田冠玉，宋磊堂，崔運(yùn)利，常旭東，任德新，路 巖

解放軍第230醫(yī)院骨科，遼寧 丹東 118000

盤狀半月板是半月板的一種變異形態(tài)，較正常的半月板大而厚，體部呈盤狀，在人群中發(fā)生率約為3%～5%[1-4]。關(guān)節(jié)鏡手術(shù)是一種微創(chuàng)手術(shù)，經(jīng)過幾十年的發(fā)展，在膝關(guān)節(jié)半月板、交叉韌帶疾患的診療中具有無可比擬的優(yōu)勢，關(guān)節(jié)鏡下行半月板成形術(shù)是治療盤狀半月板損傷的首選方法[5-7]。解放軍第230醫(yī)院骨科于2010年2月-2013年2月對軍訓(xùn)所致的16例盤狀半月板損傷進(jìn)行了關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療，獲得滿意療效。報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象 2010年2月-2013年2月，我科收治了軍訓(xùn)導(dǎo)致的盤狀半月板損傷16例，其中，男15例，女1例；年齡18～28歲，平均年齡20歲。均為單側(cè)，經(jīng)術(shù)前核磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)檢查確診，其中左膝7例，右膝9例。盤狀半月板均位于外側(cè)，合并滑膜炎11例，合并內(nèi)側(cè)半月板損傷5例。

1.2 手術(shù)方法 本組病例手術(shù)采用腰麻或硬脊聯(lián)合麻醉。常規(guī)患肢上氣囊止血帶、消毒、鋪單。取患膝“膝眼”處長約0.5 cm縱形切口入路，置入關(guān)節(jié)鏡后，常規(guī)自外向內(nèi)將各間室進(jìn)行探查，明確病理、生理情況；對于損傷的盤狀半月板，以藍(lán)鉗將明顯破裂的部分咬除，殘余的半月板按正常半月板形態(tài)以射頻電刀修整平滑，盡可能接近正常解剖形態(tài)。若患膝合并滑膜炎、普通半月板損傷，與同次手術(shù)一并處理，最后以生理鹽水沖洗關(guān)節(jié)腔，徹底止血，觀察未見活動性出血后退鏡，切口處全層縫合1針。關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射玻璃酸鈉注射液40 mg，彈力繃帶加壓包扎患肢。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后去枕平臥6 h，抬高患肢，術(shù)后第2天進(jìn)行股四頭肌等長收縮練習(xí)、踝泵練習(xí)、推髕訓(xùn)練(用雙手拇、食指壓住髕骨四角，向內(nèi)、向外、向上、向下推動，以防止關(guān)節(jié)內(nèi)髕骨周圍組織粘連)、壓膝訓(xùn)練(伸直患肢，用手掌向下壓膝),以及滑動訓(xùn)練(將患肢足放于床上，由遠(yuǎn)向近滑動)等，以增加患肢力量和膝關(guān)節(jié)活動度等?？祻?fù)訓(xùn)練時間為每日3次，每次10 min，原則是循序漸進(jìn)[8]。

2 結(jié) 果

本組16例盤狀半月板損傷患者，經(jīng)手術(shù)治療后，隨訪20～52周，平均42周。按Lysholm評分標(biāo)準(zhǔn)[9]對患膝功能進(jìn)行評定，術(shù)前平均42.5分，術(shù)后平均87分。全部病例未出現(xiàn)深部感染、膝關(guān)節(jié)僵直等并發(fā)癥。其中2例術(shù)后2周時患膝關(guān)節(jié)依然腫脹，給予藥物消腫治療，在醫(yī)生指導(dǎo)下繼續(xù)加強(qiáng)功能鍛煉后腫脹逐漸消退；其余病例術(shù)前癥狀消失，步態(tài)正常，膝關(guān)節(jié)可屈曲至120°，能夠正常訓(xùn)練和生活。

3 討 論

3.1 盤狀半月板的診斷及分型 盤狀半月板在形態(tài)上要較正常半月板寬大肥厚，因此，要較正常半月板更易受到擠壓甚至損傷[10,11]。文獻(xiàn)報道，盤狀半月板損傷占半月板損傷手術(shù)的26%～50%，以外側(cè)半月板多見[12]。盤狀半月板損傷的診斷依據(jù)主要有：(1)病史：有外傷史；(2)臨床表現(xiàn)：可出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)疼痛，關(guān)節(jié)彈響、絞索以及股四頭肌萎縮等癥狀；(3)體征：膝部壓痛尤其是外側(cè)膝關(guān)節(jié)壓痛，可出現(xiàn)麥?zhǔn)显囼炾栃?，重力試驗陽性等體征；(4)MRI：盤狀半月板特有的表現(xiàn)為存在高信號影，可呈條索狀，不與關(guān)節(jié)面軟骨相接觸，嚴(yán)重撕裂者或可表現(xiàn)為彌漫性高信號影與關(guān)節(jié)面接觸；(5)關(guān)節(jié)鏡檢查：這是診斷盤狀半月板損傷的金標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)Klion等[13]的分類系統(tǒng)，按照外側(cè)脛骨平臺覆蓋的程度和后方半月板脛骨附著部是否正常，將外側(cè)盤狀半月板分為完全、不完全和Wrisberg型。完全型和不完全型更為常見，呈盤狀，并有半月板的后部附著。這兩種類型常無癥狀，在膝關(guān)節(jié)屈、伸活動過程中，沒有半月板的異?；顒?。假如一個不完全或完全型盤狀半月板發(fā)生了撕裂，癥狀與其他半月板撕裂相似。Wrisberg韌帶型盤狀半月板通常在大小和形狀上接近正常，除了Wrisberg韌帶外，無后部附著。本組16例中，12例為完全型盤狀半月板，4例為不完全盤狀半月板，未見Wrisberg型盤狀半月板。

3.2 手術(shù)適應(yīng)證及方法的選擇 半月板為纖維軟骨，具有營養(yǎng)關(guān)節(jié)、吸收震蕩、穩(wěn)定關(guān)節(jié)、傳遞負(fù)荷、減少應(yīng)力等功能[14]。Makris等[15]報道了損傷的半月板也能夠承載傳遞負(fù)荷，前提是一部分環(huán)行纖維連續(xù)依然完整。對于傳統(tǒng)的半月板全切術(shù)，遠(yuǎn)期效應(yīng)觀察，可促進(jìn)關(guān)節(jié)過早的退變。Zaffagnini等[16]發(fā)現(xiàn)，半月板切除的膝關(guān)節(jié)退行性發(fā)生率為21%，而未做手術(shù)側(cè)膝關(guān)節(jié)退行性變發(fā)生率僅為5%。因此，目前對于損傷性半月板不主張行全切術(shù)。根據(jù)多年的臨床經(jīng)驗，筆者認(rèn)為，半月板成形術(shù)手術(shù)適應(yīng)證的選擇主要是針對不能縫合且已退化、撕裂的半月板，同時對盤狀半月板也可行成形術(shù)。在關(guān)節(jié)鏡下可直視診斷和手術(shù)。術(shù)中重視刨削術(shù)的應(yīng)用，對半月板成形術(shù)起到推動作用，手術(shù)時先咬成彎月形，然后刨削或用射頻刀汽切邊緣，使其光滑平整。注意脛骨面的磨損，應(yīng)用探鉤仔細(xì)檢查[8]。本組16例均行半月板成形術(shù)，術(shù)后經(jīng)康復(fù)訓(xùn)練，患膝功能恢復(fù)正常，未見感染、膝關(guān)節(jié)僵直等并發(fā)癥。

3.3 術(shù)后康復(fù) 半月板成形術(shù)后患者的功能恢復(fù)情況與其術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練有著密切相關(guān)。臨床醫(yī)師應(yīng)向患者交代康復(fù)的意義及重要性，制定個體化康復(fù)計劃時要考慮術(shù)后壞死組織的吸收及組織的愈合時間。關(guān)節(jié)鏡的優(yōu)點(diǎn)在于術(shù)后疼痛程度降低，周圍組織損傷小，恢復(fù)時間快，因此，術(shù)后當(dāng)天就開始恢復(fù)康復(fù)訓(xùn)練。本次治療依據(jù)現(xiàn)有的理療條件，當(dāng)天就恢復(fù)股四頭肌鍛煉，術(shù)后24 h下地活動，術(shù)后3 d拆除包扎進(jìn)行推髕、踝泵訓(xùn)練以減少關(guān)節(jié)內(nèi)積血、髕骨粘連及下肢靜脈血栓等?？祻?fù)治療要遵循循序漸進(jìn)的原則。本組16例術(shù)后24 h下床活動，術(shù)后3 d膝關(guān)節(jié)屈曲90°，7 d拆線出院，無一例出現(xiàn)關(guān)節(jié)強(qiáng)直、粘連。出院后囑患者繼續(xù)行康復(fù)訓(xùn)練，隨訪結(jié)果所有病例關(guān)節(jié)活動均達(dá)到正常范圍。因此，

術(shù)后行個體化康復(fù)訓(xùn)練對獲取良好的膝關(guān)節(jié)功能有著積極的重要意義。

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