障礙，11例肘關(guān)節(jié)活動(dòng)度在90～140°之間，2例活動(dòng)度在110～140°之間。

1.2 手術(shù)方法

Ⅰ期手術(shù)：測量疤痕的面積，設(shè)計(jì)修復(fù)方式，按修復(fù)1～2cm的瘢痕所需擴(kuò)張量為4～6ml選擇形狀為長方形或腎形擴(kuò)張器。在瘢痕的上端橈側(cè)及瘢痕下端尺側(cè)各設(shè)計(jì)1個(gè)擴(kuò)張器的長軸與人體縱軸平行的埋植部位，以作皮瓣的推進(jìn)修復(fù)。切口位于瘢痕左右兩側(cè)與正常組織交界處。注射壺外置或內(nèi)置，術(shù)后48h負(fù)壓引流，12d后間斷拆線。手術(shù)第四天注入擴(kuò)張器容積10%的40℃熱鹽水［1］，按常速擴(kuò)張法，4～5d注水1次，6～8周完成擴(kuò)張，足量后靜態(tài)2～3周。擴(kuò)張2d后開始小幅度功能鍛煉。屈肘肌力（肱二頭?。┚毩?xí)，被動(dòng)肘關(guān)節(jié)屈伸、旋轉(zhuǎn)功能訓(xùn)練。幅度以患者能耐受為準(zhǔn)，每天不少于3次，每次不少于15～20min。

Ⅱ期手術(shù)：按常規(guī)程序，取出瘢痕兩側(cè)的擴(kuò)張器，松解強(qiáng)直關(guān)節(jié)，切除瘢痕，對左右兩側(cè)擴(kuò)張的皮瓣作瓣形設(shè)計(jì)，分別向?qū)?cè)滑行推進(jìn)修復(fù)缺損，對合后 “Z”或 “S”成形，皮瓣下置硅膠引流管接負(fù)壓吸引器。觀察皮瓣血運(yùn)及肱動(dòng)脈、正中靜脈受壓情況和引流情況，兩天后拔出引流管。對于屈曲活動(dòng)小于120°或伸展活動(dòng)不能達(dá)到0°的患兒，可對其進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練［2］。主要進(jìn)行屈肘肌力訓(xùn)練、被動(dòng)肘關(guān)節(jié)屈伸、旋轉(zhuǎn)訓(xùn)練，動(dòng)作幅度不易多大過猛［3］，屈伸、旋轉(zhuǎn)活動(dòng)以有輕微牽拉痛感為度，并在關(guān)節(jié)最大活動(dòng)位時(shí)保持姿勢3～5s，2次/d，15～20min/次。訓(xùn)練后局部冷敷10min，以減輕關(guān)節(jié)不適，再用彈力繃帶或彈力套加壓包扎術(shù)區(qū)，壓力以不影響血液循環(huán)為準(zhǔn)，每天除功能鍛煉均應(yīng)佩戴，持續(xù)時(shí)間為6～12個(gè)月［3］。術(shù)后12d行間斷拆線，拆線后序列抗瘢痕治療3月。Ⅰ、Ⅱ期手術(shù)后均使用抗生素3～5d。

2 結(jié)果

1例皮瓣遠(yuǎn)端血運(yùn)障礙，在創(chuàng)口組織內(nèi)注入少量肝素得以改善。1例前臂遠(yuǎn)端輕度水腫，暫緩注液并減慢注液速度后自行消退。13例瘢痕全部切除，皮片充足能完全修復(fù)缺損，覆蓋率為100%，未出現(xiàn)擴(kuò)張器外露。隨訪6～24個(gè)月，肘關(guān)節(jié)活動(dòng)度的正常值相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)為：屈曲150～0°，伸展為0°［2］。10例肘關(guān)節(jié)活動(dòng)度正常0～150°，2例關(guān)節(jié)活動(dòng)度在10～150°，1例后期需做關(guān)節(jié)松解術(shù)，關(guān)節(jié)恢復(fù)差。優(yōu)良率為92%。

3 討論

兒童燒傷較常見，肘前燒傷多形成線性瘢痕，影響肘關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)，相對成人可采用的皮瓣、皮片的來源不足，且會(huì)造成其它供區(qū)的損傷，因此治療上存在一定困難。通過擴(kuò)張器擴(kuò)張獲得皮源是較好的解決方法之一，但單個(gè)擴(kuò)張器存在皮瓣供應(yīng)不足，且過度擴(kuò)張會(huì)造成周圍血管、神經(jīng)不同程度的損害。對于兒童采用雙擴(kuò)張器擴(kuò)張，相互錯(cuò)位，能避開肘部重要的神經(jīng)、血管，減少對重要組織的壓迫，同時(shí)獲得所需的皮瓣以利切除瘢痕，有效的恢復(fù)肘關(guān)節(jié)的正常運(yùn)動(dòng)。

為避免修復(fù)后跨關(guān)節(jié)直線瘢痕后期攣縮，避免擴(kuò)張皮瓣對瘢痕的覆蓋不夠，保證瘢痕的完全切除，采取關(guān)節(jié)瘢痕的橫軸兩側(cè)或上下稍有錯(cuò)位各埋置一擴(kuò)張器的方法，能獲得充足的皮源，能有效減少修復(fù)皮瓣的張力。因單個(gè)擴(kuò)張器所需的皮片面積要大，注水量多，對關(guān)節(jié)周圍的神經(jīng)壓迫明顯，易引起神經(jīng)牽拉痛和肢端發(fā)麻，每次注水量多，易引起并發(fā)癥。通過植入兩個(gè)擴(kuò)張器減少單個(gè)擴(kuò)張器的容量來減輕局部皮膚的過度擴(kuò)張，同時(shí)又能獲得較單個(gè)擴(kuò)張器多的擴(kuò)張皮瓣，有充足的皮源在修復(fù)中實(shí)施 “Z”或“S”成形的對合或越過關(guān)節(jié)面的對合口。使擴(kuò)張后的皮瓣得以最充分的利用，而不產(chǎn)生大的張力。避免了因擴(kuò)張皮片不足而形成關(guān)節(jié)強(qiáng)直或再次擴(kuò)張。

關(guān)節(jié)瘢痕的治療原則重在恢復(fù)功能，擴(kuò)張術(shù)后關(guān)節(jié)的功能鍛煉是擴(kuò)張術(shù)成功的關(guān)鍵。術(shù)前因瘢痕牽拉致關(guān)節(jié)屈伸，旋轉(zhuǎn)障礙，經(jīng) “Z”“S”型的皮瓣成形后，解除了瘢痕的牽拉，患肢關(guān)節(jié)積極伸曲功能鍛煉，既能盡早恢復(fù)關(guān)節(jié)功能，又能避免注水后疼痛使關(guān)節(jié)保護(hù)性屈曲影響擴(kuò)張效果［4］，有助于減少并發(fā)癥，保持外形的美觀，且兒童處于發(fā)育期，適當(dāng)?shù)年P(guān)節(jié)功能鍛煉均能獲得較好的關(guān)節(jié)功能。

［1］徐小紅，朱靜華.綜合干預(yù)預(yù)防瘢痕增生患者術(shù)后復(fù)發(fā)的效果觀察 ［J］.護(hù)理學(xué)雜志，2005，20（16）：25-26.

［2］杜青，陸美玲，陳珽，等.兒童肘關(guān)節(jié)骨折術(shù)后的康復(fù)治療療效分析 ［J］.中國康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2006，21（11）：1027-1028.

［3］梅迎雪，張海嬌，陳立鳳，等.21例膝關(guān)節(jié)高度屈曲攣縮畸形人工關(guān)節(jié)置換術(shù)的康復(fù)護(hù)理 ［J］.中華護(hù)理雜志，2010，45（6）：517-519.

［4］汪洪源，王明剛，趙李平，等.擴(kuò)張器在治療四肢關(guān)節(jié)部位瘢痕中的應(yīng)用 ［J］.中國美容醫(yī)學(xué)，2011，20（6）：906-908.

［編輯］ 一凡