姜 磊,桑 飛,宋建寬,徐紅軍,劉青柏

(漣水縣人民醫(yī)院骨科，江蘇 漣水223400)

肱骨髁間骨折屬于復雜關(guān)節(jié)周圍骨折之一，多為高能量損傷的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，骨折常為粉碎性，內(nèi)、外髁骨折塊多有明顯旋轉(zhuǎn)移位，肱骨遠端解剖位置較深，很難充分暴露受傷組織，如處理不當將嚴重影響肘關(guān)節(jié)功能，因此良好的復位、堅強的固定及早期功能鍛煉是肘關(guān)節(jié)功能恢復所必備的條件。采用非手術(shù)治療很難獲得滿意的復位和牢固的固定，近年來，臨床上提倡通過內(nèi)固定術(shù)治療肱骨踝間骨折。本研究對24例肱骨髁間C2、C3型骨折進行手術(shù)治療，觀察臨床效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇漣水縣人民醫(yī)院2010年5月至2013年1月收治的行尺骨鷹嘴截骨雙鎖定板固定治療的肱骨髁間粉碎性骨折患者24例，其中，男13例、女11例，年齡19～73(41.7±2.3)歲，左側(cè)14例、右側(cè)10例。致傷原因：摔傷13例，車禍10例，高處墜落傷1例。其中，1例合并正中神經(jīng)及橈神經(jīng)損傷。術(shù)前行肘關(guān)節(jié)CT三維重建，按照AO分型C2型9例，C3型15例。

1.2手術(shù)方法 患者采用臂叢麻醉或全麻，取仰臥位，上氣囊止血帶，常規(guī)消毒鋪巾隔離，取肘后路正中弧形切口入路，在肱骨內(nèi)上髁后側(cè)尺神經(jīng)溝內(nèi)，對尺神經(jīng)松解并加以保護，距尺骨近端約2 cm處行尺骨鷹嘴“V”形截骨，提起截骨塊肱三頭肌肌腱，暴露骨折端，清除斷端瘀血，充分顯露骨折斷端，全面了解骨折及周圍組織損傷情況；將碎骨塊準確復位，尤其是滑車和肱骨小頭，用多枚克氏針臨時固定，滑車寬度丟失者取髂骨植骨，盡量解剖復位，用一枚松質(zhì)骨螺釘固定髁間骨折，然后復位髁上骨折，選擇合適長度將鎖定接骨板分別安放于肱骨內(nèi)側(cè)柱背側(cè)及肱骨外側(cè)柱外側(cè)，鉆孔后鎖定釘固定，鷹嘴復位做克氏針張力帶固定；術(shù)中X線透視骨折及內(nèi)固定位置佳、肘關(guān)節(jié)被動活動時可予以尺神經(jīng)前置，縫合切口。術(shù)畢予以“雞尾酒”(生理鹽水100 mL+羅哌卡因150 mg+嗎啡5 mg+甲潑尼龍40 mg+腎上腺素0.3 mg混合液)關(guān)節(jié)切口周圍局封，以減輕切口疼痛。

所有患者術(shù)畢放置引流，術(shù)后24～48 h拔除引流管；切口常規(guī)換藥；術(shù)中、術(shù)后常規(guī)防感染，消腫，拔管后行X線攝片復查，術(shù)后4、8、12周、6個月、1年定期隨訪復查X線片。

1.3評價標準 術(shù)后功能采用Cassebaum肘關(guān)節(jié)評分標準[1]。優(yōu):伸肘<15°，屈肘>130°；良:伸肘<30°，屈肘>120°；可:伸肘<40°，屈肘>90°；差:伸肘>40°，屈肘<90°。

2 結(jié) 果

本組24例患者均獲得6～18個月的隨訪，結(jié)果骨折全部愈合。Cassebaum評分標準評價肘關(guān)節(jié)功能：優(yōu)13例，良7例，可4例，優(yōu)良率為83.3%。術(shù)前并發(fā)癥中神經(jīng)及橈神經(jīng)損傷1例患者，經(jīng)神經(jīng)營養(yǎng)藥應(yīng)用，術(shù)后2個月左右癥狀恢復。

典型病例為1例45歲女性患者，外傷致左肱骨髁間C3型骨折，術(shù)前、術(shù)后X線攝片顯示解剖復位，較穩(wěn)定固定(圖1～2)。

圖1a 側(cè)位 圖1b 正位 圖2a 側(cè)位 圖2b 正位

圖1肱骨髁間粉碎性骨折患者女性，45歲，術(shù)前X線片圖2肱骨髁間粉碎性骨折患者女性，45歲，術(shù)后X線片

3 討 論

尺骨鷹嘴截骨入路的優(yōu)點:①對骨折部位充分暴露，視野良好，利于直接觀察肱骨遠端前方關(guān)節(jié)面損傷情況，方便骨折的復位固定，特別適合于C2、C3型肱骨髁間骨折的整復操作[2-3]；②不破壞肱三頭肌的連續(xù)性，避免了大面積肌肉斷面引起的伸肘裝置肱骨遠端周圍粘連，減少了術(shù)后肘關(guān)節(jié)僵硬度；③術(shù)后完整的伸屈肘動力裝置為盡早進行肘關(guān)節(jié)功能鍛煉創(chuàng)造了條件[4]。缺點:不易取出內(nèi)固定物，人為造成另一部位的骨折，且操作不當會損傷關(guān)節(jié)面軟骨，加重肘關(guān)節(jié)損傷，截骨處骨折不愈合及內(nèi)固定松動，增加肘關(guān)節(jié)發(fā)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的概率[5]。

對鷹嘴截骨時應(yīng)注意：①截骨部位應(yīng)位于缺乏軟骨、術(shù)后不易造成創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的尺骨鷹嘴切跡中點[6]；②為保證鷹嘴骨折關(guān)節(jié)面的解剖復位，用克氏針截骨前在鷹嘴處鉆2個骨隧道以備復位鷹嘴骨折時參照；③為減少骨不連，增加骨面接觸和再固定時的穩(wěn)定性，最好采用呈尖端朝下的“V”型截骨。本組病例可充分感受良好的視野，為復位固定創(chuàng)造了條件。術(shù)中嚴格手術(shù)操作，謹慎規(guī)避注意事項，無另處骨折發(fā)生無肘關(guān)節(jié)損傷加重等不良反應(yīng)。術(shù)畢放置引流管，術(shù)后換藥、消毒、隨診復查，所有患者均恢復良好。

手術(shù)行雙鋼板固定肱骨髁間C2、C3 型骨折技術(shù)已成為共識，雙鋼板固定更牢固[7]。雙鎖定接骨板固定對肱骨遠端骨質(zhì)疏松或粉碎骨折比雙重建鋼板固定在前后屈曲和剪切負荷試驗中穩(wěn)定性要高。雙鎖定接骨板和骨接觸面之間保持一定的距離(2～3 mm)，接骨板和骨接觸面之間的壓力明顯降低，對骨膜血供的影響非常小，可促進骨折的愈合，降低壞死及骨不連的發(fā)生率[8]。對肱骨髁間C2、C3型骨折應(yīng)盡可能復位關(guān)節(jié)端骨折，克氏針臨時固定后選用鎖定鋼板放置在肱骨下端內(nèi)外側(cè)柱，術(shù)中根據(jù)骨折穩(wěn)定情況可保留克氏針加強固定，大多能滿足早期功能鍛煉固定效果。本組24例肱骨髁間粉碎性骨折的患者均采取尺骨鷹嘴截骨雙鎖定板固定治療，術(shù)后隨訪6～18個月，全部骨折愈合。根據(jù)Cassebaum評分標準評價肘關(guān)節(jié)功能，優(yōu)良率達83.3%。術(shù)前并發(fā)神經(jīng)及橈神經(jīng)損傷的1例患者，經(jīng)神經(jīng)營養(yǎng)藥應(yīng)用，術(shù)后2個月左右癥狀恢復，說明采取尺骨鷹嘴截骨雙鎖定板固定治療肱骨髁間粉碎性骨折效果可觀。

術(shù)后囑患者早期主動、規(guī)律的屈伸功能練習，逐漸增加活動范圍，不強調(diào)肘關(guān)節(jié)被動功能鍛煉，可防止關(guān)節(jié)粘連，促進關(guān)節(jié)軟骨再生和修復行[9-10]。本組患者術(shù)后24～48 h即進行鍛煉，以屈肘為主，伸肘為輔，兼顧前臂旋轉(zhuǎn)功能；考慮術(shù)后疼痛會影響肘關(guān)節(jié)功能鍛煉，術(shù)畢常規(guī)予以“雞尾酒”切口周圍局封，以減輕切口疼痛，便于術(shù)后24 h進行肘關(guān)節(jié)功能鍛煉。從隨訪情況來看，功能恢復比較滿意。

綜上所述,經(jīng)尺骨鷹嘴截骨入路雙鎖定接骨板治療肱骨髁間C2、C3 型骨折，臨床療效較好，容易被患者接受。但雙鎖定板價格偏高，對部分患者還要酌情選擇使用。

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