于占勇，李力更，劉會仁

·綜 述·

橈骨遠端骨折的診治進展

于占勇，李力更，劉會仁

橈骨遠端骨折是全身最常見的骨折之一，但近些年隨著對于橈骨遠端骨折研究的深入，伴隨固定材料的不斷改進，治療方法也不斷進步。根據(jù)個體情況選擇合適的治療方案，預防和減少并發(fā)癥，提高患者生活質(zhì)量仍是醫(yī)生面臨的重要問題。

橈骨； 骨折； 治療

橈骨遠端骨折是全身最常見的骨折之一，發(fā)生率約占急診骨折的17%[1]。尤其在6～10歲兒童和60～69歲婦女多見[2]。其中關節(jié)內(nèi)骨折占橈骨遠端骨折的25%[3]。橈骨遠端關節(jié)內(nèi)骨折的治療原則和其它部位一樣，治療目的是恢復關節(jié)面的完整平滑，維持解剖或接近解剖復位，盡力做到相對穩(wěn)定的固定，恢復腕關節(jié)的穩(wěn)定性，最大限度地保護腕部的功能[4-5]，對于橈骨遠端穩(wěn)定骨折多采用保守治療。但近些年隨著對于橈骨遠端骨折研究的深入使醫(yī)生對橈骨遠端骨折治療理念有所改變，伴隨固定材料的不斷改進及患者對治療期望值的提高，手術治療橈骨遠端骨折的數(shù)量也逐漸增加[6]。

1 非手術治療

盡管在短期效果上手術可以更好地恢復腕關節(jié)的活動，更好的維持復位后的位置，但目前尚沒有直接的證據(jù)證明手術治療的效果優(yōu)于非手術治療[7]。對橈骨遠端骨折行非手術治療更樂于被患者接受且可避免手術帶來的相關風險。目前主要有石膏、支具、夾板固定3種方法。

1.1 石膏托外固定 石膏固定是靜力固定，一般無移位的橈骨遠端骨折可用前臂石膏托固定，有移位的骨折，整復后用前臂石膏上下托固定，以便肘關節(jié)和手指的充分活動[8]。復位后石膏固定的位置： 一般Colles骨折固定于掌屈5°～15°及最大限度尺偏位； Smith骨折固定于前臂旋后和腕關節(jié)背伸位，并且石膏過肘； Barton骨折外固定不容易穩(wěn)定，在不能采用內(nèi)固定的情況下，背側Barton骨折固定于腕關節(jié)背伸及前臂旋前位，掌側Barton骨折固定于腕關節(jié)掌屈及前臂旋后位。上述位置固定3周后改成腕關節(jié)中立位固定至6周[9]。Blakeney[9]指出閉合復位石膏外固定主要用于移位不明顯的相對穩(wěn)定的骨折類型。

1.2 支具固定 支具可以根據(jù)患者的手臂長度、骨折類型等設計，應用廣泛，既可以做到有效固定，也可以根據(jù)情況隨時調(diào)整。支具的適用證及應用同石膏托固定。有研究表明，支具能動固定不管從長期還是短期角度都不會增加骨折再發(fā)生的風險[10]。

1.3 小夾板固定 小夾板外固定是一種能動的固定方式，既能有效地控制骨折的對位，又充分體現(xiàn)了中醫(yī)“骨肉相連，筋可束骨”的理論，能同時在肌肉運動中借助骨折周圍的韌帶、筋膜和肌腱的牽拉使骨折保持對位或糾正殘余移位。夾板外固定能使手在允許范圍內(nèi)活動，利于患肢靜脈及淋巴回流，促進腫脹消退。同時根據(jù)患肢的腫脹情況隨時調(diào)整松緊度，避免因腫脹而造成缺血性肌攣縮。夾板屬彈性固定，在保持骨折復位后局部外固定的同時又利用了夾板壓力和相對固定時的肌肉收縮力，在骨折斷端形成縱軸上的細微活動和間斷的刺激應力促進成骨[11]。

上述3種方法從治療效果看，O’Connor等[12]研究66例輕度移位的橈骨遠端骨折，隨機使用石膏托或輕質(zhì)支具固定，隨訪6周后，發(fā)現(xiàn)支具固定在功能評分上更佳。Boutis等[13]通過隨機的方法研究了96例5～12歲橈骨遠端骨折伴有成角(<15°)的兒童患者，46例采用支具固定，50例采用石膏固定，結果顯示固定6周后，在活動度評分及成角恢復上差異無統(tǒng)計學意義，但支具固定在早期更容易控制。Grafstein等[14]也用石膏和支具2種方法固定治療有移位的Colles骨折，結果顯示，在8周和6個月時兩者在解剖學上的改變及功能的恢復方面沒有顯著差異。在臨床應用中除了掌握其適應證外，還應當注意其并發(fā)癥的發(fā)生，如骨筋膜室綜合征。有學者研究發(fā)現(xiàn)過緊的固定腫脹的患肢會增加筋膜室的壓力從而導致骨筋膜室綜合征的發(fā)生，建議急性損傷應根據(jù)患者的癥狀隨時調(diào)整松緊度[15]。橈骨遠端骨折手法復位固定后可能出現(xiàn)骨折端再移位。Mackenney等[16]認為橈骨遠端背側壓縮、干骺端皮質(zhì)粉碎、韌帶損傷等不穩(wěn)定因素是骨折復位后再移位的主要原因。且再移位的橈骨遠端骨折85%以上在石膏固定1周內(nèi)發(fā)生[17]。因此應注意固定后隨訪，經(jīng)X線檢查一旦發(fā)現(xiàn)再移位，應該盡早再次復位或手術復位，以減少晚期的畸形愈合、疼痛、功能障礙等并發(fā)癥的發(fā)生。

2 手術治療

2.1 經(jīng)皮穿針復位內(nèi)固定 經(jīng)皮穿針技術主要適用于關節(jié)外骨折，閉合復位后早期出現(xiàn)再移位的骨折，以及一些能閉合復位但無法靠外固定維持的關節(jié)內(nèi)骨折。它具有手術簡單、創(chuàng)傷小、二次取出容易、較少影響肌腱功能、對周圍組織干擾小等優(yōu)點。經(jīng)皮穿針治療橈骨遠端骨折主要有： Lambotte技術、Bohler技術、Dcpalma技術、Uhl和Rayhack技術以及Kapandji技術。其中Kapandji技術是唯一將克氏針直接穿入骨折部位的經(jīng)皮穿針固定的方法，克氏針不是直接固定骨折塊而是起到支撐作用。Ruschel和Albertoni[18]報道，Kapandji技術治療橈骨遠端關節(jié)外不穩(wěn)定骨折1年后的優(yōu)良率達96.6%。Geraci等[19]用石膏外固定與經(jīng)皮穿針內(nèi)固定相結合的方法治療81例橈骨遠端骨折時發(fā)現(xiàn)，該方法可以獲得優(yōu)良的活動性，早期功能恢復好，并且可以減少關節(jié)僵硬及肌萎縮的發(fā)生率。指出該方法適用于A2-3及C1型骨折，不適用于復雜的關節(jié)內(nèi)骨折及有嚴重的骨質(zhì)疏松的患者。Wong等[20]比較石膏固定和經(jīng)皮穿針固定兩種方法對于治療關節(jié)外骨折的效果，通過60例患者隨機研究發(fā)現(xiàn)：在橈骨傾斜度、橈骨長度、掌傾角度上石膏托固定效果佳，在Mayo腕關節(jié)評分、愈合速度、時間、生活的質(zhì)量及并發(fā)癥發(fā)生方面兩者沒有顯著差異。但目前經(jīng)皮穿針多配合石膏托或外固定架使用防止骨折再移位。

2.2 外固定架固定術 外固定架是一種微創(chuàng)手術，目前臨床上應用的外固定架種類眾多，國外的如Hoffman、Orthofix、AO外固定架，國內(nèi)的還有折疊式外固定架、矩形外固定架、組合式外固定架、單側多功能外固定架等。當前外固定主要有橋接固定和非橋接固定兩種方式。

2.2.1 非橋接外固定架固定 非橋接固定即非跨關節(jié)固定，是通過單獨在橈骨的遠近骨折端，使其向中間靠攏固定。這種固定方法允許腕關節(jié)的早期活動，但它要求橈骨遠端有足夠大的骨折塊。Flinkkila等[21]用非橋接的外固定支架治療前臂不穩(wěn)定骨折隨訪16個月后在影像學和臨床上效果均良好(功能恢復87%～98%)，但針孔的感染率達到了19%。

2.2.2 橋接外固定架固定 橋接固定即跨腕關節(jié)固定，幾乎適用于除Baton骨折以外的所有橈骨遠端骨折。其原理主要是根據(jù)"韌帶復位"原理縱向牽引使骨折復位，并且能維持復位后骨的長度，中和應力，同時使較大的骨折塊向橈骨縱軸靠攏，在骨折周圍完整的軟組織如肌腱、支持帶、骨膜、韌帶等提供的張力和外固定裝置所提供的適當牽引力在牢固穩(wěn)定的條件下，確保使骨折端復位穩(wěn)定，直至骨折愈合。但它對橈骨遠端關節(jié)面的塌陷和掌傾角的喪失不能穩(wěn)定控制且對粉碎或關節(jié)內(nèi)骨塊常需經(jīng)皮克氏針輔助固定。Egol等[22]將橋接固定配合經(jīng)皮穿針術與鎖定鋼板內(nèi)固定術在治療不穩(wěn)定橈骨遠端骨折的效果進行了對比結果顯示： 盡管使用內(nèi)固定的患者在早期的腕關節(jié)活動范圍上有明顯的優(yōu)勢，但是這種優(yōu)勢隨著時間的推移逐漸減弱，而早期的腕關節(jié)活動并沒有臨床重要意義。在影像學上及1年后兩者的功能恢復上都沒有明顯的差別。但由于韌帶自身表現(xiàn)為黏彈性，因此隨著時間的推移其應力會變松弛而使骨折部位的牽拉力逐漸喪失而導致骨折再移位，所以需注意后期嚴密復查。

2.2.3 外固定架固定 是一種間接復位，但卻能牢固固定，它不壓迫周圍組織，對骨折局部血腫及骨膜損傷小，又最大限度地保留了骨折端的血運，術后恢復快，符合骨折“BO”原則。鑒于其良好的固定效果，其治療的適應證也在逐步擴大。但它不適用于嚴重骨質(zhì)疏松的患者。針道感染是外固定架最常見的并發(fā)癥。

2.3 切開復位鋼板內(nèi)固定 盡管很多橈骨遠端骨折可以通過以上非手術或微創(chuàng)手術得以處理，但對一些極不穩(wěn)定的骨折，如復雜的關節(jié)內(nèi)骨折、Baton骨折等仍需切開復位內(nèi)固定。有的學者認為切開復位內(nèi)固定與保守治療相比治療效果差異無統(tǒng)計學意義。但對于手法復位來講即使復位再好，外固定后也只能提供側方擠壓矯正力，對成角畸形糾正后有維持作用，但對橈骨軸向維持沒有效果，尤其是斜形或粉碎性壓縮骨折，在肌肉收縮作用下勢必導致橈骨軸向短縮。Baratz等[23]認為，橈骨遠端關節(jié)面移位>2mm，局部應力將增加27%～51%，同時應力中心大部分將轉(zhuǎn)移到尺骨，產(chǎn)生腕關節(jié)位置和運動的變化，從而導致創(chuàng)傷性關節(jié)炎的發(fā)生。

2.4 內(nèi)固定材料 切開復位內(nèi)固定治療橈骨遠端骨折的材料有AO接骨板、T型普通板、T型鎖定加壓鋼板(T-LCP)、Pi鋼板等，目前應用最多的是T型普通板和T-LCP。近來關于T-LCP用于橈骨遠端骨折的報道日益增多，療效滿意，逐漸得到大家的公認。T-LCP與螺釘構成內(nèi)固定支架，可以避免術中為更好的顯露而去剝離周邊更多的骨膜，盡可能多地保留了骨的血運利于骨折的愈合。而且固定后穩(wěn)定性強利于維持橈骨的長度及掌傾角、尺偏角的維持，為早期功能聯(lián)系提供堅實的保障。大多數(shù)學者認為T-LCP用于橈骨遠端骨折其生物力學穩(wěn)定性優(yōu)于其它T型鋼板，且其具有更優(yōu)越的抗軸向應力穩(wěn)定性[24]。然而Anglen等[25]從治療效果、不良反應、并發(fā)癥等方面進行研究得出鎖定鋼板與非鎖定鋼板在療效和并發(fā)癥方面的差異無統(tǒng)計學意義。Pi鋼板呈網(wǎng)眼狀，治療橈骨遠端骨折時可根據(jù)需要進行裁切和塑形，允許在粉碎骨折區(qū)域放置多個螺釘和針，以適應骨碎塊的解剖位固定。Sanche等[26]應用背側Pi鋼板治療橈骨遠端骨折的研究認為： Pi鋼板治療橈骨遠端復雜關節(jié)內(nèi)骨折是一種很好的外科手段，雖然有肌腱斷裂等并發(fā)癥的發(fā)生，但發(fā)生率并不高，而且這種最常見的并發(fā)癥只發(fā)生在術后8個月內(nèi)。

3 橈骨髓內(nèi)釘

近些年出現(xiàn)了一種新型的橈骨髓內(nèi)釘(micronail)，專門用于治療橈骨遠端骨折。其主要適用于AO分型中的A、B兩型骨折。髓內(nèi)釘經(jīng)橈骨莖突處的皮膚小切口插入，骨折端復位后，通過導向系統(tǒng)在骨折遠近端打入鎖定釘固定。Tan等[27]報道治療15例，3例出現(xiàn)短暫橈神經(jīng)癥狀，臨床及影像學療效滿意。Geerts等[28]用橈骨髓內(nèi)釘治療10例，6周后，1例出現(xiàn)再移位，1例出現(xiàn)腕管綜合征； 4個月后，所有患者均獲得良好的功能。該髓內(nèi)釘是一種微創(chuàng)的方法，對骨折軟組織的損傷小，同時能提供堅強的固定作用，術后可行腕關節(jié)全負荷鍛煉，但手術操作有一定難度，目前臨床應用較少。

4 腕關節(jié)鏡技術

隨著小關節(jié)鏡器械的發(fā)展和更新，小型電動刨削設備以及特殊器械的發(fā)明等，腕關節(jié)鏡技術已經(jīng)從普通的檢查技術擴展到診斷和治療并行的技術。它適用于B、C型骨折。Fernandex和Jupiter[29]認為，橈骨遠端骨折中舟月韌帶損傷的發(fā)生率為30%，月三角韌帶損傷的發(fā)生率為15%。吳偉東等[30]采用關節(jié)鏡輔助、結合內(nèi)、外固定治療關節(jié)內(nèi)骨折13例，12例獲得隨訪，腕關節(jié)功能評價： 優(yōu)6例，良5例，差1例。關節(jié)鏡作為橈骨遠端骨折治療的輔助手段有以下優(yōu)點： (1) 切口小，損傷小； (2) 可以直觀的觀察關節(jié)面的移位程度，使之良好的復位； (3) 可以觀察關節(jié)軟骨損傷情況進行精確復位，減少創(chuàng)傷性關節(jié)炎的發(fā)生； (4) 可以對腕關節(jié)韌帶損傷作出早期診斷并給予處置。關節(jié)鏡的手術時機一般選擇在傷后4d，傷后3d內(nèi)骨折端的出血影響操作，而7d后則可能出現(xiàn)鏡下復位困難的情況。盡管關節(jié)鏡技術還有其局限性，但在其輔助下經(jīng)皮內(nèi)固定的效果甚至優(yōu)于切開復位內(nèi)固定。

5 骨或骨替代物

橈骨遠端骨折屬松質(zhì)骨骨折，骨折后骨皮質(zhì)及關節(jié)面塌陷致橈骨長度短縮，尤其是老年骨質(zhì)疏松的患者。在骨折復位后往往在骨折端及關節(jié)面下遺留空腔，不利于復位后的維持。所以治療時常需進行骨或骨替代物的移植，目的是為關節(jié)內(nèi)骨折塊提供支撐，并可誘導骨生長促進骨折愈合，為早期功能練習提供保障。目前植骨材料有自體骨、同種異體骨、人工骨、及替代材料等。自體松質(zhì)骨一直被認為是最佳的骨移植物并且作為檢驗其它骨移植材料的金標準。但自體骨來源有限，且會延長手術時間、增加出血量等缺點。同種異體骨移植費用高、數(shù)量有限、免疫排斥和病毒傳播的缺點。此外還有骨水泥、陶瓷骨、羥基磷灰石等材料。

6 合并尺骨莖突骨折和下尺橈關節(jié)損傷的處置

尺骨遠端骨折對腕關節(jié)功能具有潛在的重要意義。尺骨莖突骨折可使下尺橈關節(jié)的連續(xù)性和穩(wěn)定性破壞，從而限制前臂的自由旋轉(zhuǎn)。有研究發(fā)現(xiàn)下尺橈韌帶[31]在尺骨遠端分成兩個主要組成部分，即中央凹和尺骨莖突基底。中央凹在尺骨莖突基底橈側，它面積大并發(fā)出鄰近垂直走形的纖維。尺骨莖突基底的面積較小，發(fā)出水平走形纖維。中央凹和尺骨莖突基底的纖維先融合后分別包繞關節(jié)軟骨盤鄰近的掌側面和背側面。在腕關節(jié)負重時下尺橈韌帶中央凹附著點對下尺橈關節(jié)穩(wěn)定性的作用較尺骨莖突附著點有更明顯的作用[32]。橈骨遠端骨折患者中50%合并尺骨莖突骨折，May等[33]在一組130例橈骨遠端骨折患者中,71例合并尺骨莖突骨折(55%)，其中39%累及尺骨莖突基底骨折。有報道[34]3%～37%的橈骨遠端骨折發(fā)生下尺橈關節(jié)不穩(wěn)，而其中僅<10%的患者需要對尺骨遠端進行手術治療[35]。下尺橈關節(jié)不穩(wěn)與三角纖維軟骨復合體的重要組成部分的分離破壞有關，往往是由于直接撕裂了大量的纖維軟組織引起或是由于其骨性附著點的骨折而造成。Nakamura等[36]通過對10例尸體標本研究發(fā)現(xiàn)當骨折位于尺骨莖突尖端和中部時沒有出現(xiàn)DRUJ不穩(wěn)，當尺骨莖突基底部骨折時有20%出現(xiàn)DRUJ不穩(wěn)，而在尺骨莖突基底部斜行骨折時有70%出現(xiàn)DRUJ不穩(wěn)。因此只有尺骨莖突骨折存在部分或完全性DRUJ不穩(wěn)時才需要手術固定。若同時存在TFCC損傷可同時修復。

綜上所述，伴隨著對腕關節(jié)解剖和生物力學的認識不斷深入以及人們對橈骨遠端骨折治療理念的改變及固定器材的進步，橈骨遠端骨折的治療方法也不斷改進。由傳統(tǒng)的夾板、石膏固定發(fā)展為經(jīng)皮穿針內(nèi)固定和外固定架的應用，使骨折的穩(wěn)定性有了很大提高； 伴隨著內(nèi)固定鋼板、橈骨髓內(nèi)釘?shù)某霈F(xiàn)以及鋼板的改進，腕關節(jié)鏡的應用等使治療方法不斷進步。但治療橈骨遠端骨折的最終目的是盡可能地恢復關節(jié)的解剖結構及關節(jié)面的平整，恢復橈骨的長度盡量做到解剖復位，堅強的內(nèi)固定或外固定及早期功能練習。但由于每一個患者骨折情況各異，這就要求在選擇手術治療方法時應根據(jù)每一位患者、每一種骨折類型來制定個體化的治療方案，采用多種聯(lián)合的治療以便取得最好的療效。

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(本文編輯： 黃小英)

Progress in treatment of distal radius fracture

YUZhan-yong,LILi-geng,LIUHui-ren

(Department of Hand Surgey,Second Hospital of Tangshan,Tangshan 063000,China)

Distal raius fractures is one of the most common injuries of human beings.The fixation materials and treatment method has been improved in recent years. It is important to design the treatment programs on the individual characteristics of distal radius fractures,so as to prevent and reduce the complications,and improve the quality of life.

radius; fracture; treatment

1009-4237(2014)02-0176-04

063000 河北，唐山市第二醫(yī)院手三科

李力更，E-mail：tseyllg@126.com

R 683.41

A

2013-08-18；

2013-09-16)