楊郁芊

中國醫(yī)科大學(xué)本溪市中心醫(yī)院腎內(nèi)風(fēng)濕免疫科，遼寧 本溪 117000

慢性腎功能不全(CKD)已成為繼心腦血管病、腫瘤、糖尿病之后又一威脅人類健康的重要疾病之一，其發(fā)病率呈逐年上升趨勢。營養(yǎng)不良是CKD最常見的并發(fā)癥，普遍存在于CKD患者中[1]。合理的飲食指導(dǎo)對CKD非透析患者的治療具有重要意義，既可提供人體代謝所需要的營養(yǎng)物質(zhì)，又可維持代謝平衡，從而減少營養(yǎng)不良的發(fā)生、改善患者的生命質(zhì)量和延緩腎功能不全的進(jìn)展。要做好這項工作,要求護(hù)理人員能根據(jù)不同患者的具體情況制定個體的飲食方案?，F(xiàn)將中國醫(yī)科大學(xué)本溪中心醫(yī)院的護(hù)理方法介紹如下。

1 對象與方法

1.1 對象 選擇我院2012年6月-2013年6月經(jīng)臨床確診為CKD并接受治療的患者，共160例，年齡35～60歲，其中男性79例，女性81例，隨機(jī)分為干預(yù)組和對照組各80例。干預(yù)組和對照組在一般資料上差異無統(tǒng)計學(xué)意義。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合《美國慢性腎臟病及透析的臨床實踐指南》(K/DOQI臨床指南)CKD診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者[2]；(2)認(rèn)知功能正常，有閱讀能力；(3)同意參加該項研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡在18周歲以下；(2)已進(jìn)行透析或腎移植；(3)有嚴(yán)重并發(fā)癥，如尿毒癥心包炎、未能控制的嚴(yán)重高血壓、水腫。

1.2 方法 CKD患者的飲食行為與其病情、生活質(zhì)量、生存率及高鉀血癥、腎性骨病、高血壓等并發(fā)癥密切相關(guān)，故而飲食控制是CKD患者自我管理最基本、最重要的措拖。干預(yù)組給予自我管理干預(yù)，接診24 h內(nèi)由營養(yǎng)師與床位醫(yī)師及護(hù)士溝通，制定個體化營養(yǎng)飲食方案并進(jìn)行一對一營養(yǎng)健康宣教。對照組給予常規(guī)指導(dǎo)。

1.2.1 個體化飲食營養(yǎng)指導(dǎo)方案實施原則 堅持低鹽、低脂、優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食原則，根據(jù)患者性別、年齡、身高、體重、職業(yè)，結(jié)合肌酐清除率等多種因素進(jìn)行綜合評價，制定維持達(dá)到理想體重的營養(yǎng)治療方案；同時必須保證充分熱量攝入，重點調(diào)整蛋白質(zhì)、水、鈉、鉀攝入量；根據(jù)水腫、尿量情況，限制液體入量。

1.2.2 個體化飲食營養(yǎng)指導(dǎo)方案特點 將150～157 kJ/ (kg·d)作為熱量補充標(biāo)準(zhǔn)，要求達(dá)到并維持理想體重；根據(jù)肌酐清除率以0.6～0.8 g/(kg.d)作為每日蛋白質(zhì)攝入總量，要求蛋白質(zhì)總量的1/2為優(yōu)質(zhì)蛋白，即魚、肉、蛋、奶類；根據(jù)水腫程度采用無鹽、少鹽膳食，每日鈉鹽攝入量控制在3～5 g，每日液體攝入量控制為前一日尿量+500 mL，盡量減少食用堅果類、油炸類食物，禁食肥肉、動物內(nèi)臟、濃縮肉湯等;建議選擇富含鐵、鈣和維生素的食物。根據(jù)以上方案，由責(zé)任護(hù)士根據(jù)患者及家屬的文化程度及對原有疾病知識的掌握程度，告知患者采用的所有食物均經(jīng)過營養(yǎng)師計算并稱重，飲食干預(yù)期間病區(qū)護(hù)理人員告知有關(guān)疾病護(hù)理和飲食方面知識，講解飲食治療的具體方案、如何控制蛋白質(zhì)攝入量、如何選擇食物,應(yīng)選擇含必需氨基酸高的食物，并將常用食物的蛋白含量制成表格形式發(fā)給患者，讓患者能更好地配合飲食干預(yù)，并評估患者的飲食完成情況。

1.2.3 觀察指標(biāo)判斷標(biāo)準(zhǔn) 當(dāng)?shù)鞍踪|(zhì)實際攝入量和計劃攝入量差異小于±25%時，表示依從性良好[3]。收集患者入院后首次檢查的生化指標(biāo)，包括血紅蛋白、白蛋白、肌酐、尿素氮、血鈣、血磷、血鉀、血鈉。自我管理干預(yù)6個月后，收集并記錄患者復(fù)查時的生化指標(biāo)，兩組對照齊同一致。

2 結(jié) 果

2.1 患者個體化飲食護(hù)理依從性分析 通過一對一的個體化營養(yǎng)飲食宣教和評估，80例干預(yù)組患者中，依從性良好77例，占96.3%；依從性欠佳3例，占3.8%。

2.2 生化指標(biāo)分析 干預(yù)組患者護(hù)理干預(yù)后生化指標(biāo)血紅蛋白、白蛋白、尿素氮、血鈣、血磷，與對照組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05或P<0.01)；血鈉、血肌酐差異無統(tǒng)計學(xué)意義，P>0.05。見表1。

表1 干預(yù)后兩組患者腎功能及生化指標(biāo)比較±s)

注：與對照組比較，*P<0.05,**P<0.01。

3 討 論

CKD患者的飲食行為與其病情、生活質(zhì)量、生存率密切相關(guān)，隨著病情的進(jìn)展，CKD患者腎臟排泄代謝廢物的能力逐漸減退，會發(fā)生代謝產(chǎn)物潴留、水電解質(zhì)平衡失調(diào)及內(nèi)分泌調(diào)節(jié)紊亂等癥狀，從而加速病情進(jìn)展。合理有效的飲食管理可以達(dá)到延緩疾病進(jìn)展、維持水電解質(zhì)和酸堿平衡、維持良好的營養(yǎng)狀態(tài)以及促進(jìn)康復(fù)、保持良好的治療和生存質(zhì)量的目的[4-5]。因此，飲食控制是CKD患者自我管理最基本、最重要的措拖之一。臨床治療和護(hù)理過程中要指導(dǎo)患者積極調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)，采用低優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)、高熱量、高維生素、低磷、低鉀及水鹽適度的飲食方式。以往研究提示，患者的依從性決定飲食治療效果。本研究結(jié)果證實，對CKD患者堅持長期、正確的飲食教育，不斷提高患者和家屬對慢性腎臟病和低蛋白飲食質(zhì)量的相關(guān)知識，及時有效地與患者溝通，根據(jù)每例患者病情制訂個體化飲食方案，可有效地提高患者依從性。本研究中，經(jīng)過6個月護(hù)理干預(yù)及個體化營養(yǎng)飲食治療后，與對照組比較，干預(yù)組患者在血紅蛋白、血鈣較前提高(P<0.05)，尿素氮水平明顯降低(P<0.01)，血磷、血鉀水平降低(P<0.05)，而血肌酐、血鈉水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義。上述結(jié)果證實，通過對患者進(jìn)行自我管理教育，患者的依從性提高，其生化指標(biāo)也發(fā)生相應(yīng)的改變，不但有利于減輕鈣磷代謝異常、減輕貧血、降低高鉀血癥的發(fā)生率及延緩腎功能不全的進(jìn)展，而且在提高患者的生存質(zhì)量，減少醫(yī)療資源的開發(fā)等方面均具有重要的臨床意義。

[1] 蔡廣研,陳香美.慢性腎臟病并發(fā)癥治療現(xiàn)狀及思考[J].中國實用內(nèi)科雜志，2010,30(2):102-103.

[2] K/ DOQI clinical practice guidelines for chronic kidney disease：evaluation,classification,and stratification.Kidney Disease Outcome Quality Initiative [J].Am J Kidney Dis,2002,39(Suppl 2):S1-S246.

[3] 胡列興，吳李花，王秋開.低蛋白飲食對慢性腎衰竭病人營養(yǎng)狀態(tài)的影響[J].護(hù)理研究， 2006， 20(6中旬版)：1537-1538.

[4] 張維明，馬澤倫.低蛋白飲食在腎臟病中的應(yīng)用研究進(jìn)展[J].中國民康醫(yī)學(xué)雜志,2004，16(9):568-570.

[5] 杜世正，袁長蓉.自我管理模式的研究實踐進(jìn)展及思考[J].中華護(hù)理雜志，2009，44(11):1048-1050.