魏 強(qiáng)(綜述)，楊玉雯(審校)

(皖南醫(yī)學(xué)院附屬弋磯山醫(yī)院心血管內(nèi)科,安徽 蕪湖 241000)

在慢性心力衰竭的患者中，心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)的異常是一個非常普遍的現(xiàn)象，有25%～40%的心力衰竭患者心電圖存在寬QRS波，表明左右心室存在傳導(dǎo)的不同步，而導(dǎo)致心室收縮不同步[1]。心室收縮的不同步可導(dǎo)致有效循環(huán)血量下降，甚至影響心室充盈，嚴(yán)重者可導(dǎo)致血流動力學(xué)紊亂。心臟再同步化治療(cardiac resynchronization therapy，CRT)的目標(biāo)就是恢復(fù)左右心室收縮的同步性，所以CRT是心室收縮不同步心力衰竭的最佳選擇。近年來隨著CRT超反應(yīng)概念的提出，有研究表明，性別、QRS形態(tài)與間期、心臟超聲相關(guān)參數(shù)、基礎(chǔ)疾病等參數(shù)可能與CRT超反應(yīng)的預(yù)測因素有關(guān)，但目前超反應(yīng)的定義標(biāo)準(zhǔn)和預(yù)測的因素仍未統(tǒng)一[2]。本文就CRT的超反應(yīng)預(yù)測因素研究的相關(guān)進(jìn)展進(jìn)行綜述，希望對臨床CRT心力衰竭的選入標(biāo)準(zhǔn)有參考價值。

1 性別對超反應(yīng)的預(yù)測

據(jù)統(tǒng)計，由于女性心力衰竭患者接受CRT相對較少和缺乏對數(shù)據(jù)的處理，CRT療效的性別差異尚有爭議。2005年，Bleeker等[2]觀察植入CRT后的173例慢性心力衰竭的患者(其中女性為36例)平均6個月的臨床表現(xiàn)和超聲心動圖各參數(shù)的變化，結(jié)果顯示性別對CRT的應(yīng)答沒有差異，對2年生存率也無統(tǒng)計學(xué)意義。其原因可能是選入女性心力衰竭患者例數(shù)較少，對CRT療效的性別差異依據(jù)不足。Woo等[3]第一次提出女性心力衰竭患者對CRT的應(yīng)答優(yōu)于男性，此試驗入選了453例心力衰竭患者(32%為女性)，CRT治療后的女性患者有較少的再住院率及病死率。2008年Castellant等[4]提出CRT超反應(yīng)的概念，性別能否成為預(yù)測超反應(yīng)的因素成為了關(guān)注的焦點。Rickard等[5]通過選入所有左心室射血分?jǐn)?shù)(left ventricular ejection fraction,LVEF)≤40%且紐約心臟病學(xué)會(New York Heart Association,NYHA)心功能分級為Ⅱ～Ⅳ級的233例心力衰竭患者為研究對象，定義LVEF術(shù)后提升≥20%為超反應(yīng)，最后發(fā)現(xiàn)女性是超反應(yīng)的預(yù)測因素，但其預(yù)測價值沒有左束支傳導(dǎo)阻滯(left bundle branch block，LBBB)強(qiáng)；值得提出的是，超反應(yīng)與遠(yuǎn)期預(yù)后(低病死率)呈正相關(guān)。為進(jìn)一步觀察女性與超反應(yīng)的關(guān)系，Hsu等[6]對752例行除顫器CRT輕度心力衰竭的患者長達(dá)12個月的隨訪中發(fā)現(xiàn)，術(shù)后LVEF提高14.5%為超反應(yīng)者，則以女性可以成為超反應(yīng)的預(yù)測因素(OR=1.96,P=0.001)，也證明了超反應(yīng)能顯著降低心力衰竭的高頻事件和全因病死率。Xu等[7]研究表明，女性在提升NYHA分級和生存率方面優(yōu)于男性，其原因是大部分女性多合并有非缺血因素。是缺血因素少導(dǎo)致女性成為超反應(yīng)的預(yù)測因素，還是女性本身？還沒有一項研究可以肯定回答。所以，到目前為止女性還不能成為超反應(yīng)獨(dú)立的預(yù)測因素。

2 QRS形態(tài)與間期對超反應(yīng)的預(yù)測

QRS形態(tài)和間期與心臟傳導(dǎo)的同步性有關(guān)，束支的阻滯和寬QRS預(yù)示著心臟傳導(dǎo)出現(xiàn)障礙，既往也有研究認(rèn)為，QRS 形態(tài)和間期與心臟超聲所測得的心室內(nèi)同步性和心室間同步性的相關(guān)性很差[8]。大量的小規(guī)模研究顯示，心臟超聲特別是組織多普勒顯像更能揭示心臟的不同步情況，在評價心臟同步性、預(yù)測CRT療效方面很有價值。但最近一項大型研究結(jié)果對此提出質(zhì)疑，CRT反應(yīng)預(yù)測因素研究(PROSPECT試驗)[8]提示，任何單一的心臟超聲參數(shù)均不能評估心臟同步性及預(yù)測CRT的療效，并且組織多普勒顯像參數(shù)及心室間機(jī)械延遲時間的測量重復(fù)性很差，所以目前的各種《CRT治療慢性心力衰竭的指南》中仍延續(xù)著以QRS形態(tài)與間期篩選心力衰竭患者是否需行CRT。許多研究表明，心力衰竭伴有右束支傳導(dǎo)阻滯往往提示對CRT的療效差，而伴有LBBB和具有寬QRS的心力衰竭患者不僅能明顯在CRT中獲益，甚至能預(yù)測超反應(yīng)。Bilchick等[9]通過對14 946例心力衰竭患者長達(dá)40個月的臨床隨訪證實了右束支傳導(dǎo)阻滯對CRT療效反應(yīng)差，甚至有害。Rickard等[5]除證明女性為超反應(yīng)的預(yù)測因素外，也證明了LBBB是超反應(yīng)的預(yù)測因素，并進(jìn)一步證明LBBB是獨(dú)立的預(yù)測因素。?elebi等[10]在探索超反應(yīng)的預(yù)測因素時，對136例全部為LBBB且平均QRS波時限為162 ms行CRT的心力衰竭患者進(jìn)行為期9個月的臨床隨訪，定義術(shù)后左心室舒張末期內(nèi)徑(left ventricular end diastolic dimension，LVEDD)減少>20%為超反應(yīng)，證明了更寬的QRS間期(178 ms)能更大地減少LVEDD，成為超反應(yīng)的預(yù)測因素。但由于其研究對象的QRS波間期非常寬，在真正的臨床上很難受用。Hsu等[6]同時提出了LBBB(OR=2.05，P=0.006)和QRS間期≥150 ms(OR=1.79，P=0.007)均是超反應(yīng)的預(yù)測因素。國內(nèi)研究超反應(yīng)現(xiàn)象的試驗較少，其中孫國建等[11]對124例心力衰竭患者臨床隨訪發(fā)現(xiàn)，定義心功能(NYHA分級)提高≥1級、LVEF≥0.45或增加2倍以上稱為超反應(yīng)，完全LBBB是超反應(yīng)的預(yù)測因素。

3 心臟超聲相關(guān)參數(shù)對超反應(yīng)的預(yù)測

盡管當(dāng)前有CRT的植入標(biāo)準(zhǔn)，但通過標(biāo)準(zhǔn)選擇的心力衰竭患者對CRT反應(yīng)的個體差異仍很大，Ypenburg等[12]通過對302例按當(dāng)前統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)植入CRT的心力衰竭患者進(jìn)行研究,定義術(shù)后左心室收縮末期容積的減小程度作為CRT反應(yīng)的評價標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)出現(xiàn)超反應(yīng)、有反應(yīng)、無反應(yīng)、消極反應(yīng)的比例分別為22%、35%、21%、22%。所以對于CRT的適應(yīng)證仍需進(jìn)一步探討。心臟所測得的LVEDD、左心室舒張末期容積、左心房舒張末期內(nèi)徑、左心房舒張末期容積、LVEF、二尖瓣反流的程度等對評價心臟的結(jié)構(gòu)和功能的評價都有幫助，心臟彩超的相關(guān)參數(shù)用于CRT的療效評價一直被研究者追捧。2008年，Gasparini等[13]定義術(shù)后NYHA分級恢復(fù)到Ⅰ～Ⅱ級且LVEF升高>50%為超反應(yīng),研究表明左心室舒張末期容積<180 mL、LVEF為30%～35%是超反應(yīng)的預(yù)測因素。但2009年Galrinho等[14]對36例心力衰竭患者研究并未發(fā)現(xiàn)任何超聲心動圖參數(shù)可以預(yù)測超反應(yīng)，其原因可能是研究樣本較少，不能反映真實的情況。Reant等[15]研究發(fā)現(xiàn)，定義CRT6個月后心功能分級減少≥1級、LVEF升高≥50%、左心室收縮末容積降低≥15%為超反應(yīng)，結(jié)果認(rèn)為較小的LVEDD、左心房舒張末期容積可成為超反應(yīng)的預(yù)測因素，且通過回顧性研究得出僅有左心房舒張末期容積<55 mL是超反應(yīng)獨(dú)立預(yù)測因素。Adelstein等[16]在研究51例長期右心室起搏升級為除顫器CRT的心力衰竭患者中發(fā)現(xiàn)，有15例患者6個月LVEF升高≥50%(超反應(yīng))，術(shù)前的左心室收縮末期內(nèi)徑<48 mm、LVEDD<58 mm 是超反應(yīng)的預(yù)測因素，超反應(yīng)者能明顯改善長期生存率。2011年Qiao等[17]對66例行CRT的心力衰竭患者的研究發(fā)現(xiàn),較小的LVEDD是預(yù)測超反應(yīng)的唯一因素，部分支持了Reant等[15]的觀點，并且他們還進(jìn)一步提出如果定義CRT前植入以LVEDD 68.5 mm為截點，那么預(yù)測超反應(yīng)的靈敏度和特異度分別為87.5%和79.7%，如果定義前以LVEDD 62.5 mm為截點，那么預(yù)測超反應(yīng)的靈敏度和特異度分別為 50.0%和89.8%。2012年?elebi等[10]在研究逆轉(zhuǎn)心室重構(gòu)的預(yù)測因素時卻得出了相反的結(jié)論，他們認(rèn)為更大的LVEDD是逆轉(zhuǎn)左心室重構(gòu)超反應(yīng)的預(yù)測因素，逆轉(zhuǎn)左心室重構(gòu)需要更大的左心室體積；但本研究沒有進(jìn)一步探討逆轉(zhuǎn)左心室重構(gòu)與慢性心力衰竭患者遠(yuǎn)期預(yù)后的關(guān)系。同年，Stefan等[18]在一項逆轉(zhuǎn)左心室重構(gòu)預(yù)測因素的回顧性研究中全面地分析了超聲參數(shù)在超反應(yīng)中的預(yù)測價值，定義術(shù)后左心室收縮功能的正?；蚪咏；癁槌磻?yīng)，結(jié)果支持了Qiao等[17]的研究結(jié)論。Stefan等[18]認(rèn)為，較小的LVEDD、較高LVEF、輕度的二尖瓣反流、較小的左心房舒張末期內(nèi)徑等都是逆轉(zhuǎn)左心室重構(gòu)超反應(yīng)的預(yù)測因素；在多變量分析中，輕度的二尖瓣反流、較小的左心房舒張末期內(nèi)徑是超反應(yīng)的獨(dú)立預(yù)測因子。

4 基礎(chǔ)疾病對超反應(yīng)的預(yù)測

CRT在治療慢性心力衰竭的指南中對缺血和非缺血性基礎(chǔ)心臟疾病患者并無明確的規(guī)定，但存活心肌多少與CRT的療效明顯相關(guān)。Zhang等[19]對119例(其中44%為缺血性心肌病)接受CRT的心力衰竭患者進(jìn)行為期39個月的臨床隨訪，結(jié)果發(fā)現(xiàn)缺血性心肌病是CRT后高心血管病死率和高住院率的獨(dú)立預(yù)測因子，雖然在短期的預(yù)后方面有可能達(dá)到相似的療效,且缺血性心肌病患者也能從CRT中獲益(臨床癥狀、心功能指標(biāo)改善和逆轉(zhuǎn)左心室重構(gòu))，但獲益的程度小于非缺血性心肌病，其原因可能與CRT不能阻止缺血性心肌病的病情進(jìn)展有關(guān)。Ypenburg等[20]觀察到心肌瘢痕總負(fù)荷越大，CRT后的應(yīng)答率越低。Castellant等[4]對84例擴(kuò)張型心肌病、竇性心律、左心室束支傳導(dǎo)阻滯且心功能在NYHA分級為Ⅲ～Ⅳ的心力衰竭患者進(jìn)行研究，定義心力衰竭患者身體功能恢復(fù)并且LVEF升高≥50%為超反應(yīng)，最后發(fā)現(xiàn)，擴(kuò)張型心肌病的病因?qū)Τ磻?yīng)有很強(qiáng)的預(yù)測價值，左心室束支傳導(dǎo)阻滯可能是引起擴(kuò)張型心肌病的病因。Reant等[15]通過回顧性研究得出，非缺血性心肌病是超反應(yīng)的預(yù)測因素。?elebi等[10]發(fā)現(xiàn)，非缺血性心臟疾病是超反應(yīng)的預(yù)測因素。Hsu等[6]也證明非缺血性心肌病(OR=1.80，P=0.005)是超反應(yīng)的預(yù)測因素。對于目前我國行CRT的人群中主要為缺血性心肌病和擴(kuò)張型心肌病，因此多建議一些擴(kuò)張型心肌病的患者接受CRT，對于缺血性心肌病是否須先開通冠狀動脈病變血管后再行CRT有賴于更大規(guī)模的臨床研究。

5 其他因素對超反應(yīng)的預(yù)測

除上述預(yù)測超反應(yīng)的預(yù)測因素外，Hsu等[6]認(rèn)為體質(zhì)量指數(shù)<30 kg/m2，?elebi等[10]認(rèn)為更長的左心室術(shù)前射血間期、更寬的室間收縮延遲、更高的機(jī)電延遲標(biāo)準(zhǔn)差，Rickard等[5]認(rèn)為術(shù)前較低的腦利鈉肽水平、較低的紅細(xì)胞分布寬度水平等都是超反應(yīng)的預(yù)測因素。Dreger等[21]認(rèn)為CRT 1 d后最長室內(nèi)機(jī)械延遲的大小，António等[22]認(rèn)為心力衰竭持續(xù)時間<12個月等，是超反應(yīng)的獨(dú)立預(yù)測因素。

6 小 結(jié)

隨著CRT技術(shù)的蓬勃發(fā)展，研究者對CRT的療效也越來越關(guān)注，尤其是超反應(yīng)更值得深入研究。如果能在術(shù)前找到一個預(yù)測因素準(zhǔn)確預(yù)知CRT的超反應(yīng)，不僅可使心力衰竭患者受益，也能夠節(jié)省更多的醫(yī)療資源，但目前對超反應(yīng)的認(rèn)識尚淺，對其定義尚不統(tǒng)一，因此還需要通過大量的試驗進(jìn)行研究。

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