陳建常，王 防

蘭州軍區(qū)烏魯木齊總醫(yī)院全軍骨科中心，新疆 烏魯木齊 830000

摘要：目的比較椎體后凸成形術(shù)(percutaneous kyphoplasty，PKP)治療新鮮骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折(osteoporotic vertebral compression fractures，OVCFs)的臨床療效。方法收集2010年1月-2012年1月行PKP治療的新鮮椎體壓縮性骨折患者63例78節(jié)椎體。按手術(shù)入路方式的不同分成兩組，其中單側(cè)組37例，雙側(cè)組26例。比較兩組手術(shù)時(shí)間、出血量、透視次數(shù)、骨水泥灌注劑量、視覺模擬評分(VAS)、Oswsetry功能障礙指數(shù)評分(ODI)、椎體相對高度及LAK角的恢復(fù)情況。結(jié)果術(shù)后平均隨訪12.5個(gè)月，兩組術(shù)前臨床資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。手術(shù)時(shí)間、出血量、透視次數(shù)、骨水泥用量，單側(cè)組明顯少于雙側(cè)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，但鄰近椎體骨折及骨水泥滲漏的發(fā)生率兩組之間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后VAS、ODI、椎體相對高度、LAK角兩組均較術(shù)前有明顯改善(P<0.05)，但兩組之間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論P(yáng)KP單側(cè)與雙側(cè)椎弓根入路治療新鮮骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折均能獲得良好的臨床療效，但單側(cè)入路具有手術(shù)時(shí)間短、出血少、接受放射暴露次數(shù)少、創(chuàng)傷小等優(yōu)點(diǎn)，值得提倡。

關(guān)鍵詞：脊柱；骨質(zhì)疏松癥；壓縮性骨折；椎體后凸成形術(shù)

文章編號：2095-5561(2014)03-0142-05中圖分類號：R 683.2文獻(xiàn)標(biāo)志碼： A

Abstract：ObjectiveTo compare the clinical efficacy of the unilateral or bilateral percutaneous kyphoplasty(PKP) for the treatment of the fresh osteoporotic vertebral compression fractures (OVCFs).MethodsA clinical review was conducted.From January 2010 to January 2012，63 patients (78 vertebrae) with fresh osteoporotic vertebral compression fractures were randomly divided into two groups.37 patients were performed with PKP through unipedicular aproach and 26 patients through bipedicular aproach.The operation time，volume of bleeding，times of X-ray exposure and the volume of bone cement，visual analogue scale，oswsetry disability indexes，recovery of the fractured vertebrae height and the local kyphotic angle were evaluated and the clinical efficacy were compared between two groups.ResultsAll the patients were followed up for a mean of 12.5 months，and there was no difference in preoperative clinical data between the two groups(P>0.05).The operation time，volume of bleeding，times of X-ray exposure and the volume of bone cement in unilateral group were much less than that of bilateral group，and it had statistical difference (P<0.05).The visual analogue scale，oswsetry disability indexes，fracture vertebrae height and the local kyphotic angle were statistically improved in both groups after operation (P<0.05)，but there were no statistical differences between two groups (P>0.05).ConclusionBoth unipedicular and bipedicular PKP are effective for the treatment of OVCF，but the former can shorten the operation time，reduce the volume of bleeding and Times of X-ray exposure，and injury.

KeyWords:spine；osteoporosis；vertebral compression fractures；percutaneous vertebral kyphosis

隨著人口老齡化的加劇，老年骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折(Osteoporoticvertebral compression factures，OVCFs)的發(fā)生率呈遞增趨勢。長時(shí)間臥床、頑固性的腰背疼痛，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量與生存期。傳統(tǒng)手術(shù)治療創(chuàng)傷大，常因骨質(zhì)疏松，脊柱需長節(jié)段內(nèi)固定，易出現(xiàn)固定不牢，患者難以耐受，故對沒有神經(jīng)壓迫癥狀的老年患者不主張內(nèi)固定手術(shù)治療。經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)(percutaneous kyphoplasty，PKP)的出現(xiàn)，為這類患者提供了一種更為有效的微創(chuàng)治療方法[1，2]，但是選用經(jīng)雙側(cè)還是經(jīng)單側(cè)椎弓根入路為好，詳細(xì)的對比研究資料較少。本研究收集2010年1月-2012年1月間在蘭州軍區(qū)烏魯木齊總醫(yī)院骨科中心接受PKP技術(shù)治療的63例新鮮OVCFs患者，對單側(cè)與雙側(cè)入路方法的手術(shù)時(shí)間、出血量、術(shù)中透視次數(shù)、骨水泥灌注量，以及手術(shù)前后視覺模擬評分(VAS)、Oswsetry功能障礙指數(shù)評分(ODI)、椎體相對高度與LKA角的恢復(fù)情況進(jìn)行了比較。報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

1.1.1 病例情況 本組收集2010年1月-2012年1月在我中心行PKP治療、資料完整的新鮮OVCFs病例63例78節(jié)椎體。單側(cè)入路(A組)37例48節(jié)椎體，其中男性12例，女性25例，年齡55～85歲，平均66.85歲；雙側(cè)入路(B組)26例30節(jié)椎體，其中男性9例，女性17例，年齡56～83歲，平均65.46歲。單椎體骨折48例，雙椎體骨折15例(相鄰椎體骨折11例，跳躍性椎體骨折4例)；骨折部位T61個(gè)，T74個(gè)，T84個(gè)，T92個(gè)，T104個(gè)，T119個(gè)，T1221個(gè)，L121個(gè)，L26個(gè)，L36個(gè)。術(shù)前骨密度檢查，中度骨質(zhì)疏松42例，重度21例。椎體骨折至手術(shù)時(shí)間為3～14 d，平均8 d。術(shù)后隨訪6～24個(gè)月，平均12.5個(gè)月。

1.1.2 體格檢查 術(shù)前均行血、尿、便、胸片、心電圖，生化，出凝血時(shí)間、傳染病4項(xiàng)及心、肺功能檢查，評估全身狀況及能否耐受手術(shù)。對術(shù)前患有高血壓病、糖尿病、哮喘、老慢支肺功能較差的患者，先請內(nèi)科會(huì)診，應(yīng)用相關(guān)藥物等改善心肺功能。

1.1.3 病例納入標(biāo)準(zhǔn) (1)有外傷及腰背痛病史，?？茩z查有后凸畸形，傷椎壓痛、叩擊痛，活動(dòng)受限，無脊髓或神經(jīng)受壓癥狀與體征；(2)X線片顯示椎體呈楔形變，壓縮程度在25%～75%之間；(3)術(shù)前CT或MRI檢查提示椎體后壁完整，無嚴(yán)重椎管狹窄、椎間盤及椎弓根病變；(4)骨密度檢查有明確骨質(zhì)疏松，T值<-2 s；(5)無嚴(yán)重心肺疾患，能耐受手術(shù)并同意手術(shù)者；(6)手術(shù)操作由同一組高年資醫(yī)生實(shí)施，采用同一廠家的器械與技術(shù)；(7)術(shù)后隨訪時(shí)間為6個(gè)月以上，資料完整。

1.1.4 病例排除標(biāo)準(zhǔn) (1)出凝血功能障礙，嚴(yán)重內(nèi)科疾病，不能耐受手術(shù)者；(2)老年性癡呆及認(rèn)知能力差，不能配合手術(shù)者；(3)局部或脊柱感染、結(jié)核，轉(zhuǎn)移性腫瘤，多發(fā)性骨髓瘤，血管瘤等；(4)骨代謝性疾病、對碘造影劑過敏者；(5)椎體骨折時(shí)間>3周者。

1.2 手術(shù)方法 手術(shù)在強(qiáng)化+局部麻醉下進(jìn)行，俯臥位，腹部懸空，常規(guī)消毒，鋪無菌單。C型臂X線機(jī)透視定位，1%利多卡因逐層局部麻醉，用尖刀將皮膚切一小口，將穿刺針針尖置于椎弓根外上緣(左10：00，右2：00)進(jìn)針，由外上向內(nèi)下指向下一椎體對側(cè)椎弓根，鉆入帶芯穿刺針至椎弓影的中線處。側(cè)位透視下沿椎弓根方向繼續(xù)穿刺到達(dá)椎體后緣前方3 mm處，然后抽出穿刺針內(nèi)芯，置入導(dǎo)針，拔出穿刺針，沿導(dǎo)針置入擴(kuò)張管和工作套管，建立工作通道[3]。用同樣方法完成另一側(cè)的穿刺和工作通道的建立。在X線透視下，經(jīng)工作套管將精細(xì)鉆緩慢鉆入椎體，在側(cè)位上鉆頭尖達(dá)到椎體前1/3，正位上不超過棘突邊緣，取出鉆頭，放入可擴(kuò)張球囊，用奧乃派克裝入壓力注射裝置，先擴(kuò)張壓縮較重的一側(cè)，然后擴(kuò)張另一側(cè)。擴(kuò)張時(shí)當(dāng)壓力達(dá)到50 Psi(1 Psi=6.89 kPa)時(shí)，取出球囊內(nèi)芯導(dǎo)絲，再繼續(xù)增加壓力。X線監(jiān)視下擴(kuò)張球囊到達(dá)終板或該側(cè)椎體高度恢復(fù)滿意時(shí)停止擴(kuò)張。抽出造影劑，插入內(nèi)芯，取出球囊，將處于粥狀期的骨水泥灌入骨水泥推管中，待骨水泥處于團(tuán)狀早期，從單側(cè)或雙側(cè)同時(shí)通過工作通道緩慢地將骨水泥推入擴(kuò)張后的椎體空間內(nèi)。在動(dòng)態(tài)透視下密切觀察骨水泥的擴(kuò)散，使其達(dá)到較為理想的彌散。待骨水泥即將凝固時(shí)旋轉(zhuǎn)注射導(dǎo)管并拔出穿刺通道，敷蓋傷口。術(shù)后臥床休息12 h，第2天下床活動(dòng)，同時(shí)給予抗骨質(zhì)疏松藥物治療。

1.3 觀察指標(biāo)及方法 記錄兩組手術(shù)時(shí)間、出血量、透視次數(shù)及骨水泥用量。采用視覺模擬評分( visual analogue scale，VAS)評估手術(shù)前后疼痛程度；用改良Oswsetry功能障礙指數(shù)(Oswsetry disability indexes，ODI)評分比較手術(shù)前后功能情況；用Teng方法[4]測量椎體前緣、中央高度，以其均值作為椎體相對高度來評價(jià)術(shù)后椎體高度恢復(fù)情況，同時(shí)測量骨折椎上一椎體的上終板與下一椎體的下終板所成夾角(LKA)來評價(jià)術(shù)后后凸角的改善情況。并觀察骨水泥滲漏及鄰近椎體再骨折發(fā)生情況。見圖1。

圖1 L1椎體骨折手術(shù)前后LKA角測量圖

2 結(jié) 果

2.1 兩組間術(shù)前臨床資料比較 兩組間術(shù)前年齡、體質(zhì)指數(shù)、骨密度、VAS及ODI評分、LKA角、椎體相對高度比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

2.2 兩組間手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、透視次數(shù)及骨水泥灌注量比較 結(jié)果表明，單側(cè)入路組在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、透視次數(shù)及骨水泥灌注量均少于雙側(cè)組(P<0.05)。見表2。

2.3 兩組術(shù)前與術(shù)后不同隨訪時(shí)間VAS及ODI比較 術(shù)后兩組腰背部疼痛均得到明顯緩解，兩組手術(shù)前、后VAS評分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(A組：t=13.147，P<0.001;B組：t=11.947，P<0.001)、術(shù)后3 d與末次隨訪對比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(A組：t=0.317，P>0.05；B組：t=0.987，P>0.05)。術(shù)后兩組腰背部功能得到明顯改善，兩組手術(shù)前后ODI評分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(A組：t=18.529，P<0.001;B組：t=15.707，P<0.001)、術(shù)后3 d與末次隨訪對比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(A組：t=1.734，P>0.05；B組：t=1.827，P>0.05)。兩組之間VAS和ODI比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表1 兩組術(shù)前臨床資料比較±s)

表2 兩組手術(shù)時(shí)間、出血量、透視次數(shù)及骨水泥量的比較±s)

2.4 兩組手術(shù)前、后LAK角度和椎體相對高度恢復(fù)情況比較 術(shù)后兩組后凸畸形均得到明顯矯正，兩組手術(shù)前、后LKA角對比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(A組：t=5.609，P<0.001；B組：t=4.329，P<0.001)；兩組之間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(術(shù)前t=-0.435，P>0.05；術(shù)后t=-0.595，P>0.05)。術(shù)后兩組椎體相對高度較術(shù)前均得到明顯恢復(fù)(A組：t=7.347，P<0.001；B組：t=5.234，P<0.001)，兩組之間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(術(shù)前t=-0.464，P>0.05；術(shù)后t=-0.635，P>0.05)。

2.5 術(shù)后并發(fā)癥 椎體周圍骨水泥滲漏單側(cè)組4例(10.81%)，雙側(cè)組6例(23.08%)，但均未引起臨床癥狀，兩組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.720，P>0.05)。術(shù)后隨訪發(fā)現(xiàn)，鄰近椎體再骨折單側(cè)組2例(5.41%，其中1 例在手術(shù)椎體上方間隔2個(gè)椎體，呈跳躍性骨折)，雙側(cè)組4例(15.38%，其中1 例在手術(shù)椎體上方間隔3個(gè)椎體，呈跳躍性骨折)，兩組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.765，P>0.05)。7例再骨折椎體中有6例再行PKP治療，1例因心功能較差，內(nèi)科保守治療。

表3 兩組間手術(shù)前與術(shù)后不同隨訪時(shí)間 VAS及ODI比較±s)

3 討 論

骨質(zhì)疏松癥是一種常見的骨代謝紊亂性疾病，常因女性絕經(jīng)、激素治療、長期制動(dòng)及腎功能不全等所致，易發(fā)生骨折。隨著人口老齡化的日趨嚴(yán)重，OVCFs已成為老年人的常見病、多發(fā)病，嚴(yán)重影響了老年人的生活及生存質(zhì)量。傳統(tǒng)的保守治療需長期臥床，并發(fā)癥多，死亡率高，療效差。外科手術(shù)創(chuàng)傷大，脊柱固定節(jié)段長，椎弓根螺釘固定不牢，患者難以接受。隨著脊柱微創(chuàng)外科學(xué)發(fā)展，OVCFs傳統(tǒng)的治療方法逐漸被PVP、PKP技術(shù)所替代。國內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道，PKP治療OVCFs患者中，術(shù)后疼痛的緩解率約為90%～100%，術(shù)后2 d內(nèi)即可恢復(fù)日?；顒?dòng)，其使用安全性好于PVP，目前在發(fā)達(dá)國家已逐漸成為OVCFs最常用的治療方法[5，6]。

PKP治療OVCFs的主要機(jī)制有：(1)增加椎體的強(qiáng)度與剛度，使椎體高度及后凸畸形得到理想的矯正，恢復(fù)椎體內(nèi)骨折穩(wěn)定性，從而減輕對塌陷椎體的壓力；(2)骨水泥灌注后穩(wěn)定椎體內(nèi)骨折，恢復(fù)椎體生物力學(xué)穩(wěn)定性，從而緩解椎體骨折微動(dòng)對感覺神經(jīng)末梢的刺激，減輕疼痛[7]；(3)骨水泥周圍組織的神經(jīng)末梢被骨水泥聚合熱效應(yīng)所產(chǎn)生的熱能所破壞，從而緩解或減輕疼痛[8]；(4)骨水泥周圍組織中感覺神經(jīng)末梢被骨水泥的化學(xué)毒性作用以及協(xié)同聚合熱效應(yīng)所破壞、毒殺，從而取得良好的止痛作用[9]。PKP治療OVCFs臨床上最經(jīng)典的手術(shù)入路是雙側(cè)經(jīng)椎弓根入路，但有許多學(xué)者認(rèn)為采用單側(cè)入路可取得與雙側(cè)入路同樣的治療效果，而且單側(cè)入路可以縮短手術(shù)時(shí)間、出血少、減少手術(shù)操作者X線下的暴露時(shí)間和減少再次行椎弓根穿刺所造成的損傷[10]。本研究發(fā)現(xiàn)，單側(cè)與雙側(cè)椎弓根入路均取得了良好的臨床治療效果，但單側(cè)入路在手術(shù)時(shí)間、出血量、透視次數(shù)及骨水泥灌注量方面均明顯少于雙側(cè)入路組，表明療效與骨水泥灌注量及手術(shù)入路沒有明顯關(guān)系。

PKP術(shù)后鄰近椎體再骨折的發(fā)生率各家報(bào)道不一[11，12]，本組發(fā)生鄰近或遠(yuǎn)隔椎體再骨折單側(cè)入路組2例(5.41%)，雙側(cè)入路組4例(15.38%)，其發(fā)生率與文獻(xiàn)報(bào)道相近。關(guān)于鄰近椎體再骨折原因不十分清楚，國內(nèi)外多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，骨折椎體灌注骨水泥后增加了其剛度，引發(fā)剛度效應(yīng)，改變了相鄰椎體的力學(xué)性能，使鄰近椎體的再骨折概率增加，PKP術(shù)中骨水泥灌注量與鄰近椎體再骨折風(fēng)險(xiǎn)呈正相關(guān)。但也有研究認(rèn)為，PKP本身不會(huì)增加鄰近椎體骨折發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，PKP術(shù)后鄰近椎體再骨折是椎體骨質(zhì)疏松癥進(jìn)展的結(jié)果，與手術(shù)無關(guān)[13]。Wasnich等[14]認(rèn)為椎體骨量丟失，導(dǎo)致椎體的進(jìn)行性壓縮，改變了相鄰及相間椎體的載荷分布，加上已有椎體骨折的患者本身就較容易跌倒，使鄰近椎體容易發(fā)生骨折。骨質(zhì)疏松患者如果已存在陳舊性骨折，其后凸畸形使其重心前移，在遭受外傷時(shí)易發(fā)生椎體再骨折。盡管PKP術(shù)后鄰近椎體再骨折原因很多，但最基本的原因仍然是骨質(zhì)疏松癥和骨量的丟失所致。因此，PKP術(shù)后的抗骨質(zhì)疏松治療是必不可少的輔助手段。

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