胡婭琴，高明華，李朝軍，李忠萬，鄺邵景，鄒 帆

（重慶市第三人民醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科／重慶市眼耳鼻咽喉科醫(yī)院 400014）

耳鳴是指在無外界聲源刺激時耳內(nèi)或顱內(nèi)主觀上有聲音感覺，不包括血管搏動、肌肉痙攣或者咽鼓管異常開放所造成的耳鳴。有研究表明，在歐洲大約有16%～21%的成年人在一生中某個時期曾遭受過耳鳴，中國有約10%的人體驗過耳鳴，5%患者因耳鳴就醫(yī)，2%患者的耳鳴嚴重影響生活、睡眠、精力集中、工作能力和社交活動，這一比例在老年人中更高[1-2]。耳鳴是一種主觀癥狀，其發(fā)生機制復雜，臨床上客觀確診困難，治療效果欠佳，在急性主觀性耳鳴、亞急性主觀性耳鳴及慢性主觀性耳鳴三者中，慢性主觀性耳鳴治療效果最差[3]。本研究主要是對慢性主觀性耳鳴治療方法進行研究，并探討不同的治療方法的療效差異，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本試驗總共納入2011年10月至2012年10月本科就診的主觀性耳鳴患者154例，其中，男81例，女73例，年齡18～69歲，病程為12個月至10年不等。所有患者通過純音測聽、聲導抗、耳聲發(fā)射、CT／MRI、DSA檢查等排除血管、腫瘤及肌源性等客觀性耳鳴及有明確病因可針對病因治療的耳鳴。納入標準：（1）均為主觀性耳鳴，其耳鳴時間長于12個月，無外傷及手術創(chuàng)傷史，所有患者均未經(jīng)過治療；（2）中耳，前庭功能正常；（3）具有正常的理解和表達能力；（4）患者無精神病史。排除標準 （1）嚴重精神疾病，高血壓。糖尿病和心血管疾??；（2）不愿或不能配合進行評估的患者；（3）純音測聽提示結果為極重度聽力下降，耳鳴測試最小掩蔽級測試為V型殘余抑制試驗結果為反彈型。（4）聽覺過敏，不能進行聽力測試和耳鳴測試的患者。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 將154例患者分為3組，所有患者均聽尼特耳鳴綜合診斷治療儀（四川微通數(shù)字有限公司）的聽力測試模塊進行純音測聽。A組患者51例，其中男22例，女29例，均給予前列腺素E1 10μg聯(lián)合生理鹽水10mL靜脈注射，每天1次。B組患者52例，其中男31例，女21例，采用聽尼特耳鳴綜合診斷治療儀進行耳鳴的匹配，并根據(jù)耳鳴匹配結果給予選擇性的聲治療，每次30min，每天2次。C組51例，其中男28例，女22例，給予前列腺素E1 10μg聯(lián)合生理鹽水10 mL靜脈注射，每天1次，并采用聽尼特耳鳴綜合診斷治療儀進行耳鳴的匹配，并根據(jù)耳鳴匹配結果給予選擇性的聲治療，每次30min，每天2次。在試驗過程中，有5例患者因私人原因退出試驗，其中A組3例，B組和C組各1例。其中B組及C組患者在治療過程中均有專業(yè)的耳鼻喉科醫(yī)師對其進行耳鳴的輔導，包括向患者講解耳鳴形成的生理病理知識、耳部的解剖結構知識、心理咨詢以及轉移患者的注意力，幫助患者正確認識耳鳴，達到減輕患者心理負擔的目的。

1.2.2 療效評定 因為主觀性耳鳴沒有客觀的檢測方法，故本研究采用詢問患者治療后的耳鳴變化情況，請患者評估治療前后耳鳴的變化情況及對日常生活影響的程度，對耳鳴的治療效果進行評定的方法。具體標準為：（1）痊愈，耳鳴消失，伴隨癥狀完全消失；或不管耳鳴響度怎樣變化，在所有時間里完全適應。（2）顯效，耳鳴明顯減弱1／2以上，伴隨癥狀也明顯減弱1／2以上；或不管耳鳴響度怎樣變化，在80%時間里大部分適應。（3）有效，耳鳴減弱1／3，伴隨癥狀減弱1／3以上；或不管耳鳴響度怎樣變化，在50%時間里部分適應。（4）無效，耳鳴不變或加重，伴隨癥狀不變或加重；或在所有時間里仍不適應。在本研究中，筆者認為痊愈、顯效、有效都為有效，無效者則認定為無效。

1.2.3 不良反應 所有受試者均由取得相關資質(zhì)的聽力學專業(yè)人員進行測試及治療，完成1個試驗后所有受試者未出現(xiàn)耳鳴加重或藥物過敏、肝腎功能損害等與本試驗相關的不良反應。

1.3 統(tǒng)計學處理 采用SPSS18.0統(tǒng)計軟件進行分析，計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 治療2周后療效比較 治療2周后，A組有效患者18例，有效率為37.5%；B組有效患者16例，有效率為32.0%；C組有效患者20例，有效率為40.0%。3組間療效比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

2.2 治療4周后療效比較 治療4周后，A組有效患者26例，有效率為54.2%；B組有效患者37例，有效率為74.0%；C組有效患者39例，有效率為78.0%。其中A組與B組、C組療效比較，差異有統(tǒng)計學意義（χ2＝4.20、6.23，P＜0.05）。B組與C組療效比較，差異無統(tǒng)計學意義（χ2＝0.22，P＞0.05）。

2.3 3組患者治療2、4周后的療效對比 在本試驗治療過程中，隨著治療時間的推進，3組患者的有效率都有一定的升高，C組患者的治療有效率在3組患者中最高。B組和C組患者分別治療2、4周后的有效率之間差異均有統(tǒng)計學意義（χ2＝17.70、14.92，P＜0.05）；而 A組患者雖然治療4周后的有效率高于治療2周后，但差異無統(tǒng)計學意義（χ2＝2.69，P＜0.05）。

3 討 論

目前，主觀性耳鳴在臨床上被認為是一種癥狀，而不是一個獨立的疾病，其發(fā)病機制尚不明確，診斷與治療都是國際上的難題。根據(jù)耳鳴發(fā)生時間的長短，我們可將耳鳴分為急性期、亞急性期及慢性期。病程小于3個月為急性耳鳴，病程4～12個月為亞急性耳鳴，病程大于1年為慢性耳鳴[4]。目前，臨床上治療耳鳴的方法繁多，對于急性期的耳鳴，越早治療效果越好，且采用藥物治療效果佳，但亞急性期耳鳴及慢性耳鳴則藥物治療效果明顯低于急性期耳鳴[5]。對于慢性主觀性耳鳴，則提倡采用綜合治療，如習服療法、電刺激療法、掩蔽療法、針灸治療、認知-行為療法（CBT）和重復經(jīng)顱磁刺激（rTMS）等方法[6-10]。

目前，臨床上運用較多的治療耳鳴的藥物有糖皮質(zhì)激素、血管擴張藥、營養(yǎng)神經(jīng)藥、抗抑郁藥物及抗驚厥藥物等。前列腺素E1是臨床上治療耳鳴的常用藥物，它可通過增加血管平滑肌細胞內(nèi)的CAMP含量，達到擴張血管的作用，還可以抑制血小板的凝集，降低血脂和血黏度，并且具有一定的溶栓功能。在有關針對慢性主觀性耳鳴的治療報道中，前列腺素E1治療慢性主觀性耳鳴1個月后的有效率被認為可達到69.8%，本試驗中，A組單前列腺素E1的耳鳴治療的有效率為54.2%，說明前列腺素E1對慢性主觀性耳鳴仍有一定的治療效果，但是效果欠佳，不應作為慢性耳鳴的首選治療方法[11]。

習服治療在目前慢性主觀性耳鳴治療研究中比較熱門，其治療的目的就是讓患者能夠適應或習慣耳鳴，達到減輕耳鳴帶來的痛苦及對生活的影響的目的，習服治療的主要內(nèi)容包括聲治療和心理咨詢，其機制是通過長期的訓練使神經(jīng)系統(tǒng)重新整合編碼以增加聽覺系統(tǒng)的濾過功能及中樞抑制功能，從而達到對耳鳴的適應[12-13]。（1）聲治療：類似于不全掩蔽，但是聲治療并不等于不全掩蔽，其最根本的區(qū)別在于掩蔽使用的是特定的聲音，而聲治療使用的是自然聲音，其目的是減弱患者的神經(jīng)中樞對耳鳴聲的識別，從而達到對耳鳴的適應；（2）咨詢：主要包括講解耳鳴的相關解剖及生理病理知識，轉移注意力，松弛訓練及心理咨詢等，其作用主要是幫助患者正確的認識耳鳴，減輕患者的心理壓力，強化其戰(zhàn)勝耳鳴的意志，在咨詢過程中切忌不可給患者傳遞“耳鳴不好治”“耳鳴治不好”的信息，必要的時候可以請專門的心理醫(yī)師協(xié)助完成咨詢部分的工作。習服治療需長期堅持進行，Jastreboff等[13]報道其長期療效有效率高達80%～90%。據(jù)報道我國習服治療耳鳴，12個月的有效率為82.05%，18個月的有效率為88.03%[14]。在本次針對慢性主觀性耳鳴治療的試驗中，B組及C組進行2周的相關治療后的有效率分別為32%、40%，4周后的有效率分別為74%、79%，隨著治療時間的推移，耳鳴治療的有效率在逐漸提高。雖然C組的耳鳴治療效果較B組高，但兩者并無統(tǒng)計學差異，故本研究可認為習服治療在慢性主觀性耳鳴的治療上起主要作用。

日常生活中，主觀性耳鳴患者因?qū)ΧQ的認識不足，初起病時往往未予重視，有些患者隨著耳鳴的進展，能自己適應耳鳴則很少就診，對于已經(jīng)適應耳鳴而來就診的患者，則可以只給予心理治療，而部分耳鳴患者等就醫(yī)時往往耳鳴發(fā)生的時間較長，已發(fā)展成為慢性主觀性耳鳴。對于已經(jīng)發(fā)展為慢性主觀性耳鳴且自身無法適應耳鳴的患者，藥物治療和聲治療均有一定的療效，但藥物治療的作用非常有限，不能作為耳鳴的首選治療方案。本試驗研究發(fā)現(xiàn)，隨著時間的推移，習服治療的有效率逐漸提高，配合藥物治療的患者有效率并未顯著高于單用習服治療組，且治療費用明顯高于單用習服治療組，故筆者認為在慢性耳鳴的治療中，藥物治療并不是必須的，臨床醫(yī)師應該拋棄依賴藥物來治療慢性主觀性耳鳴的習慣，而應將習服治療作為慢性主觀性耳鳴的首選治療。

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