張 際，李廷玉，王素珍，宋 平，張 瓊

（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院 400014）

近年來(lái)，本院在醫(yī)院質(zhì)量管理體系建設(shè)中，提出“發(fā)展質(zhì)量管理”的概念，以醫(yī)院戰(zhàn)略目標(biāo)為導(dǎo)向［1］，參考關(guān)鍵業(yè)績(jī)指標(biāo)法（key performance indicators，KPI）管理理論，納入影響醫(yī)院全面發(fā)展的關(guān)鍵要素［2］，采用Delphi專(zhuān)家咨詢(xún)法和聚類(lèi)分析法，自制問(wèn)卷調(diào)查表，形成醫(yī)院－部門(mén)－科室一體化質(zhì)量管理核心指標(biāo)體系，運(yùn)用“PDCA”戴明管理循環(huán)工具和加權(quán)TOPSIS統(tǒng)計(jì)方法等，在對(duì)指標(biāo)予以界定和量化的基礎(chǔ)上，進(jìn)行日常監(jiān)測(cè)、檢查、督導(dǎo)、考評(píng)、獎(jiǎng)懲、改進(jìn)，對(duì)監(jiān)測(cè)結(jié)果進(jìn)行分析，針對(duì)監(jiān)測(cè)中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題和差距，采取積極的改進(jìn)措施和目標(biāo)糾偏、修正，克服了“醫(yī)院規(guī)劃寫(xiě)在紙上，掛在墻上，平時(shí)不去管，想起來(lái)看一看”的現(xiàn)象。多項(xiàng)指標(biāo)提前實(shí)現(xiàn)“十二五”規(guī)劃目標(biāo)，促進(jìn)了醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展?，F(xiàn)將主要方法及取得的主要效果簡(jiǎn)要介紹如下。

1 主要方法

1.1 圍繞醫(yī)院戰(zhàn)略，確立發(fā)展質(zhì)量關(guān)鍵監(jiān)測(cè)指標(biāo) 本院在“十二五”發(fā)展規(guī)劃中明確提出近期和10年的發(fā)展目標(biāo)，即“建設(shè)區(qū)域領(lǐng)先、國(guó)內(nèi)前列、國(guó)際先進(jìn)水平的兒童醫(yī)療中心和兒童醫(yī)學(xué)教育、研究、交流中心”。圍繞這個(gè)目標(biāo)，作者在醫(yī)院質(zhì)量管理體系建設(shè)中，“以患者為中心”，從患者、社會(huì)、職工三滿(mǎn)意出發(fā)，提出“發(fā)展質(zhì)量管理”的概念，采用Delphi專(zhuān)家咨詢(xún)法和聚類(lèi)分析法，自制問(wèn)卷調(diào)查表，向全國(guó)20余家公立三甲兒童醫(yī)院和重慶市公立三甲醫(yī)院中的4家教學(xué)醫(yī)院、3家市管醫(yī)院的院領(lǐng)導(dǎo)、職能管理負(fù)責(zé)人發(fā)放，就問(wèn)卷內(nèi)容召開(kāi)院內(nèi)各級(jí)管理人員座談會(huì)，對(duì)30余位醫(yī)院管理專(zhuān)家及社會(huì)工作者進(jìn)行半結(jié)構(gòu)式訪(fǎng)談；匯總專(zhuān)家意見(jiàn)，聚類(lèi)分析［4］，挑選出在目前公立醫(yī)院管理實(shí)踐中普遍適用和公認(rèn)的有效衡量臨床技術(shù)發(fā)展、學(xué)科發(fā)展水平、學(xué)術(shù)影響力、人才建設(shè)效果四個(gè)方面的發(fā)展質(zhì)量監(jiān)測(cè)、考評(píng)指標(biāo)［3］，按照政府主管部門(mén)規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)，如衛(wèi)生部“三甲復(fù)審”標(biāo)準(zhǔn)、“三好一滿(mǎn)意”活動(dòng)規(guī)定、教育部重點(diǎn)學(xué)科建設(shè)目標(biāo)等，結(jié)合重慶社會(huì)、經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和醫(yī)院醫(yī)療、學(xué)科、人才發(fā)展的實(shí)際情況，在組織專(zhuān)家反復(fù)討論的基礎(chǔ)上，對(duì)發(fā)展質(zhì)量核心指標(biāo)的考評(píng)范圍和標(biāo)準(zhǔn)逐一進(jìn)行界定；通過(guò)與醫(yī)院近3年自身發(fā)展數(shù)據(jù)進(jìn)行連續(xù)比較，與國(guó)內(nèi)同行數(shù)據(jù)進(jìn)行對(duì)比，與醫(yī)院理想實(shí)踐數(shù)據(jù)進(jìn)行比較，為每一項(xiàng)指標(biāo)確定了目標(biāo)值，采用醫(yī)院－部門(mén)－科室一體化的發(fā)展質(zhì)量管理辦法，把醫(yī)院規(guī)劃量化目標(biāo)縱向分解到5個(gè)五年計(jì)劃中的各個(gè)年度，橫向分解到醫(yī)院各主管領(lǐng)導(dǎo)、職能部門(mén)、臨床科室，列入醫(yī)院質(zhì)量考評(píng)系統(tǒng)之中。

1.2 強(qiáng)化監(jiān)測(cè)與考評(píng)，全程跟蹤發(fā)展質(zhì)量目標(biāo) 堅(jiān)持目標(biāo)結(jié)果與過(guò)程環(huán)節(jié)并重的管理原則，按照不同目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)周期，建立了適時(shí)監(jiān)控與定期評(píng)估相結(jié)合的全程跟蹤制度和結(jié)果反饋，及時(shí)糾偏、修正目標(biāo)，持續(xù)改進(jìn)緊密聯(lián)系的管理流程和工作機(jī)制。

1.2.1 月監(jiān)測(cè) 把“疑難重癥比例”、“三級(jí)以上大型手術(shù)比例”、門(mén)診、住院工作量、“外埠患者比例”等反映臨床技術(shù)發(fā)展水平和醫(yī)療影響力的動(dòng)態(tài)指標(biāo)作為月監(jiān)測(cè)的主要內(nèi)容，實(shí)行適時(shí)監(jiān)控；每月由職能部門(mén)統(tǒng)計(jì)，院長(zhǎng)在全院干部會(huì)上專(zhuān)題報(bào)告；每季度召開(kāi)醫(yī)院發(fā)展質(zhì)量管理專(zhuān)題會(huì)議，在會(huì)上，對(duì)醫(yī)院－部門(mén)－科室的發(fā)展質(zhì)量管理及其目標(biāo)任務(wù)實(shí)現(xiàn)情況進(jìn)行通報(bào)。

1.2.2 半年、全年周期監(jiān)控 把“臨床創(chuàng)新與特色技術(shù)”，“省部級(jí)以上外向型課題獲取、成果及其獲獎(jiǎng)”，“SCI論文及其影響因子”，“醫(yī)學(xué)成果轉(zhuǎn)化及其專(zhuān)利申報(bào)”；“博士以上研究生培養(yǎng)”、“全國(guó)性繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育項(xiàng)目”、“全國(guó)性教材主編”；“標(biāo)志性人才的培養(yǎng)和引進(jìn)”等與兒童醫(yī)學(xué)中心建設(shè)規(guī)劃密切相關(guān)的相對(duì)靜態(tài)的目標(biāo)作為半年、全年周期監(jiān)控的項(xiàng)目，對(duì)照目標(biāo)值，進(jìn)行全程跟蹤。每半年對(duì)部門(mén)、科室的發(fā)展質(zhì)量管理指標(biāo)進(jìn)行綜合考評(píng)和排序，結(jié)果以書(shū)面形式與部門(mén)、科室負(fù)責(zé)人溝通，在全院干部會(huì)上通報(bào)或院內(nèi)網(wǎng)上公布。

1.2.3 每半年對(duì)偏離目標(biāo)值的指標(biāo)及其影響因素進(jìn)行分析由醫(yī)院設(shè)立專(zhuān)題工作項(xiàng)目，交醫(yī)院質(zhì)量管理專(zhuān)家調(diào)研，從制度、流程上找原因，提出改進(jìn)措施；個(gè)別部門(mén)、科室偏離目標(biāo)問(wèn)題由相關(guān)院領(lǐng)導(dǎo)和職能部門(mén)深入一線(xiàn)具體督導(dǎo)。如為了保證實(shí)現(xiàn)預(yù)期目標(biāo)，先后修訂了醫(yī)院“臨床創(chuàng)新與特色技術(shù)項(xiàng)目管理創(chuàng)新的獎(jiǎng)勵(lì)辦法”，將難治性疾病診治等重大創(chuàng)新項(xiàng)目列入院長(zhǎng)工程大力推進(jìn)；采取擴(kuò)大門(mén)診規(guī)模、改造門(mén)診留察室、手術(shù)室，加強(qiáng)住院患者指征把關(guān)等措施，分流住院及手術(shù)病種，嚴(yán)格控制住院患者量等措施；根據(jù)發(fā)展質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果，修訂了醫(yī)院學(xué)科建設(shè)、科研獎(jiǎng)勵(lì)辦法；提出并實(shí)踐了團(tuán)隊(duì)引進(jìn)高層次人才措施；完善了院內(nèi)“1151工程”和“苗圃工程”人才培養(yǎng)計(jì)劃等。

1.3 綜合評(píng)價(jià)，獎(jiǎng)懲結(jié)合，促進(jìn)醫(yī)院持續(xù)發(fā)展 為了保證實(shí)現(xiàn)戰(zhàn)略目標(biāo)，醫(yī)院每年投入2000萬(wàn)元以上，設(shè)立發(fā)展質(zhì)量管理專(zhuān)項(xiàng)獎(jiǎng)勵(lì)基金，在逐月、按季度追蹤、統(tǒng)計(jì)、分析的基礎(chǔ)上，每半年、全年對(duì)院級(jí)目標(biāo)實(shí)現(xiàn)情況進(jìn)行匯總；根據(jù)醫(yī)院規(guī)劃目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)情況確定獎(jiǎng)金的總體額度和升降比例。

1.3.1 應(yīng)用統(tǒng)計(jì)學(xué)多指標(biāo)排序的加權(quán)TOPSIS法進(jìn)行綜合評(píng)價(jià) 按工作性質(zhì)和可比性，把全院分成五大系列，在各個(gè)系列中，以分解到各部門(mén)、科室發(fā)展目標(biāo)實(shí)現(xiàn)情況的統(tǒng)計(jì)結(jié)果為主要內(nèi)容，納入月監(jiān)測(cè)元素，運(yùn)用百分位次法對(duì)各指標(biāo)進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化，對(duì)原始數(shù)據(jù)進(jìn)行無(wú)量綱化處理，使得不同科室和不同方向的指標(biāo)間可以進(jìn)行比較，得出同一系列不同科室同一時(shí)期實(shí)現(xiàn)目標(biāo)的情況和發(fā)展趨勢(shì)，用當(dāng)期各系列、各項(xiàng)指標(biāo)的最高值作為標(biāo)準(zhǔn)值（第一名），對(duì)各系列的科室分別進(jìn)行橫向比較、根據(jù)得分，由高到低依次排序。根據(jù)各個(gè)系列排序結(jié)果和一定比例確定A、B、C 3個(gè)等級(jí)，按照科室等級(jí)，拉開(kāi)檔次，確定發(fā)展質(zhì)量管理獎(jiǎng)級(jí)別和標(biāo)準(zhǔn)。

1.3.2 利用部門(mén)、科室評(píng)價(jià)結(jié)果，促進(jìn)發(fā)展質(zhì)量持續(xù)改進(jìn) 總結(jié)各系列A等科室經(jīng)驗(yàn)和C等科室教訓(xùn)。將獲得A等的優(yōu)秀科室在全院年度獎(jiǎng)勵(lì)大會(huì)上通報(bào)表彰，科室負(fù)責(zé)人在全院干部會(huì)上交流經(jīng)驗(yàn)，促進(jìn)相互學(xué)習(xí)。對(duì)C等科室，實(shí)行面談督導(dǎo)制度，幫助找出存在的不足，予以重點(diǎn)幫扶，指導(dǎo)科室調(diào)整或改進(jìn)，限期整改。

分析科室發(fā)展類(lèi)型、特點(diǎn)，作為院領(lǐng)導(dǎo)管理決策的重要依據(jù)，確定對(duì)科室的管理策略和管理方向。如，把全院43個(gè)一線(xiàn)科室動(dòng)態(tài)分別劃分為研究型、臨床研究型、臨床型、平臺(tái)型等4個(gè)類(lèi)型，每年調(diào)整類(lèi)型，確定目標(biāo)，決定是否加大投入、擴(kuò)大規(guī)模、重點(diǎn)扶持或重點(diǎn)督導(dǎo)、限期整改、合并調(diào)整等。

獎(jiǎng)懲與結(jié)果反饋制度的建立，有利于更好地發(fā)揮目標(biāo)導(dǎo)向和管理監(jiān)控的作用，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院的管理戰(zhàn)略目標(biāo)實(shí)現(xiàn)情況的適時(shí)掌控，導(dǎo)向醫(yī)院和科室適時(shí)調(diào)整管理策略，優(yōu)化管理流程和及時(shí)改進(jìn)，促進(jìn)了醫(yī)院建設(shè)的持續(xù)發(fā)展。

2 主要效果及討論

通過(guò)強(qiáng)化發(fā)展質(zhì)量管理的實(shí)踐，醫(yī)院各部門(mén)、科室之間形成有序競(jìng)爭(zhēng)，相互激勵(lì)的局面 ，促進(jìn)醫(yī)院在臨床技術(shù)、學(xué)科水平、學(xué)術(shù)影響力、人才建設(shè)等方面提升，保持和發(fā)展了在全國(guó)兒科同行的前列地位。

推動(dòng)了醫(yī)療特色技術(shù)的快速進(jìn)步。把開(kāi)展特色技術(shù)情況納入科室目標(biāo)管理。將小兒難治疾病診治和重大技術(shù)創(chuàng)新列入院長(zhǎng)工程，醫(yī)院多項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)躍居全國(guó)兒科前列和先進(jìn)，如建立的全國(guó)兒科第一家臨床分子醫(yī)學(xué)診斷中心，兒童肝移植、難治性癲癇的內(nèi)窺鏡治療、HIFU治療腫瘤技術(shù)等居全國(guó)兒科首位，兒童造血干細(xì)胞移植治療原發(fā)性免疫缺陷病和難治性血液病、小兒外科難治性疾病腔鏡治療、先天性心臟病介入治療、脊柱側(cè)彎矯治術(shù)、人工耳蝸植入術(shù)、極低體重兒綜合治療等達(dá)全國(guó)先進(jìn)水平。特色技術(shù)發(fā)展帶動(dòng)了多學(xué)科進(jìn)步，在衛(wèi)生部國(guó)家臨床重點(diǎn)專(zhuān)科評(píng)審中，醫(yī)院獲得重癥醫(yī)學(xué)第一名、呼吸專(zhuān)業(yè)第二名、新生兒專(zhuān)業(yè)前四名、兒外科、護(hù)理專(zhuān)業(yè)居前列的好成績(jī)。也極大地?cái)U(kuò)大了醫(yī)院的服務(wù)半徑和作為國(guó)家區(qū)域兒童醫(yī)療中心的影響力，目前疑難重癥患者從2006年的17.93%上升到59.11%，重慶地區(qū)以外的患者由12.15%增加到36.03%，在2013年全國(guó)大型醫(yī)院排名中兒內(nèi)科居全國(guó)兒科界第三位，兒外科居全國(guó)兒科界第五位，專(zhuān)科聲譽(yù)居重慶市首位。

學(xué)科建設(shè)快速發(fā)展。在目標(biāo)管理中體現(xiàn)和持續(xù)推進(jìn)“以?xún)和l(fā)育疾病為主線(xiàn)，形成兒童神經(jīng)發(fā)育與認(rèn)知障礙、兒童免疫與感染性疾病診治研究、先天畸形與組織工程和兒童腫瘤與個(gè)體化治療”四大研究方向的特色學(xué)科建設(shè)方向，使醫(yī)院近年來(lái)獲得國(guó)家自然科學(xué)基金資助項(xiàng)目及重點(diǎn)課題連續(xù)居全國(guó)兒科界前列，獲科技部“973”子課題、“科技支撐計(jì)劃”、衛(wèi)生部行業(yè)重點(diǎn)基金課題等10余項(xiàng)，每年發(fā)表SCI論文70余篇，居全國(guó)兒科第一；多個(gè)專(zhuān)業(yè)的研究水平達(dá)全國(guó)一流，其中，臨床免疫、營(yíng)養(yǎng)、呼吸、先天泌尿生殖畸形、新生兒疾病的研究居全國(guó)前列，部分研究達(dá)國(guó)際先進(jìn)水平；醫(yī)院部分專(zhuān)家還承擔(dān)了人衛(wèi)社衛(wèi)生部規(guī)劃教材《兒童保健學(xué)》、《兒外科學(xué)》、《兒科人文與醫(yī)患溝通學(xué)》主編，《小兒傳染病學(xué)》、《兒科醫(yī)生實(shí)習(xí)手冊(cè)》副主編；第6、7、8版《兒科學(xué)》主編和副主編；兒科學(xué)國(guó)家重點(diǎn)學(xué)科順利通過(guò)復(fù)評(píng)，兒科學(xué)獲國(guó)家精品課程、國(guó)家級(jí)教學(xué)團(tuán)隊(duì)、教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室；醫(yī)院通過(guò)國(guó)家藥監(jiān)局藥物臨床試驗(yàn)機(jī)構(gòu)資格認(rèn)證（GCP）；創(chuàng)建的“發(fā)育與疾病”、“認(rèn)知與記憶障礙相關(guān)疾病轉(zhuǎn)化”等重慶市重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室；還創(chuàng)建了重慶市干細(xì)胞治療工程中心；建立了全國(guó)兒科第一家臨床分子醫(yī)學(xué)中心；醫(yī)院獲批成為重慶市國(guó)際合作交流基地。

人才建設(shè)成效顯著。醫(yī)院推進(jìn) “1151”人才工程計(jì)劃，通過(guò)推薦、打擂、評(píng)審等，評(píng)選出院內(nèi)學(xué)科領(lǐng)軍和骨干人才27名，利用各種途徑為中青年人才爭(zhēng)取成長(zhǎng)機(jī)會(huì)，使全院130多名學(xué)術(shù)骨干活躍在各全國(guó)性醫(yī)院管理和學(xué)術(shù)機(jī)構(gòu)；醫(yī)院按“1151”國(guó)際人才標(biāo)準(zhǔn)，以團(tuán)隊(duì)模式，成功引進(jìn)加拿大UBC大學(xué)校長(zhǎng)助理、皇家院士，美國(guó)多個(gè)知名大學(xué)教授等一批高端人才，作為醫(yī)院各個(gè)專(zhuān)業(yè)的學(xué)科帶頭人。2011年，本院教授與引進(jìn)人才合作申請(qǐng)的課題獲批成為2011年度國(guó)家自然科學(xué)基金委員會(huì)（NSFC）與加拿大衛(wèi)生研究院（CIHR）合作研究項(xiàng)目；2012年，在海外人才的引薦下，醫(yī)院首次邀請(qǐng)到諾貝爾獎(jiǎng)獲得者和加拿大、美國(guó)15名院士、國(guó)內(nèi)2名院士和美國(guó)辛辛那提兒童醫(yī)院代表團(tuán)共26位國(guó)際知名教授出席由本院承辦，重慶市人民政府主辦的全國(guó)最高水平國(guó)際會(huì)議并成為本院特聘外籍專(zhuān)家。醫(yī)院先后獲重慶市引進(jìn)國(guó)外智力示范單位、重慶市人才工作先進(jìn)集體。

戰(zhàn)略管理促進(jìn)了醫(yī)院綜合實(shí)力的提高，管理辦法實(shí)施6年來(lái)，開(kāi)放床位從510張?jiān)黾拥?650張，門(mén)診患者從90萬(wàn)人次上升到191萬(wàn)人次，住院患兒從2.9萬(wàn)人次增至5.9萬(wàn)人次；醫(yī)院獲國(guó)家自然科學(xué)基金項(xiàng)目和發(fā)表SCI論文數(shù)量居全國(guó)兒科第一；在全國(guó)綜合性大型醫(yī)院年度排名中，醫(yī)院連續(xù)3年居全國(guó)兒童醫(yī)院第3位。

［1］王國(guó)安，魏仁敏，田立啟.戰(zhàn)略性醫(yī)院績(jī)效評(píng)價(jià)體系的構(gòu)建［J］.齊魯醫(yī)學(xué)雜志，2008，23（3）：277－279.

［2］汪孔亮.公立醫(yī)院戰(zhàn)略績(jī)效管理體系概念框架研究［J］.中國(guó)醫(yī)院管理，2010，30（1）：8－10.

［3］王輝，林琦遠(yuǎn)，謝鋼.構(gòu)建公立醫(yī)院關(guān)鍵績(jī)效評(píng)價(jià)指標(biāo)體系的探討［J］.現(xiàn)代醫(yī)院管理，2009，32（5）：13－15.

［4］張際.公立三級(jí)甲等醫(yī)院內(nèi)部組織績(jī)效考評(píng)體系研究［J］.重慶醫(yī)學(xué)，2010，39（20）：2823－2824.

［5］李廷玉.構(gòu)建公立三級(jí)甲等醫(yī)院目標(biāo)指標(biāo)體系的探討［J］.重慶醫(yī)學(xué)，2010，39（20）：2821－2822.

［6］張華宇，席彪.醫(yī)院績(jī)效評(píng)價(jià)指標(biāo)體系研究［J］.中國(guó)醫(yī)院管理，2004，2：21－22.

［7］張劍虹.科學(xué)的績(jī)效管理關(guān)鍵在溝通［J］.中國(guó)人才，2009，1：59－60.

［8］何惠宇，陳效云，董立文.建立醫(yī)院績(jī)效評(píng)價(jià)系統(tǒng)的理論與實(shí)踐［J］.中華醫(yī)院管理雜志，2003，19：331－333.

［9］孫永文.績(jī)效管理在衛(wèi)生工作中的嘗試［J］.中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)，2003，22：21－22.

［10］周文貞.有關(guān)醫(yī)院績(jī)效評(píng)價(jià)的幾個(gè)問(wèn)題［J］.中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)，2003，22（23）：56－59.