蔣國強(qiáng)，陸繼業(yè)，盧 斌，史超路，羅科鋒，岳 兵

寧波大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院脊柱外科，浙江 寧波 315020

老年重度骨質(zhì)疏松性胸腰椎壓縮骨折患者，因?yàn)榻?jīng)皮椎弓根穿刺難度大，技術(shù)要求高，并發(fā)癥多而被國內(nèi)外學(xué)者列為經(jīng)皮椎體成形術(shù)(pecutaneous vertebroplasty,PVP)的禁忌證。為解決老年骨質(zhì)疏松骨折長期臥床患者的痛苦，提高生活質(zhì)量和生存率，通過影像學(xué)研究、改進(jìn)操作技術(shù)，突破了經(jīng)皮椎體成形術(shù)的禁忌。寧波大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院于2001年8月-2011年8月對157例老年重度骨質(zhì)疏松性胸腰椎壓縮骨折進(jìn)行PVP治療，獲得良好效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2001年8月-2011年8月，老年(≥60歲)、重度(椎體壓縮≥2/3)骨質(zhì)疏松性胸腰椎椎體壓縮骨折157例，其中男13例，女144例；年齡60～89歲，平均(77.5±8.3)歲。157例患者均有慢性頑固性腰背部劇烈疼痛，在轉(zhuǎn)身、坐起、下床、彎腰、起立等活動(dòng)時(shí)癥狀加重，其中102例僅能臥床休息，基本生活活動(dòng)依靠他人照顧。157例均有明顯的胸腰椎局限性叩壓痛，但無相應(yīng)神經(jīng)根及脊髓的壓迫癥狀和體征。病程3 d～12年，其中3 d～1周15例，1～2周50例，2～6周60例，6周～6個(gè)月17例，6～12個(gè)月9例，1年4例，3年1例，12年1例。45例有明確外傷史。多數(shù)患者伴有1～3種老年性疾病，合并糖尿病74例，合并高血壓79例，合并心律失?；蚬跔顒?dòng)脈供血不足63例，合并明顯的椎體退行性變86例，合并椎體不穩(wěn)、滑脫12例。受累椎體：T1014例，T1125例，T1239例，L143例，L230例，L35例，L41例。影像學(xué)檢查：術(shù)前X線片顯示，傷椎Cobb 角平均15.5°(5°～20.2°)，椎體骨折壓縮程度均大于2/3(66.7%)，為66.7%～80%，平均75%。

1.2 手術(shù)方法 手術(shù)在數(shù)字減影血管成像(DSA)室進(jìn)行，取俯臥位，俯臥位有困難時(shí)可采用側(cè)臥位。局麻，采用經(jīng)椎弓根入路，右側(cè)手術(shù)37例，左側(cè)手術(shù)44例，雙側(cè)手術(shù)76例。術(shù)中根據(jù)壓縮后椎體殘留部分的位置采用不同的進(jìn)釘點(diǎn)，椎體上部殘留(34例)進(jìn)釘點(diǎn)選擇偏下稍頭傾(5°～10°)，椎體下部殘留(73例)進(jìn)釘點(diǎn)選擇偏上稍尾傾(10°～15°)，椎體中部殘留(50例)選擇進(jìn)釘點(diǎn)偏中呈水平。早期病例因手術(shù)技巧和臨床經(jīng)驗(yàn)等原因采用先注入Omnipaque 造影劑5 mL，觀察其在椎體內(nèi)彌散及靜脈回流情況。如見椎體周圍靜脈快速回流，則調(diào)整穿刺針位置或經(jīng)穿刺針填塞剪碎的明膠海綿或止血海綿,以防骨水泥滲漏；如見造影劑在椎體內(nèi)均勻彌散，無靜脈快速回流和滲漏，則直接注入骨水泥。中后期手術(shù)因術(shù)者有較好的臨床判斷能力和經(jīng)驗(yàn)，加上造影劑回流可能影響骨水泥觀察，采用直接注射法，即推注聚甲基丙烯酸甲酯(polymethylmethacrylate，PMMA)骨水泥，監(jiān)視見骨水泥到達(dá)椎體后1/3處時(shí)停止注射。若單側(cè)注射骨水泥未超過棘突中線，則需加對側(cè)手術(shù)。注入過程中及完畢后15 min觀察患者生命體征及下肢感覺和活動(dòng)情況，待骨水泥凝固后行CT檢查。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后6～24 h離床活動(dòng)，可預(yù)防性應(yīng)用廣譜抗生素1～2次，常規(guī)抗骨質(zhì)疏松治療，1～3 d 可出院。

2 結(jié) 果

157例患者中，81例行單側(cè)手術(shù)，76例行雙側(cè)手術(shù)，手術(shù)時(shí)間15～60 min，出血量1.0～10.0 mL，平均下地時(shí)間12.0 h。術(shù)后24 h 行目測類比評分(visual analoguous scale,VAS)，由術(shù)前的平均7.8分降至術(shù)后的平均2.5 分。疼痛消失95例，明顯緩解55例，部分緩解6例，基本沒有緩解1例。該例未緩解患者存在嚴(yán)重的后凸畸形、不穩(wěn)，可能其腰痛與脊柱結(jié)構(gòu)異常有關(guān)。術(shù)后復(fù)查X線或CT，骨水泥向椎間盤內(nèi)少量滲漏5例，向椎管內(nèi)或一側(cè)椎間孔方向少量滲漏各4例，向椎體前方滲漏12例，但均未發(fā)生脊髓、神經(jīng)、血管等損傷，也未發(fā)生肺栓塞和感染等并發(fā)癥。

術(shù)后隨訪12～48個(gè)月，平均30.7個(gè)月，術(shù)后近期無死亡病例發(fā)生，15例在術(shù)后1年內(nèi)再次出現(xiàn)腰背部疼痛，MRI顯示為相鄰節(jié)段椎體繼發(fā)骨折所致，其中在間隔1個(gè)以上椎體部位發(fā)生繼發(fā)骨折6例，間隔1個(gè)椎體部位發(fā)生繼發(fā)骨折4例，鄰椎發(fā)生繼發(fā)骨折5例，給予再次行PVP干預(yù)后疼痛消失。

3 討 論

經(jīng)皮椎體成形術(shù)由于操作簡單、創(chuàng)傷小、療效好、恢復(fù)快而被廣泛應(yīng)用于老年骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折[1]。既往多數(shù)人認(rèn)為椎體壓縮骨折超過2/3屬于椎體強(qiáng)化手術(shù)的禁忌證，但椎體嚴(yán)重壓縮骨折常常會(huì)出現(xiàn)椎體中央壓縮重而兩側(cè)壓縮較輕，這些兩側(cè)壓縮較輕的部位可允許穿刺針進(jìn)入并注入適量的骨水泥。同時(shí)，PVP相對于經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)(percutaneous kyphoplasty，PKP)而言，其對穿刺空間大小要求更低。PVP的穿刺針直徑可小至2.5 mm，穿刺后無需建立工作通道。而PKP必須為球囊擴(kuò)張建立直徑4 mm的工作通道，對于重度壓縮的椎體，PVP更具有穿刺優(yōu)勢。因此，一些重度的骨質(zhì)疏松性壓縮骨折患者可以成為PVP的手術(shù)病例，但前提是術(shù)者必須有豐富的PVP手術(shù)經(jīng)驗(yàn)。

一部分重度骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折的患者由于劇烈疼痛而處于臥床狀態(tài)，長期臥床又進(jìn)一步加重骨質(zhì)疏松的程度，從而使嚴(yán)重椎體骨質(zhì)疏松性壓縮骨折形成惡性循環(huán)，因此，對這類患者必須進(jìn)行PVP干預(yù)，以打破這種惡性循環(huán)。本組157例患者中有15例是屬于類似情況，有9例臥床達(dá)半年以上，有6例臥床達(dá)1～12年，但經(jīng)過PVP手術(shù)后15例患者大部分均能離床行走，獲得較好的療效并改善了生活質(zhì)量。目前大多數(shù)PVP是在C型臂X線機(jī)或G型臂X線機(jī)監(jiān)視下進(jìn)行，其優(yōu)點(diǎn)是成本低、易普及；缺點(diǎn)是透視不連貫、增加手術(shù)和X線暴露時(shí)間。在DSA監(jiān)視下行經(jīng)椎弓根入路圖像清晰、受輻射少，所有操作均在動(dòng)態(tài)監(jiān)視下進(jìn)行，減少了手術(shù)的并發(fā)癥，但DSA造價(jià)較昂貴，只有大醫(yī)院才配備，不利于普及。在PVP手術(shù)過程中，有學(xué)者認(rèn)為應(yīng)行椎體內(nèi)造影以防止骨水泥外漏，但也有學(xué)者認(rèn)為椎體內(nèi)造影的價(jià)值并不大。作者認(rèn)為，在重度脊柱壓縮骨折的PVP中，進(jìn)行椎體內(nèi)造影是很有必要的，這對判斷穿刺針尖的位置、了解有無異常造影劑回流外滲來決定是否要注射骨水泥是很重要的。本組有1例因造影劑異常外漏而放棄注射骨水泥者。

PVP是通過骨水泥的注入來恢復(fù)被壓縮椎體的高度，而非通過球囊。因此，其對脊柱后凸畸形的矯正作用并不強(qiáng)。本組病例中，有1例患者進(jìn)行PVP治療后疼痛緩解不明顯。該患者為T12椎體骨折，有1年左右病史，傷椎壓縮程度接近80%，后凸畸形明顯，術(shù)中注入骨水泥量約1.5 mL，術(shù)后疼痛緩解并不明顯?？紤]該患者嚴(yán)重的脊柱后凸畸形、結(jié)構(gòu)不穩(wěn)是其疼痛的原因。因此，術(shù)前應(yīng)明確患者的疼痛癥狀為椎體骨折還是結(jié)構(gòu)畸形、不穩(wěn)定導(dǎo)致。同時(shí)，PVP骨水泥滲漏率較高，注入骨水泥的操作應(yīng)格外謹(jǐn)慎細(xì)致。首先，穿刺針尖部要位于椎體的前中1/3交界處或更前，先注入小劑量的骨水泥0.1～0.2 mL，然后再緩慢注入骨水泥，在DSA監(jiān)視下看骨水泥流向，隨著骨水泥量逐漸增加至椎體后壁前緣或注入的壓力接近極限時(shí)，應(yīng)停止注入。切忌追求大劑量骨水泥注入。有文獻(xiàn)報(bào)道，疼痛緩解程度與骨水泥的注入量不呈正相關(guān)，而與骨水泥的滲漏呈正相關(guān)[2,3]。

對嚴(yán)重椎體骨質(zhì)疏松性壓縮骨折行PVP手術(shù)的難點(diǎn)主要是準(zhǔn)確穿入需要穩(wěn)定的椎體部位，因此，臨床上有采用一側(cè)穿刺，也有采用雙側(cè)穿刺行PVP。在行PVP時(shí)并非椎體完全灌注才能達(dá)到良好的臨床療效[4]，而行雙側(cè)椎體成形時(shí)，其時(shí)間要較單側(cè)長，且操作復(fù)雜[5]。有學(xué)者對比腰椎骨質(zhì)疏松骨折模型的單側(cè)與雙側(cè)經(jīng)椎弓根椎體成形，證實(shí)雙側(cè)椎體成形的椎體強(qiáng)度要高于單側(cè)[6]，但對于完整的骨質(zhì)疏松椎體的強(qiáng)度與兩者間比較卻無顯著性差異[7]。本組157例中81例行單側(cè)PVP干預(yù)，76例行雙側(cè)PVP干預(yù)，終末隨訪證實(shí)兩者均有良好的臨床效果。

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