趙潤潤，蘇宜江

·綜 述·

肋骨骨折診治現(xiàn)狀

趙潤潤，蘇宜江

肋骨骨折是胸部外傷中的常見疾病，但對肋骨骨折患者的手術(shù)治療策略尚未達(dá)成共識。胸部X線及CT掃描是肋骨骨折診斷的基本手段。肋骨骨折可選擇非手術(shù)治療或內(nèi)固定手術(shù)治療。本文針對內(nèi)固定手術(shù)的指征、方法、器械進(jìn)行綜述。針對患者合體化情況選擇合適治療方案，可以獲得良好療效。

肋骨骨折； 內(nèi)固定

肋骨骨折是胸部創(chuàng)傷中的常見疾病，在所有創(chuàng)傷住院患者中占4%～12%，占胸部創(chuàng)傷的55%[1]。常見的致傷原因有道路交通傷、墜落傷、摔傷、暴力傷等[2]。對肋骨骨折的診治現(xiàn)狀概述如下。

1 骨折部位

肋骨骨折多發(fā)生在4～7肋，第1～3肋骨較短，且有鎖骨、肩胛骨和肌肉保護(hù)，很少發(fā)生骨折，但近年隨著交通事故嚴(yán)重程度的增加，1～3肋骨折發(fā)生率隨之上升，且多合并鎖骨、肩胛骨骨折。第11、12肋為浮肋，活動(dòng)性大，不易骨折。兩側(cè)的低位骨折損傷常引起肝脾等腹腔臟器損傷。肋軟骨骨折較少見，常見肋軟骨與肋骨分離。若發(fā)生3根2處以上骨折，形成浮動(dòng)胸壁和反常呼吸，稱為連枷胸，胸廓穩(wěn)定性降低及胸內(nèi)臟器的損傷，常導(dǎo)致嚴(yán)重的呼吸循環(huán)功能障礙。

2 致傷原因

肋骨骨折可由直接暴力或間接暴力所造成。直接暴力多由鈍器撞擊胸部，使承受暴力處向內(nèi)彎曲而折斷，斷端可陷入胸腔，損傷肋間血管、胸膜及肺等； 間接暴力多由前后胸壁受擠壓，使肋骨向外過度彎曲而折斷，多發(fā)生在肋骨中段，骨折的斷端向外。槍彈傷引起的骨折，常為粉碎性骨折。

3 診斷方法

明確外傷史，結(jié)合局部壓痛、骨擦感、胸廓擠壓痛等臨床體征可初步診斷肋骨骨折。胸部后前位及傷側(cè)肋骨切線位X線檢查不但可以觀察骨折情況，而且可以了解胸內(nèi)臟器損傷，但肋軟骨骨折不能顯示。X線檢查有一定漏診率，漏診原因有體位、曝光程度、血?dú)庑馗蓴_等，胸部正位片正確診斷檢出率為58.1%～69.5%； 胸部正位片加患側(cè)肋骨疼痛點(diǎn)切線位片檢出率為89.8%～90.4%； 胸部正位片加患側(cè)肋骨多軸位透視下點(diǎn)片檢出率為93.7%～94.7%； 胸部正位、切線位片加患側(cè)肋骨多軸位透視下點(diǎn)片檢出率可達(dá)96.8%[3]。Livingston等[4]研究表明，胸部CT能更準(zhǔn)確的發(fā)現(xiàn)肋骨骨折的數(shù)量、部位及胸內(nèi)臟器損傷，降低患者死亡率。臨床中一些隱匿性骨折連CT掃描都無法發(fā)現(xiàn)，需等傷后一段時(shí)間骨折部位骨質(zhì)吸收或形成骨痂方能確診。

4 傷情評估

肋骨骨折的傷情評估對治療方案有決定性作用(見表1)。

表1 胸壁器官損傷分級(OIS Ⅲ，1992)

肋骨骨折數(shù)量反應(yīng)鈍性胸傷嚴(yán)重程度，與并發(fā)癥及死亡率相關(guān)，≥3根的肋骨骨折應(yīng)住院治療； 患者的年齡也是影響預(yù)后的重要因素，有肋骨骨折的老年人也應(yīng)住院觀察。

5 治療方法

5．1 非手術(shù)治療 骨折斷端無明顯錯(cuò)位的可選擇非手術(shù)治療，包括外固定、止痛、機(jī)械通氣及肺保護(hù)等。

5.1.1 外固定： 外固定術(shù)用于多發(fā)肋骨骨折或連枷胸，可減少疼痛、糾正反常呼吸，包括胸壁簡單外固定和外牽引固定術(shù)。前者應(yīng)用于應(yīng)急處理或骨折較輕患者，應(yīng)急處理時(shí)可應(yīng)用寬膠帶及厚棉墊加壓包扎，應(yīng)用最廣泛的是多頭胸帶及彈性胸帶，記憶金屬胸部護(hù)板(Chrisofix)的固定效果更優(yōu)于其它方式[5]。后者的主要適應(yīng)證為胸壁反常呼吸運(yùn)動(dòng)明顯但不合并嚴(yán)重臟器損傷，臨時(shí)固定失敗等，包括胸壁外固定牽引架法； 巾鉗重力牽引法； 有機(jī)玻璃板外固定法。施行外牽引固定術(shù)的要點(diǎn)是導(dǎo)入牽引鉤、巾鉗及鋼絲時(shí)需緊貼肋骨內(nèi)面操作，勿傷及肋間血管及肺； 并隨時(shí)觀察牽引情況，及時(shí)調(diào)整，復(fù)查有無血?dú)庑匕l(fā)生。

5.1.2 止痛： 劇烈的疼痛影響患者呼吸及咳痰，降低血氧飽和度，增加肺部感染概率，充分止痛是非手術(shù)治療的關(guān)鍵。常用的止痛方法有口服及靜脈止痛、肋間神經(jīng)阻滯、硬膜外止痛等。硬膜外麻醉被認(rèn)為是最有效的止痛方法[6]。

5.1.3 機(jī)械通氣： 機(jī)械通氣可糾正連枷胸引起的反常呼吸，改善嚴(yán)重頑固的低氧血癥，促進(jìn)肺復(fù)張，適應(yīng)證是呼吸頻率>28次/min，PCO2>55mmHg，動(dòng)脈血氧飽和度<90%。但長期使用有呼吸機(jī)相關(guān)感染、呼吸機(jī)依賴等諸多并發(fā)癥，應(yīng)早期使用，及時(shí)撤除[7]。呼氣末正壓通氣(PEEP)模式為傳統(tǒng)模式，近年來持續(xù)正壓通氣(CPAP)得到廣泛推薦，持續(xù)氣道內(nèi)正壓可減輕吸氣過程中胸膜腔負(fù)壓變化幅度，更有利于減輕反常呼吸，維持胸壁的穩(wěn)定。在予以足夠止痛及高流量吸氧后，如仍存在低氧血癥，且沒有無創(chuàng)通氣禁忌證，首選無創(chuàng)通氣[8]。

5.1.4 肺保護(hù)： 充分給氧和清除呼吸道分泌物，對嚴(yán)重胸部擠壓傷病人必要時(shí)行氣管切開，可減少呼吸時(shí)的阻力及呼吸功的消耗，減少呼吸道死腔容量，便于呼吸道管理。對嚴(yán)重肺挫傷病人使用大劑量化痰藥物，包括靜脈滴注及呼吸道霧化吸入，可降低肺部感染及肺不張的發(fā)生率，改善肺損傷[9]，還可吸入糖皮質(zhì)激素、支氣管擴(kuò)張劑等[10]。

5.2 手術(shù)治療 連枷胸形成浮動(dòng)胸壁和反常呼吸，引起嚴(yán)重的呼吸循環(huán)障礙，對此必須采取及時(shí)、有效的胸壁固定。Nirula等[11]認(rèn)為肋骨骨折內(nèi)固定治療適應(yīng)證為： (1) 連枷胸形成反常呼吸； (2) 骨折斷端移位明顯或一根多處、粉碎性骨折，合并神經(jīng)血管損傷； (3) 大量血?dú)庑兀?(4) 需開胸探查者； (5) 機(jī)械通氣治療效果不佳或無法脫機(jī)； (6) 對外觀要求高且經(jīng)濟(jì)條件允許。傷后早期手術(shù)治療效果最佳，但伴有嚴(yán)重肺挫傷者不主張急診手術(shù)。內(nèi)固定材料主要有以下幾種。

5.2.1 純鈦?zhàn)π卫吖墙庸前澹?純鈦接骨板，質(zhì)韌強(qiáng)度大，且有良好可塑性及組織兼容性，一般無需再次取出。需較寬敞切口安置爪片，固定時(shí)不必切開肋骨骨膜，也不必移開肋間神經(jīng)。多個(gè)爪片共同環(huán)繞肋骨，骨折斷端不易旋轉(zhuǎn)移位，如患者要求取出，難度較大，需借助特殊工具[12]。

5.2.2 鈦鎳合金記憶環(huán)抱器： 記憶合金環(huán)抱器是數(shù)對具有記憶效應(yīng)的鋸齒臂緊密環(huán)繞于骨折遠(yuǎn)近段，使用前在低溫狀態(tài)展開，固定時(shí)在體溫下自動(dòng)閉合，簡化了操作步驟，降低了特殊部位及狹小操作空間內(nèi)骨折固定的難度，減少了手術(shù)時(shí)間； 缺點(diǎn)與接骨板類似[13]。

5.2.3 鋼絲、克氏針： 鋼絲固定由于穩(wěn)定性差，常與其它方法聯(lián)用?？耸厢?biāo)枨粌?nèi)固定操作簡單，手術(shù)時(shí)間短，有利于嚴(yán)重外傷病人； 取出內(nèi)固定時(shí)亦較為方便，局麻下小切口即可完成。由于克氏針不會(huì)進(jìn)人胸腔，病人多無不適感，故亦可以不取出內(nèi)固定[14]。

5.2.4 聚左旋乳酸(PLLA)可吸收骨固定系統(tǒng)(GUNZE，剛子)： 剛子抗彎曲強(qiáng)度略高于人體皮質(zhì)骨，3～5年完全降解，有效支撐時(shí)間長達(dá)8～10個(gè)月?？晌鼉?nèi)固定材料在體內(nèi)能降解，不需二次手術(shù)取出，且在降解過程中強(qiáng)度逐漸下降，應(yīng)力慢慢轉(zhuǎn)移至骨折部位，刺激骨折端愈合。在臨床應(yīng)用中尚存一些不足，包括固定穩(wěn)定性、組織相容性、強(qiáng)度、降解速度等問題，可吸收材料的遲發(fā)性炎性反應(yīng)也是影響臨床推廣的重要因素。但可吸收材料的出現(xiàn)是骨科的一大進(jìn)展，是內(nèi)固定材料的發(fā)展方向[15]。

肋骨骨折主要固定第3～10肋，因第1～2肋位置較高，且有肩胛骨及鎖骨遮擋，而11～12肋不影響胸廓穩(wěn)定性。但如果骨折斷端錯(cuò)位特別明顯，或斷端損傷重要臟器及血管，也應(yīng)行內(nèi)固定。連枷胸可于浮動(dòng)胸壁最嚴(yán)重區(qū)域內(nèi)間隔固定數(shù)根肋骨[7]。切口小、肌肉損傷少應(yīng)作為手術(shù)入路的基本原則，通常沿骨折線及聽診三角作為入路，也可選擇腋下小切口深筋膜淺層入路[16]。胸腔鏡可為肋骨骨折內(nèi)固定術(shù)行輔助作用，又可行胸腔內(nèi)下止血、肺修補(bǔ)等，是胸部外傷微創(chuàng)治療的重要發(fā)展方向[12-13]。

綜上所述，肋骨骨折的發(fā)生率很高，多角度X線或CT掃描均可以達(dá)到較高的診斷率。很多輕癥患者可以予非手術(shù)治療，對于重癥患者，可針對個(gè)體化情況選擇性行肋骨內(nèi)固定?？晌展枪潭ㄏ到y(tǒng)滿足固定強(qiáng)度，符合生理，無需取出，但對骨膜損傷較大，且需絲線綁扎輔助，不適用不規(guī)則及粉碎性骨折，對骨折疏松患者也應(yīng)慎用。爪形接骨板及記憶合金環(huán)抱器剝離骨膜少，操作方便，固定效果滿意，粉碎性及各種不規(guī)則肋骨骨折也能采用，若二次手術(shù)取出創(chuàng)傷較大。克氏針和鋼絲已逐漸被淘汰，但急診情況下和對經(jīng)濟(jì)條件差者仍然可選擇。綜合治療肋骨骨折，按照患者個(gè)體化情況制定適宜的治療方案，可以使肋骨骨折患者獲得更滿意的預(yù)后。

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(本文編輯： 賀 羽)

Current situation of diagnosis and treatment of rib fracture

ZHAORun-run,SUYi-jiang

(Department of Thoracic Surgery，Nanjing Mingji Hospital,Nanjing 210000,China)

Rib fractures is a common disease in the thoracic injury,yet the modality of surgical treatment for patients with rib fractures has not yet been established. Chest X-ray and CT scan are the regular methods for diagnosing rib fracture. Rib fractures can be cured by conservative treatment or surgical internal fixation. This article summarizes the indication，methods and materials of internal fixation. Patients can get a good prognosis if we select a proper modality of treatment according to the individual situation.

rib fracture； internal fixation

1009-4237(2014)02-0173-03

210000 江蘇，南京明基醫(yī)院胸外科，南京醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院

蘇宜江，E-mail: Toney.su@benqmedicalcenter.com

R 683.1

A

2013-09-29；

2013-10-21)