唐 輝， 沙 勇，張曦嬌，浦紹全，李春曉，徐永清

成都軍區(qū)昆明總醫(yī)院全軍創(chuàng)傷骨科研究所，云南 昆明 650032

胸腰椎骨折在脊柱外科十分常見，常伴有脊髓神經(jīng)損傷，多數(shù)需要手術(shù)治療。傳統(tǒng)治療方法是經(jīng)后路短節(jié)段椎弓根螺釘固定傷椎相鄰上、下椎體，并輔以支持棒連接，術(shù)后即刻效果確切，但遠(yuǎn)期隨訪發(fā)生椎體高度丟失、螺釘斷裂等較多。2010年9月-2013年11月，成都軍區(qū)昆明總醫(yī)院骨科采用后路短節(jié)段經(jīng)傷椎椎弓根螺釘固定治療30例胸腰椎骨折患者，療效滿意?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究共30例，均為本院骨科病房于2010年9月-2013年11月期間收治的胸腰椎骨折患者，其中男21例，女9例；年齡23～54歲，平均年齡38.7歲。致傷原因：車禍傷13例，高處墜落傷10例，重物砸傷7例?；颊咝g(shù)前均常規(guī)行X線片、CT、MRI檢查，以確定椎體骨折及脊髓損傷情況。骨折節(jié)段：T103例，T114例，T129例，L111例，L22例，L31例。所有患者術(shù)前神經(jīng)功能損傷均按ASIA分級標(biāo)準(zhǔn)判定：A級2例，B級3例，C級6例，D級8例，E級11例，其中1例患者合并側(cè)方脫位。 Cobb角22～56°[平均(31.1±4.4)°]；所有患者術(shù)前CT提示雙側(cè)椎弓根無明顯骨折。受傷至手術(shù)時(shí)間3～12 d。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)單節(jié)段胸腰椎骨折(單純壓縮骨折壓縮1/2以上)；(2)無保守治療指征；(3)椎體骨折伴后方韌帶復(fù)合體損傷；(4)完全與不完全性神經(jīng)損傷；(5)椎體不穩(wěn)；(6)后突角>20°或伴進(jìn)行性加重的神經(jīng)損傷癥狀。

1.3 手術(shù)方法 術(shù)前0.5 h予以抗生素預(yù)防感染，患者全身麻醉后取俯臥位，固定肩背部及臀部，C臂定位標(biāo)記后消毒鋪無菌單，以傷椎為中心后正中切口，分離椎旁肌肉，顯露傷椎及上下椎體關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)以及橫突。于傷椎及上下椎體各擰入一對椎弓根釘，傷椎置釘時(shí)釘尖端可固定于和椎弓根相連的大骨塊內(nèi)，也可斜向正常終板。為保證根釘處于正常骨質(zhì)內(nèi)，注意勿穿透終板。對有椎管占位、脊髓壓迫者行椎板開窗減壓，安放連接棒，復(fù)位骨折，清理傷口內(nèi)活力差的肌肉軟組織，沖洗傷口，行后路植骨融合。留置引流管2根，逐層縫合切口。30例均采用6枚椎弓根螺釘固定(傷椎2枚)。

1.4 術(shù)后處理 術(shù)后再次予以抗生素1次，預(yù)防感染，術(shù)后嚴(yán)密觀察雙下肢感覺運(yùn)動變化，48 h后拔除引流管，臥床行抬腿、屈髖踢小腿鍛煉。術(shù)后1個(gè)月佩戴硬質(zhì)腰圍坐起，并逐漸下床活動，術(shù)后3個(gè)月內(nèi)避免彎腰及負(fù)重。

1.5 療效評價(jià) 術(shù)前、術(shù)后7 d、術(shù)后3個(gè)月、12個(gè)月復(fù)查胸腰椎正側(cè)位片，測量并計(jì)算傷椎椎體壓縮率，椎體壓縮率=傷椎椎體前緣丟失值/椎體正常值(傷椎相鄰上下椎體前緣高度均值)，觀察脊柱后凸Cobb角變化、內(nèi)固定是否松動、斷裂，傷椎愈合、美國脊柱損傷協(xié)會(ASIA)神經(jīng)功能分級以及恢復(fù)情況。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)情況 手術(shù)時(shí)間105～259 min[平均(155±35) min]，術(shù)中出血量350～1 200 mL[平均(700±90)mL]。術(shù)后無腦脊液漏、神經(jīng)癥狀加重、血腫壓迫、感染等并發(fā)癥。1例出現(xiàn)切口脂肪液化，經(jīng)換藥、清創(chuàng)后愈合。術(shù)后復(fù)查所有患者內(nèi)固定均牢固，無椎弓根釘拔釘、斷裂現(xiàn)象。

2.2 術(shù)后不同時(shí)間椎體壓縮率、Cobb角與術(shù)前比較 術(shù)后7 d、3個(gè)月、12個(gè)月椎體壓縮率、Cobb角與術(shù)前比較均明顯減小，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月及術(shù)后12個(gè)月椎體壓縮率、Cobb角比較±s，n=30)

注：與術(shù)前比較，aP<0.05；與術(shù)后3個(gè)月比較，bP>0.05；與術(shù)后12個(gè)月比較，cP>0.05； 與術(shù)后12個(gè)月比較，dP>0.05。

2.3 手術(shù)前后神經(jīng)功能恢復(fù)情況 治療后患者神經(jīng)功能明顯好轉(zhuǎn)，根據(jù)ASIA分級，B～D級患者減少，E級患者增多(P<0.01)。見表2。

表2 治療前后患者神經(jīng)功能ASIA分級

3 討 論

單節(jié)段胸腰椎骨折的常規(guī)手術(shù)方法為后路傷椎相鄰椎體置入椎弓根釘，但術(shù)后長期隨訪發(fā)現(xiàn)，傷椎前緣壓縮率增加，并有一定斷釘、拔釘現(xiàn)象。近年來，國內(nèi)外學(xué)者對傷椎置釘?shù)目尚行约吧锪W(xué)進(jìn)行了研究[1]。吳衛(wèi)平等[2]認(rèn)為，胸腰椎骨折傷椎椎弓根大多完整，一般不會發(fā)生破碎，經(jīng)傷椎椎弓根內(nèi)固定是可行的。林達(dá)生等[3]采用椎旁肌入路行傷椎置釘治療胸腰椎骨折效果良好。Anekstein等[4]通過生物力學(xué)試驗(yàn)比較兩種固定方法，證實(shí)經(jīng)傷椎6釘固定后脊柱在屈曲、伸展、側(cè)彎、旋轉(zhuǎn)等靈活度比對照組均明顯減少，表明經(jīng)傷椎螺釘能承擔(dān)部分應(yīng)力傳導(dǎo)，減少傷椎壓力。Mahar等[5]在傷椎與上位椎體間椎間盤置入測壓針，顯示傷椎固定后軸向壓力明顯提高，證實(shí)了傷椎椎弓根螺釘在垂直應(yīng)力傳導(dǎo)上有確切的作用。

國外學(xué)者[6-8]將此理論應(yīng)用于臨床，結(jié)果證實(shí)，后路經(jīng)傷椎置釘治療胸腰椎骨折效果良好，降低并發(fā)癥。Wang等[9]進(jìn)一步聯(lián)合微創(chuàng)與傷椎置釘治療A型胸椎骨折，效果良好。

本研究對30例胸腰椎骨折患者均采用后路經(jīng)傷椎及相鄰椎體置釘治療。結(jié)果顯示，術(shù)后3個(gè)月、12個(gè)月椎體壓縮率明顯減小，Cobb角較術(shù)前明顯減小，骨折獲得良好復(fù)位，內(nèi)固定無松動、斷裂，神經(jīng)功能獲得1～3級恢復(fù)。后路經(jīng)傷椎螺釘固定增強(qiáng)了傷椎的把持作用，限制了椎體間的相對移動。傷椎椎弓根螺釘固定提供了良好的3點(diǎn)固定，降低了內(nèi)固定懸掛效應(yīng)；同時(shí)降低了4釘平行四邊形效應(yīng)，增加了穩(wěn)定性。因此，經(jīng)傷椎椎弓根釘內(nèi)固定是胸腰椎骨折的有效治療方法。

手術(shù)注意事項(xiàng)：(1)術(shù)前應(yīng)認(rèn)真評估，對于傷椎椎弓根有損傷的不適合采用椎弓根置釘。(2)術(shù)中為獲取最大把持力應(yīng)順椎弓根方向擰入螺釘，強(qiáng)行改變進(jìn)釘方向向下傾斜螺釘，可能會對椎弓根下方皮質(zhì)進(jìn)行切割，若椎弓根被切割爆裂反而影響固定效果，傾斜角過大還有損傷神經(jīng)根的可能。本組術(shù)中均按標(biāo)準(zhǔn)體位順著椎弓根向前進(jìn)釘打入椎體中上部，無椎弓根爆裂及因進(jìn)釘損傷神經(jīng)根。(3)進(jìn)釘時(shí)盡量避開椎體骨折部位，螺釘長度短于椎體，保證傷椎內(nèi)釘?shù)耐暾?/p>

綜上所述，經(jīng)傷椎椎弓根3椎體固定較單釘方法更牢固，前中柱重建穩(wěn)定，后柱固定牢固，矯正度丟失小，療效滿意，是治療胸腰椎壓縮、爆裂骨折的有效方法。

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