何海燕，曾登芬，張連陽，鄭志偉

胸部創(chuàng)傷占所有創(chuàng)傷的25%～50%，是創(chuàng)傷導致死亡的主要原因之一［1］。在戰(zhàn)時，由于現代戰(zhàn)場上防彈衣等應用，致命性的胸腹傷明顯減少。美軍伊拉克戰(zhàn)爭中，胸部創(chuàng)傷占15%，比越南戰(zhàn)爭顯著減少［2］。在平時多為鈍性傷，其中70%～80%為交通傷［1］。嚴重的胸部創(chuàng)傷常引起呼吸、循環(huán)功能障礙，如未及時救治，可迅速致死。在創(chuàng)傷致死的傷員中，25%是由胸部創(chuàng)傷直接引起，25%與胸部創(chuàng)傷并發(fā)癥有關。無論是胸部鈍性傷還是穿透傷，最常見的后果是血胸和氣胸。在治療上，只有少部分需要手術干預，85%以上可通過胸腔引流獲得確定性治療［3］。早期傷情評估、傷情持續(xù)監(jiān)測、胸腔引流、肺部治療是胸部創(chuàng)傷護理的主要內容。

1 胸部創(chuàng)傷護理初期評估

胸部創(chuàng)傷初期評估首先要確定危及生命的損傷。評估需要基于ABC流程，即氣道、呼吸和循環(huán)［4］。初次評估需要幾秒到數分鐘。完成初次評估并穩(wěn)定傷情后，可以對全身進行再次評估，如發(fā)現緊急情況應即刻處理。

1.1 氣道首先評估呼吸道有無阻塞，現存和潛在引起阻塞的危險因素，以及需要的干預?；颊吣苷f話則呼吸道通暢。當聽診呼吸音粗糙或有喘鳴，表示呼吸不暢。對于意識不清楚的患者，異物或舌后綴可能導致呼吸道阻塞?？赏ㄟ^仰頭抬頦法或前推下頜法徒手打開呼吸道，通過抽吸清除阻塞呼吸道的固體或較黏稠的液體。當患者無法維持呼吸道的通暢、喪失保護氣道的能力時應積極建立確定性氣道。如格拉斯哥昏迷評分(GCS)≤8分、有誤吸和氣道阻塞高風險的患者［5-6］。當存在嘔吐反射，可使用鼻咽通氣管;當喪失嘔吐反射，選擇口咽通氣管。操作時切記頸部制動，除非能明確排除頸椎損傷。

1.2 呼吸充分暴露患者胸部，評估呼吸的頻率、規(guī)則度和幅度;注意胸壁的完整性，是否存在穿透性或吸吮性傷口，是否存在胸壁的反常運動，有無擦傷、安全帶印記等。必須在早期就確定是否存在張力性氣胸、張力性血胸、肺挫傷伴隨的連枷胸，開放性氣胸和心臟壓塞等危及生命的問題。當存在或懷疑氣胸或血胸時，需要胸腔引流術。當開放性氣胸有大的傷口時，需要立即將開放性氣胸變?yōu)殚]合性氣胸。張力性氣胸，需要立即減壓。在非控制性環(huán)境下，如院外或無法立即實施胸腔引流的時候，可立即將14號針頭插入患側鎖骨中線的第二肋間隙，直至可以實施胸腔引流［7］。然后評估患者的腋窩，并將患者翻轉，察看背部。如果是鈍性損傷，需要采用滾木法翻轉患者［8］。另外需要注意在寒冷環(huán)境中或患者血容量不足、寒戰(zhàn)或被污物覆蓋時，脈搏血氧測定可能出現錯誤。紫紺在創(chuàng)傷患者中通常出現較晚，所以，沒有紫紺并不代表沒有低氧血癥。所有胸部創(chuàng)傷患者均應給予高流量氧療［3］。當患者無法自行呼吸，則給予人工輔助呼吸。

1.3 循環(huán)遭受胸部創(chuàng)傷的患者必須立即連接心臟監(jiān)護儀，持續(xù)監(jiān)測心跳頻率、節(jié)律、有效性、規(guī)律性，以及觀察皮膚顏色和體溫等。肢體發(fā)冷蒼白、毛細血管再充盈時間＞2s，提示循環(huán)衰竭。盡管需要密切監(jiān)測血壓和脈搏，但是二者皆不是休克的確切體征。創(chuàng)傷患者可能由于疼痛和焦慮，即使在沒有嚴重損傷的情況下，心率也會增快。相反，如果患者使用了β受體阻滯劑，心率會相對變慢。血壓不是反映早期休克的指標，也不是反映組織灌注不足的唯一指標［9］。特別是年輕人血管彈性好，盡管血管內血流量顯著減少，仍可以通過血管收縮保持相對正常的血壓。密切觀察頸靜脈充盈的情況。頸靜脈怒張常見于張力性氣胸和心臟壓塞。在血容量不足的時候，即使沒有頸靜脈怒張，也可能存在張力性氣胸和心臟壓塞。

如果血壓不能常規(guī)檢測時，可以通過在重要解剖部位觸診脈搏來估計血壓。當觸診到橈動脈存在有力的搏動時，表示收縮壓≥80mmHg;如果觸診到非有力的股動脈，表示收縮壓≥70mmHg;如果只能觸到頸動脈，估計收縮壓≥60mmHg［5］。如果觸診到奇脈，表示收縮壓在吸氣時下降＞10mmHg，提示心臟壓塞。如果患者循環(huán)不穩(wěn)定，立即在兩肘窩建立兩條大號靜脈通道，抽取血液標本化驗血紅蛋白、電解質、血糖，并交叉合血，并采集動脈血標本進行血氣分析。所有輸注的液體必須加溫，而且不能過量，以避免間質性肺水腫的發(fā)生。輸液的目的是達到并保持收縮壓90mmHg，即允許性低血壓。特別是當懷疑有潛在的大血管損傷時，保持血壓稍低于正常值可預防血管損傷處血栓或血凝塊的脫落。

2 胸部創(chuàng)傷的護理監(jiān)測

2.1 常規(guī)監(jiān)測和輸液通道血壓、心跳頻率、節(jié)律、呼吸、血氣分析和尿量等是胸部創(chuàng)傷患者的常規(guī)監(jiān)測項目。通常認為失血量＜30%，血壓降低并不明顯。盡管中心靜脈壓(CVP)的侵入性檢測對評估患者血容量有幫助，但在嚴重胸部創(chuàng)傷后早期液體復蘇和管理階段，由于沒有時間完成管道置入，并未常規(guī)采用。對于容量復蘇，首選大號(14號)外周靜脈通道;當外周靜脈通道受限，可使用中心靜脈通道。

2.2 侵入性監(jiān)測胸部創(chuàng)傷患者接受確定性處理時，需要對心肺功能進行系統(tǒng)監(jiān)測?；颊吆粑鼨C系統(tǒng)指標反映患者肺功能狀態(tài)。動脈或肺動脈置管可為嚴重損傷和相關并發(fā)癥評估提供有用信息，也可以幫助判斷正性肌力藥、液體和呼吸末正壓治療效果;同時監(jiān)測靜脈血氧分壓和氧飽和度可以反映循環(huán)有效性和組織總體耗氧情況;也可應用脈波輪廓溫度稀釋連續(xù)G排血量監(jiān)測技術(pulse indicator continuous cardiac output，PICCO)對血流動力學進行監(jiān)測［10］。

2.3 非侵入性監(jiān)測

2.3.1 脈搏血氧飽和度(SpO2)SpO2監(jiān)測利用氧合血紅蛋白和還原血紅蛋白吸收光譜不同設計而成，能方便、快捷地反映動脈血氧飽和度(SaO2)。當運動、碳氧血紅蛋白(COHb)或高鐵血紅蛋白增多、皮膚黑色素沉著、低體溫、血容量不足時，SpO2的準確性降低。因為脈搏血氧監(jiān)測依賴脈搏搏動對指端血液的運輸，強烈的外周血管收縮可能引起SpO2讀數丟失或錯誤。一般情況下，SaO2＞90%時，SpO2的準確性高。SpO2＜92%時需考慮采用其他方式監(jiān)測患者的氧合狀態(tài)［11］。

2.3.2 CO2無創(chuàng)CO2評估在通氣灌注異常、生理性死腔、血流動力學不穩(wěn)定的重癥患者中非常重要。呼吸末CO2(ETCO2)可以反映肺泡通氣量和動脈CO2分壓(PaCO2)。通常情況下，ETCO2低于PaCO2，一般＜5mmHg，例如PaCO240mmHg，ETCO236mmHg。目前，有研究采用ETCO2鑒別需要積極復蘇的患者，預測急診創(chuàng)傷手術患者的死亡風險［12］。舌下CO2測定可以作為一種無創(chuàng)監(jiān)測手段評估患者休克嚴重性和復蘇充分性。

3 胸腔閉式引流護理

許多胸部創(chuàng)傷在緊急情況下都需要安置一根或多根胸腔引流管引流胸膜腔內容物，恢復胸膜腔內負壓而使肺復張［13］。

3.1 管道管理原則護理胸腔引流管道需要注意:(1)安置時需要選擇大號胸腔導管，如36～40F，以有效引流空氣、血液和組織碎片。(2)不能因為管道扭曲、患者體位、床欄等原因使管道受阻。(3)管道不成圈，以免影響氣體的引流。(4)確保每一連接處緊密連接。(5)引流瓶應低于胸部，防止引流物返流到胸膜腔。(6)通常情況下不夾閉胸腔引流管，夾閉引流氣體的胸腔引流管會導致張力性氣胸。當移動患者的時候，只要胸腔引流瓶低于胸腔就不需夾閉引流管。(7)可以擠壓引流管以壓碎血凝快和碎片保持引流通暢。慎用擠通法，此動作在手放開時會對胸膜產生一種抽吸力，可造成肺和胸膜的意外損傷［7］。(8)吸引的負壓一般保持-20cmH2O。機械控制性通氣的患者需要低壓吸引，以避免呼吸道正壓和胸膜腔內負壓差太大導致延遲愈合、增加額外的空氣溢出和支氣管胸膜瘺的可能［6］。(9)管道的置入、維護、拔出均應嚴格執(zhí)行無菌技術。

3.2 檢查漏氣情況胸腔漏氣有以下幾種情況:(1)自主呼吸的患者在用力咳嗽時由于胸腔內壓力增加，有少量氣體排出。(2)更甚者在平靜呼氣時有氣體排出。(3)最嚴重的漏氣可見引流管中連續(xù)的氣泡溢出。接受正壓通氣的患者，吸氣時胸腔壓力增加，氣體排出。接受呼氣末正壓通氣(PEEP)的患者，更容易連續(xù)排出氣體。要評估漏出的氣體是否來自體外。當導管胸腔端口未進入胸膜腔，并且沒有被脂肪、肌肉和敷料封閉的時候，體外空氣進入。醫(yī)生對置入點的擠捏也可能使管壁損壞產生裂紋，銜接處松脫或引流裝置損壞也可導致空氣進入產生氣泡。

3.3 拔管在非創(chuàng)傷患者中，肺切除后如果只有少量漏氣，將胸腔導管放入水封瓶引流在比壁式負壓引流效果更好［14］。在創(chuàng)傷患者中，嚴重漏氣需要負壓吸引以預防癥狀性氣胸的發(fā)生。如果沒有漏氣，引流管通常置于水封瓶中，觀察6～24h后拔管。液體引流24h＜200ml可考慮拔管。在吸氣末或呼氣末拔管發(fā)生氣胸的風險是相等的。支持呼氣末拔管者認為此時大氣和胸膜腔內的壓力差最小，在拔管中空氣意外進入胸膜腔的風險也最小。在吸氣末拔管是因為此時肺最大程度的擴張，胸膜壁層和臟層之間幾乎相互貼合。最大限度吸氣末屏氣沒有空氣繼續(xù)進入肺內，胸膜腔內的壓力恒定不變，也可減輕疼痛?？焖侔喂芎笮栌梅彩苛旨啿挤忾]穿刺點。以上拔管技術也適用于正壓通氣的患者，可以使用吸氣暫停鍵達到同樣的目的。

4 肺部治療

創(chuàng)傷患者，特別是胸部損傷的患者，需要清除肺內呼吸道積聚的分泌物，預防誤吸和相關性肺炎。肺部治療有助于有效清除各級呼吸道的分泌物，使肺泡膨脹，并使肺泡保持膨脹，主要包括胸部物理治療、吸痰和體位治療。

4.1 胸部物理治療拍背、震動、體位引流、指導性咳嗽和呼吸訓練是胸部物理治療的常用方法［15］。治療頻率和時間長短根據患者的損傷和心肺功能而定，同時考慮物理治療過程對顱內壓或血流動力學的影響。重癥患者的治療頻率，一般每4h 1次。如果患者分泌物多或有浮胸伴嚴重肺挫傷等高風險損傷，則需要更頻繁和更長時間的治療。必要時采用纖支鏡肺泡灌洗。

4.1.1 拍背、震動、體位引流 三者可以松動、引流聚集肺部分泌物;輔以咳嗽和吸痰可以促進肺內分泌物有效清除。拍背是用杯形手有節(jié)奏的直接叩擊胸壁，在骨折或疼痛區(qū)域需要小心、輕柔的拍擊，必要時使用止痛藥。胸廓振動法是用手或排痰機快速震動胸壁，促進排痰。實施體位引流需要通過擺放體位使受累的段支氣管處于高位，利用重力使分泌物排出。

4.1.2 指導性咳嗽 咳嗽是清理呼吸道最快速和有效的方法。當創(chuàng)傷患者在吸氣或呼氣力量減弱、聲門功能變弱、神經功能缺損、恐懼或疼痛的時候會有意或無意的抑制咳嗽反射。在解除咳嗽抑制和治療病因的同時，指導性咳嗽技巧非常重要。如用密閉的敷料封閉氣管拔管后的氣管切口，咳嗽時用手輕壓傷口處敷料。盡管許多患者在咳嗽時會自然的支持傷口和術后區(qū)域，在訓練指導性咳嗽時，示范和指導支持技巧有助于患者理解如何有效咳嗽。短時間的指導性咳嗽和休息交替進行，避免重復、長時間用力咳嗽引起支氣管痙攣。

4.2 吸痰吸痰在清除肺部分泌物、保持呼吸道通暢、預防呼吸機相關性肺炎(VAP)方面具有重要意義。但吸痰常引起低氧血癥、誤吸、肺不張、黏膜損傷、高血壓和嚴重的心律不齊等不良反應。使用密閉式吸痰管道系統(tǒng)，選擇直徑合適的吸痰管，每一次吸痰前后提高氧濃度，吸痰壓力80～150mmHg，吸痰時間15s之內，連續(xù)吸痰不超過3次，吸痰時不斷開呼吸機等是公認的減輕吸痰不良反應的有效措施［16］。另外，研究發(fā)現氣管內滴注生理鹽水濕化黏稠的痰液會引起許多不良反應，如低氧血癥、細菌移位、呼吸困難等，因此不推薦吸痰前常規(guī)滴注濕化液。鼓勵病人早期床上、床邊及床旁活動，深呼吸，吹氣球或使用肺功能訓練儀等方法訓練患者的肺功能;保證患者充分的水化，對氣道進行加溫、加濕，有規(guī)律的使用黏液溶解劑能有效防治痰液黏稠。

4.3 體位治療體位治療是肺治療的另一種形式，是利用特定體位對肺段通氣/灌注比(V/Q)的影響，即重力依賴性肺段或區(qū)域的灌注最佳，以達到最大程度的通氣和氧合。通過體位治療讓功能完好的肺段成為重力依賴性肺段，可以得到最好的灌注。對于創(chuàng)傷患者，俯臥位是一項重要的治療措施能改善背側肺泡的塌陷，但要注意胸部骨折部位的妥善固定。骨牽引器、下肢外固定器并不阻礙俯臥位的實施。臨床試驗顯示俯臥位能改善70%～80%的早期急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)患者的氧合情況［17］。體位治療時需要密切觀察患者生命體征、靜脈或動脈管道有無脫落，避免造成新的物理創(chuàng)傷，對于煩躁的患者，采取適當的約束，鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜。

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