劉汝平，任姜棟，張曉崗,曹 力

(新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院關(guān)節(jié)外科，烏魯木齊 830011)

股骨轉(zhuǎn)子間骨折是指股骨頸基底至小轉(zhuǎn)子水平以上部位的骨折，是老年骨質(zhì)疏松性骨折的好發(fā)部位，90%發(fā)生于65歲以上的老年人，70歲以上的發(fā)病率急劇增加[1]；而老年患者傷前多存在慢性疾病，骨折后臥床引起的肺炎、壓瘡、下肢深靜脈血栓導(dǎo)致的病死率較高[2]。隨著我國(guó)人口老齡化步伐的加快，股骨轉(zhuǎn)子間骨折發(fā)病數(shù)量急劇上升，已經(jīng)成為重要的社會(huì)衛(wèi)生問題；伴隨圍術(shù)期醫(yī)學(xué)的發(fā)展，內(nèi)置物的不斷改良，目前認(rèn)為絕大多數(shù)轉(zhuǎn)子間骨折應(yīng)當(dāng)進(jìn)行手術(shù)治療[3]。為此,本研究對(duì)在我科進(jìn)行手術(shù)治療的老年人股骨轉(zhuǎn)子間骨折三種內(nèi)固定方法的療效進(jìn)行回顧性研究。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集2006年5月至2010年5月新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院收治的有完整隨訪的老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者資料共157例。納入標(biāo)準(zhǔn):①老年股骨粗隆間骨折的患者，年齡≥60歲;②按Evans分類法，屬于Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型骨折；③均為閉合性新鮮骨折，骨折前生活均能自理[1,4]。排除標(biāo)準(zhǔn):①傷口發(fā)生感染的開放性骨折;②合并有脛腓骨骨折、股骨干骨折、股骨髁或股骨頸骨折。根據(jù)原手術(shù)時(shí)采用的動(dòng)力髖螺釘(dynamic hip screw，DHS)、股骨近端抗旋髓內(nèi)釘(proximal femoral nail antirotation，PFNA)、股骨近端解剖鎖定鋼板(proximalfemur locking compress plate，PF-LCP)三種內(nèi)固定方法，分為DHS組、PFNA組和PF-LCP組，其中DHS組48例，男21例、女27例，年齡62～85(71.9±3.5)歲；受傷原因：滑到摔傷39例，交通傷9例；Evans分型：Ⅰ型11例、Ⅱ型13例、Ⅲ型15例、Ⅳ型9例。PFNA組52例，男24例、女28例，年齡60～86(72.1±3.6)歲；受傷原因：滑到摔傷45例，交通傷7例；Evans分型：Ⅰ型10例、Ⅱ型15例、Ⅲ型16例、Ⅳ型11例。PF-LCP組57例，男27例、女30例，年齡63～86(71.8±3.3)歲；受傷原因：滑到摔傷47例，交通傷10例；Evans分型：Ⅰ型11例、Ⅱ型18例、Ⅲ型17例、Ⅳ型11例。術(shù)前檢查發(fā)現(xiàn)合并高血壓患者134例、冠心病117例、糖尿病64例、慢性支氣管炎34例、同時(shí)合并兩種以上疾病者達(dá)78例，合并三種疾病患者41例。三組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有均衡性(表1)。

1.2治療方法

1.2.1術(shù)前準(zhǔn)備 入院后給予臥床牽引，盡量維持患肢外展中立位和肢體長(zhǎng)度。完善術(shù)前檢查，請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診，積極治療合并高血壓、糖尿病、腦血管疾病等，待全身一般情況平穩(wěn)后，患者在3～7 d內(nèi)行手術(shù)治療。

表1 三組老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者一般資料比較

DHS：動(dòng)力髖螺釘；PFNA：股骨近端抗旋髓內(nèi)釘；PF-LCP：股骨近端解剖鎖定鋼板；*：為F值，△：為χ2值，#：為H值

1.2.2手術(shù)方法 ①DHS組：仰臥于手術(shù)床，先行閉合復(fù)位，恢復(fù)股骨頸的前傾角。行C臂X線透視滿意后，取股外側(cè)直切口，依次切開皮膚直至骨面后，以135°導(dǎo)向器引導(dǎo)下由股外側(cè)向股骨頭頸鉆入克氏針，使其正位在頭頸中至下1/3，側(cè)位在股骨頸的中央，沿克氏針方向用DHS空心鉆(威海高分子有限公司，6.5 mm空心鉆)擴(kuò)大針道，測(cè)量長(zhǎng)度后擰入主釘，放置帶套筒的接骨板，上尾釘使骨折斷端加壓，再次行C臂X線透視滿意后，關(guān)閉切口[4]。②PFNA組：患側(cè)臀部墊高,采用患側(cè)股骨大轉(zhuǎn)子外側(cè)小切口，在大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)中部處開孔，適當(dāng)擴(kuò)髓，放置髓內(nèi)釘(威海高分子有限公司，240 mm PFNA)。裝入瞄準(zhǔn)器后調(diào)整前傾角15°將螺旋刀片沿導(dǎo)針擰入股骨頭下0.5 cm，再擰入遠(yuǎn)端鎖釘。再次C臂X線透視后見骨折端對(duì)位良好且檢查髖關(guān)節(jié)活動(dòng)良好，沖洗傷口后，逐層縫合傷口[3]。③PF-LCP組：采用閉合復(fù)位或有限切開復(fù)位滿意后，采用股骨近端外側(cè)小切口先用克氏針臨時(shí)固定轉(zhuǎn)子間骨折塊后，接骨板(威海高分子有限公司，16孔股骨近端解剖鎖定板)放置股骨外側(cè)，盡量與股骨近端貼服，近端依照鎖定板螺釘放置角度依次擰入3枚鎖定螺釘，遠(yuǎn)端皮質(zhì)3～4枚雙皮質(zhì)鎖定螺釘，活動(dòng)患側(cè)肢體見骨折固定牢固，再次C臂X線透視確定接骨板位置及頸干角位置滿意后，縫合切口。

1.3術(shù)后處理 術(shù)后切口均未放置引流，術(shù)后給予抗炎、抗凝及消腫、止痛治療。加強(qiáng)護(hù)理，預(yù)防腰骶部及足跟部褥瘡、墜積性肺炎等。術(shù)后前3 d，每日復(fù)查血常規(guī)及電解質(zhì)，判斷隱性失血量，糾正電解質(zhì)紊亂和治療合并的內(nèi)科疾??；術(shù)后24～48 h鼓勵(lì)患者在床上行下肢肌群的收縮練習(xí)，2～3周后扶拐下地不負(fù)重活動(dòng)，6～8周后開始部分負(fù)重下地活動(dòng)。出院后1個(gè)月、3個(gè)月門診復(fù)查，在骨折愈合后，采用Harris評(píng)分系統(tǒng)在術(shù)后6個(gè)月時(shí)評(píng)定患側(cè)髖關(guān)節(jié)功能。對(duì)治療前后的疼痛、功能、關(guān)節(jié)活動(dòng)度及畸形程度4項(xiàng)內(nèi)容進(jìn)行評(píng)定。Harris劃分標(biāo)準(zhǔn)：90～100分為優(yōu)，80～89分為良，70～79分為可，70分以下為差；計(jì)算優(yōu)良率 。

2 結(jié) 果

所有手術(shù)均獲得成功，全部病例隨訪12～18個(gè)月(平均14.6個(gè)月)，無一例失訪，三組患者均獲得骨性愈合。PF-LCP組均較PFNA組和DHS組術(shù)中出血少(q=3.021,4.146，P<0.05)、手術(shù)時(shí)間短(q=4.232,3.748，P<0.05)，且術(shù)后引流量少(q=3.862,3.541，P<0.05，表2)。三種手術(shù)方式治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的有效率不同，術(shù)后6個(gè)月時(shí)的Harris評(píng)分結(jié)果顯示，PF-LCP組的優(yōu)良率顯著高于PFNA組和DHS組(P<0.05)(表3)。并發(fā)癥發(fā)生率：PF-LCP組為5.26%、PFNA組為7.69%、DHS組為10.41%，PF-LCP組的并發(fā)癥發(fā)生率顯著少于PFNA組和DHS組，但比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.53，P=0.46)(表4)。

表2 三組老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者平均手術(shù)時(shí)間、手術(shù)失血量、術(shù)后引流量、骨折愈合時(shí)間的比較

DHS：動(dòng)力髖螺釘；PFNA：股骨近端抗旋髓內(nèi)釘；PF-LCP：股骨近端解剖鎖定鋼板；a：與PF-LCP組比較，P<0.05

表3 老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者術(shù)后6個(gè)月時(shí)Harris評(píng)分

DHS：動(dòng)力髖螺釘；PFNA：股骨近端抗旋髓內(nèi)釘；PF-LCP：股骨近端解剖鎖定鋼板；△：為H值；*：為χ2值

表4 老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者并發(fā)癥的比較

DHS：動(dòng)力髖螺釘；PFNA：股骨近端抗旋髓內(nèi)釘；PF-LCP：股骨近端解剖鎖定鋼板

3 討 論

股骨轉(zhuǎn)子間骨折治療方法分為保守治療和手術(shù)治療，此骨折多發(fā)于存在骨質(zhì)疏松的老年患者。由于發(fā)病年齡較大，合并多種慢性疾病，長(zhǎng)時(shí)間臥床常導(dǎo)致患者全身情況惡化，國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道保守治療并發(fā)癥和病死率較高[5,7-8]。目前認(rèn)為，除患者身體條件不能耐受麻醉與手術(shù)外，均應(yīng)積極手術(shù)治療。治療目的是穩(wěn)定骨折端，以便患者早期離床活動(dòng)，從而有效降低致殘率和病死率。

目前，轉(zhuǎn)子間骨折手術(shù)治療方案有多種，主要有內(nèi)固定、外固定、人工關(guān)節(jié)置換，各有其適應(yīng)證[6]。術(shù)者除需了解骨折類型外，還需要對(duì)內(nèi)置物固定的力學(xué)原理和骨折愈合的生物學(xué)有所掌握，才能根據(jù)不同的骨折類型選用合適的內(nèi)固定器材，有助于提高手術(shù)療效及減少并發(fā)癥。目前主流的觀點(diǎn)是內(nèi)固定。本研究主要對(duì)我科行手術(shù)治療的三種主要內(nèi)固定方法(DHS、PFNA、PF-LCP)做回顧性分析，結(jié)果顯示三種固定方法各有優(yōu)缺點(diǎn)，治療上應(yīng)根據(jù)患者身體狀況、手術(shù)醫(yī)師對(duì)骨折類型及內(nèi)置物的理解進(jìn)行綜合選擇，但PF-LCP內(nèi)固定治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中出血少、術(shù)后引流量少、優(yōu)良率高及并發(fā)癥少，是治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的一種有效的手術(shù)方法。

3.1三種內(nèi)固定方法的優(yōu)缺點(diǎn)

3.1.1DHS 通過股骨頸內(nèi)拉力螺釘?shù)幕瑒?dòng)加壓和側(cè)方套筒的鋼板加壓使股骨頸與股骨干固定為一體，有利于骨塊直接的應(yīng)力傳導(dǎo)，能夠維持相對(duì)穩(wěn)定的頸干角，并有效地防止髖內(nèi)翻。但臨床發(fā)現(xiàn)DHS存在力學(xué)缺陷，偏心固定，轉(zhuǎn)子間為高應(yīng)力區(qū)，最常見的力學(xué)失敗為拉力螺釘從股骨頭切出[3]；多需要直接暴露骨折區(qū)域進(jìn)行復(fù)位，術(shù)中軟組織及骨膜剝離范圍較大，影響轉(zhuǎn)子間血運(yùn)[7]；股骨頸內(nèi)為單釘，抗旋轉(zhuǎn)性能較低，在擰入時(shí)易造成股骨頭旋轉(zhuǎn)及擰穿股骨頭。

3.1.2PFNA 為髓內(nèi)固定符合髖部生物力學(xué)原理，抗彎曲和抗壓縮能力強(qiáng)，形狀符合股骨近端解剖特點(diǎn)，不易損傷股骨外側(cè)肌群，不需骨膜下剝離，骨折愈合快，疼痛輕；由于髓內(nèi)固定能負(fù)擔(dān)多數(shù)經(jīng)過股骨近端尤其是內(nèi)側(cè)的負(fù)荷，使股骨距區(qū)域應(yīng)力近乎為零。其缺點(diǎn)是主釘較粗大，容易發(fā)生骨折，術(shù)后有繼發(fā)骨折、加壓螺釘穿出股骨頭的可能；螺釘位置不佳會(huì)造成髖內(nèi)翻[9]。

3.1.3PF-LCP 根據(jù)股骨近端外形設(shè)計(jì)，釘板之間通過螺釘鎖定，在股骨頸內(nèi)3根螺釘成品型固定構(gòu)成內(nèi)固定支架，骨折端的穩(wěn)定依靠釘板間的成角穩(wěn)定性，保護(hù)了鋼板下骨的血液供應(yīng)，不易出現(xiàn)螺釘釘松動(dòng)或螺釘釘穿破股骨頭，鎖定的多角度螺釘形成強(qiáng)大的抗拔出合力,適用于各型轉(zhuǎn)子間骨折、反斜型轉(zhuǎn)子下骨折，對(duì)大、小粗隆處的粉碎性骨折復(fù)位固定操作方便，對(duì)EvansⅢ型及Ⅳ型尤其適合。LCP雖屬于偏心固定，但符合生物學(xué)固定的原則，能有效避免DHS主釘退出和存在的螺釘松動(dòng)問題，尤其適用于骨質(zhì)疏松及骨皮質(zhì)較薄患者，比DHS手術(shù)創(chuàng)傷小、手術(shù)操作簡(jiǎn)單[10-12]；其根據(jù)粉碎性骨折類型實(shí)行長(zhǎng)跨度鋼板加稀疏螺釘?shù)臉蚴焦潭ǚ绞剑哂袕椥怨潭ńY(jié)構(gòu)，能使骨痂快速生長(zhǎng)，使骨折部位二期愈合。本研究結(jié)果也顯示,PF-LCP組內(nèi)固定治療轉(zhuǎn)子間骨折,髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)明顯優(yōu)于DHS組和PFNA組。

綜上所述，三種方法治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折均可獲得較好的療效。但PF-LCP較其他兩種方法具有操作簡(jiǎn)單、優(yōu)良率高、手術(shù)時(shí)間短、出血少、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，是目前治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折較為理想的方法。

[1] 胥少汀，葛寶豐，徐印坎.實(shí)用骨科學(xué)[M].4版.北京：人民軍醫(yī)出版社，2012：947-948.

[2] Chiang CH，Liu CJ，Chen PJ，etal.Hip fracture and risk of acute myocardial infarction：a nation wide study[J].J Bone Miner Res，2013，28(2)：404-411.

[3] 樊仕才，金大地,蘇訓(xùn)同,等.老年股骨粗隆間骨折術(shù)后再發(fā)對(duì)側(cè)粗隆間骨折的原因分析及治療策略[J/CD].中華關(guān)節(jié)外科雜志：電子版，2010,4(4)：477-481.

[4] 戴兵，孟祥德，駱洪濤，等.三種手術(shù)方法治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的療效比較[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志，2010，12(7)：688-690.

[5] 陳躍平,伊慶水,林宗漢,等.老年髖部骨折患者圍手術(shù)期死亡原因分析[J].中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2013,28(4):314-315.

[6] 孫欣，曾榮，陳俊虎，等.股骨粗隆間骨折三種內(nèi)固定治療方法療效對(duì)比[J].中國(guó)矯形外科雜志，2012，20(10)：884-886.

[7] Yuan GX，Shen YH，Chen B，etal.Biomechanical comparison of internal fixations in osteoporotie intertrochanteric fracture.A finite element analysis[J].Saudi Med，2012,33(7)：732-739.

[8] Pu Js，Liu L，Wang GL，etal.Results of the proximal femoral nail anti-rotation(PFNA) in elderly Chinese patients[J].Int Orthop，2009，33(5)：1441-1444.

[9] 劉云，陳愛琴，梁明娟，等.LPFP、DHS與PFNA治療老年人股骨粗隆間骨折的研究[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2012，28(24)：4110-4112.

[10] 羅群強(qiáng)，彭維波，莫雄革，等.股骨近端解剖鎖定鋼板及動(dòng)力髖螺釘治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的對(duì)比研究[J].中國(guó)矯形外科雜志，2012，20(10)：887-889.

[11] Simmermaeher RK,Ljungqvist J,Bail H,etal.The new proximal femoral nail antirotation (PFNA) in daily practice:results of a multicentre clinical study[J].Injury,2008,39(8):932-939.

[12] 張顯宏，謝瑞卿，李學(xué)峰，等.股骨粗隆間骨折三種手術(shù)方法比較分析[J].醫(yī)學(xué)綜述，2012，18(21)：3714-3716.