謝雁春，陳 語，項良碧，劉 軍

沈陽軍區(qū)總醫(yī)院骨科全軍重癥戰(zhàn)創(chuàng)傷救治中心，遼寧 沈陽 110016

脊柱融合術(shù)是治療脊柱退行性疾病及脊柱畸形的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式[1]，術(shù)中置入內(nèi)置物能夠提供早期穩(wěn)定性，為脊柱融合創(chuàng)造條件[2-5]。脊柱后路內(nèi)置物中脊柱椎弓根螺釘成為目前能提供早期脊柱穩(wěn)定性的最佳選擇，然而術(shù)后固定融合節(jié)段相鄰節(jié)段的退變成為目前脊柱外科醫(yī)師關(guān)注的焦點[6，7]。

單側(cè)置釘由于創(chuàng)傷較小，廣泛應(yīng)用于多種脊柱融合術(shù)中[8-11]，而且就單節(jié)段融合而言，單側(cè)置釘與雙側(cè)置釘在術(shù)后融合率、臨床滿意度、并發(fā)癥發(fā)生率等方面與雙側(cè)置釘差異無統(tǒng)計學(xué)意義[9-11]，而且單側(cè)置釘手術(shù)時間與醫(yī)療費用都明顯小于雙側(cè)置釘[9，10]。

脊柱融合內(nèi)固定術(shù)中，相鄰節(jié)段關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)在顯露或置釘時經(jīng)常被破壞[12-14]，尤其是融合節(jié)段頭側(cè)的相鄰節(jié)段，所以頭側(cè)相鄰節(jié)段退變發(fā)生率要高于尾側(cè)，有學(xué)者認為置釘時破壞頭側(cè)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)是頭側(cè)相鄰節(jié)段退變發(fā)生的主要原因之一[13，15]。因此，單側(cè)置釘可有效避免破壞雙側(cè)頭側(cè)相鄰節(jié)段關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)。目前報道單側(cè)置釘與雙側(cè)置釘相鄰節(jié)段退變發(fā)生率情況的文獻較少。Suk等[9]曾在2000年報道87例病例中單側(cè)置釘與雙側(cè)置釘相鄰節(jié)段退變的比較。本研究主要通過遠期隨訪研究單節(jié)段融合單側(cè)置釘與雙側(cè)置釘相鄰節(jié)段退變的差異?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)為：(1)第一診斷均為腰椎管狹窄癥與Ⅰ度腰椎滑脫癥；(2)均行單節(jié)段椎間融合、行單側(cè)或雙側(cè)置釘；(3)所有患者術(shù)前行MRI檢查除外病變節(jié)段以外椎間盤退變[16-18]。排除標(biāo)準(zhǔn)為：(1)Ⅱ度以上(包括Ⅱ度)的腰椎滑脫；(2)既往曾行腰椎手術(shù)；(3)隨訪期間出現(xiàn)內(nèi)固定物破壞。

1.2 臨床資料 本組197例患者，其中男101例，女96例，年齡31～76歲，平均年齡47歲。其中147例接受影像學(xué)及臨床癥狀隨訪，所有接受隨訪患者均行腰椎正側(cè)位、動力位平片檢查和功能障礙指數(shù)(ODI)評分。

1.3 手術(shù)前后腰椎弧度改變的測量 手術(shù)前后均行腰椎側(cè)位片測量融合節(jié)段及腰椎的前凸角，融合節(jié)段的前凸角為上位椎體下終板延長線與下位椎體上終板延長線的夾角，腰椎前凸角為T12椎體下終板延長線與S1椎體上終板延長線的夾角，腰椎側(cè)彎則采用Cobb角測量方法。

1.4 相鄰節(jié)段退變相關(guān)參數(shù)的測量 相鄰節(jié)段間盤退變分級評估早期主要根據(jù)加州大學(xué)洛杉磯分校分級標(biāo)準(zhǔn)[20]，即在最后一次隨訪測量相鄰節(jié)段成角變化和位移變化[21]。

1.5 相鄰節(jié)段退變的影像學(xué)定義 相鄰節(jié)段的影像學(xué)定位為腰椎屈伸動力為片相鄰節(jié)段成角變化>10°，相對位移超過4 mm，或加州大學(xué)洛杉磯分校分級超過2級[17，19，22，23]。以前文獻報道，相鄰節(jié)段退變不僅累及頭側(cè)主要相鄰節(jié)段，還可以累及頭側(cè)次要相鄰節(jié)段[24，25]。因此，影像學(xué)評估相鄰節(jié)段退變需評估頭側(cè)主要相鄰節(jié)段、頭側(cè)次要相鄰節(jié)段、尾側(cè)相鄰節(jié)段。

1.6 相鄰節(jié)段退變的臨床癥狀評估 術(shù)后末次隨訪均進行功能障礙指數(shù)(ODI)評分，相鄰節(jié)段退變的臨床癥狀主要根據(jù)相鄰節(jié)段的不穩(wěn)、神經(jīng)根癥狀和需要翻修手術(shù)的相鄰節(jié)段椎管狹窄，兩組中出現(xiàn)相鄰節(jié)段退變的患者需進行功能障礙指數(shù)(ODI)評分比較。

1.7 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件，兩組患者的影像學(xué)指標(biāo)、功能障礙指數(shù)均采用配對設(shè)計定量資料t試驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組病理基本情況 本組197例中，79例行單側(cè)椎弓根置釘(40.7%)，115例行雙側(cè)椎弓根置釘(59.3%)。147例接受5年以上影像學(xué)和臨床隨訪，其中單側(cè)椎弓根置釘79例，雙側(cè)椎弓根置釘88例，兩組間患者的年齡、性別、隨訪時間、融合節(jié)段、體質(zhì)指數(shù)、術(shù)前診斷、融合節(jié)段比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。

2.2 術(shù)后腰椎曲度改變 兩組患者術(shù)后腰椎曲度變化差異無統(tǒng)計學(xué)意義。見表1。

表1 單側(cè)置釘組與雙側(cè)置釘組患者術(shù)后腰椎曲度變化±s)

2.3 兩組患者術(shù)后相鄰節(jié)段退變發(fā)生率比較 單側(cè)置釘術(shù)后相鄰節(jié)段(頭側(cè)或尾側(cè)相鄰節(jié)段)退變發(fā)生率為55.9%，雙側(cè)置釘相鄰節(jié)段(頭側(cè)或尾側(cè)相鄰節(jié)段)退變發(fā)生率為72.7%，二組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義。見表2。

表2 單側(cè)置釘組與雙側(cè)置釘組術(shù)后相鄰節(jié)段退變發(fā)生率比較±s)

注：本表格頭側(cè)相鄰節(jié)段均為主要相鄰節(jié)段。

然而，兩組間頭側(cè)相鄰節(jié)段退變及尾側(cè)相鄰節(jié)段退變比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.127，0.394)。本實驗將頭側(cè)相鄰節(jié)段分為主要相鄰節(jié)段和次要相鄰節(jié)段。結(jié)果顯示，兩組間頭側(cè)次要相鄰節(jié)段退變差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.04)。見表3。

表3 頭側(cè)主要相鄰節(jié)段與次要相鄰節(jié)段退變發(fā)生率比較±s)

2.4 兩組患者術(shù)后臨床癥狀改善情況 最后一次隨訪單側(cè)置釘組ODI為(22.2±11.6)分，雙側(cè)置釘組為(27.1±12.2)分，兩組間ODI差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.016)。在不合并相鄰節(jié)段退變的情況下，兩組間功能障礙指數(shù)評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.127)。在合并相鄰節(jié)段退變的情況下，兩組間功能障礙指數(shù)評分差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.045)。見表4。

表4 術(shù)后兩組患者功能障礙指數(shù)評分±s)

3 討 論

3.1 內(nèi)置物與相鄰節(jié)段退變的關(guān)系 本研究認為，腰椎管狹窄癥或腰椎間盤突出癥行椎間融合單側(cè)置釘相鄰節(jié)段退變發(fā)生率較雙側(cè)置釘?shù)?，且根?jù)功能障礙指數(shù)評定的臨床效果，合并相鄰節(jié)段退變的情況下，單側(cè)置釘組要優(yōu)于雙側(cè)置釘組。通常認為內(nèi)置物是導(dǎo)致相鄰節(jié)段退變的主要危險因素，但是文獻報道無內(nèi)置物的椎間融合也可發(fā)生相鄰節(jié)段退變[24，26，27]，而有內(nèi)置物的椎間融合術(shù)后平均25個月出現(xiàn)影像學(xué)不穩(wěn)[13]，術(shù)后平均26.8個月出現(xiàn)相鄰節(jié)段退變的臨床癥狀[28]。由于內(nèi)置物椎間融合導(dǎo)致相鄰節(jié)段退變的根本原因尚不清楚，有學(xué)者提出兩種假說：第一種假說椎弓根螺釘能夠提供脊柱三柱的剛性，因此，椎弓根螺釘增加了融合節(jié)段的剛性，這個假說也與椎間融合聯(lián)合椎弓根螺釘發(fā)生相鄰節(jié)段退變的發(fā)生率增高的理論一致[13]；第二種假說是基于前面的研究，非破壞性機械試驗證實椎間融合器具有更好的剛性，因此，椎間融合器同時增加了融合節(jié)段的剛性[29-31]。但是這種假說與另一種綿羊模型的生物力學(xué)試驗結(jié)論相悖，綿羊模型試驗認為，牢固的后外側(cè)融合的穩(wěn)定性要大于內(nèi)置物本身，而且一旦達到椎間融合，有內(nèi)置物與無內(nèi)置物的穩(wěn)定性無差別。盡管內(nèi)置物(包括椎弓根螺釘和椎間融合器)的材質(zhì)和機械性能存在一定差別[30，31]，而且引起相鄰節(jié)段退變的融合節(jié)段剛性存在差別，但是內(nèi)置物之間差別并不能完全且直接地反映融合節(jié)段剛性的差別，內(nèi)置物材質(zhì)和機械性能的差別僅能反映一部分融合節(jié)段剛性的差別[33]。因此，仔細評估放置內(nèi)置物節(jié)段椎體局部骨質(zhì)的減少[34]、椎間融合容積及礦物質(zhì)密度的改變對遠期的研究是非常重要的[35，36]?？傊?，影響椎間融合剛性的因素很多，也很難評估哪種因素對椎間融合剛性的影響最大。在一項對1 069例患者的回顧性研究中，發(fā)現(xiàn)只有術(shù)前的融合節(jié)段相鄰節(jié)段的關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的破壞是導(dǎo)致術(shù)后發(fā)生相鄰節(jié)段退變的重要危險因素[15]。術(shù)中顯露和置釘難免破壞和干擾融合節(jié)段相鄰節(jié)段的關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，因此，術(shù)中對相鄰節(jié)段頭側(cè)的關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的破壞被認為是導(dǎo)致遠期相鄰節(jié)段退變的主要因素之一。

3.2 融合節(jié)段頭側(cè)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)破壞與相鄰節(jié)段退變的關(guān)系 單側(cè)置釘相鄰節(jié)段退變發(fā)生率要明顯小于雙側(cè)置釘，原因之一即為單側(cè)置釘避免顯露及置釘過程中對雙側(cè)相鄰節(jié)段關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的破壞。盡管目前研究顯示，單側(cè)置釘與雙側(cè)置釘融合節(jié)段頭側(cè)主要相鄰節(jié)段的退變發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.127)，單側(cè)頭側(cè)次要相鄰節(jié)段的發(fā)生率單側(cè)置釘要明顯低于雙側(cè)置釘(P=0.04)，行內(nèi)置物與椎間融合后，頭側(cè)主要相鄰節(jié)段的運動會受到一定限制，這會導(dǎo)致頭側(cè)次要相鄰節(jié)段所承受的運動壓力增加[25]。假設(shè)10年的隨訪后單側(cè)置釘避免損傷雙側(cè)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的優(yōu)點被術(shù)后其他與相鄰節(jié)段退變有關(guān)的因素抵消，但是更長時間的隨訪，頭側(cè)次要相鄰節(jié)段的優(yōu)勢一直存在。

本研究的主要不足之處是研究方法為回顧性研究，因為還有很多術(shù)后不能評估、不能定量、不能控制的因素影響相鄰節(jié)段退變；其次，筆者認為，頭側(cè)主要及次要相鄰節(jié)段退變的主要原因之一是術(shù)中對關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的破壞而造成遠期關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的退變，但是并沒有通過MRI檢查證實關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的退變；第三，由于相鄰節(jié)段退變的定義并不統(tǒng)一，因此影像學(xué)與臨床癥狀的結(jié)果并不是很統(tǒng)一；最后，沒有通過影像學(xué)檢查評估融合節(jié)段的融合質(zhì)量。

盡管本研究存在很多不足之處，但是研究發(fā)現(xiàn)，影響相鄰節(jié)段退變的危險因素，即關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的損傷[6，7，15，19，37]。其次，本研究有嚴格的納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)，排除了術(shù)前MRI檢查提示存在相鄰節(jié)段關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)退變的患者，排除了Ⅱ度滑脫的患者，主要原因為滑脫的患者生理弧度的改變會影響相鄰節(jié)段退變的分析；最后，本結(jié)果為長期隨訪的研究。

通過5年以上的隨訪發(fā)現(xiàn)，單側(cè)椎弓根置釘?shù)难等诤闲g(shù)影像學(xué)相鄰節(jié)段尤其是頭側(cè)次級相鄰節(jié)段退變的發(fā)生率較低，且由此引起的臨床癥狀也較雙側(cè)椎弓根置釘組較輕。

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