劉碧健

(重慶市合川區(qū)婦幼保健院外科，重慶 401520)

包皮環(huán)切術(shù)是泌尿科常見的門診手術(shù)，對醫(yī)師來說是小手術(shù)，但是處理不當(dāng)容易造成出血、內(nèi)板淋巴水腫、傷口感染、皮下結(jié)節(jié)等并發(fā)癥的形成，給患者帶來很大的痛苦，且在一定程度上影響性生活質(zhì)量[1]。因此，尋找更為安全、療效確切的手術(shù)方法對患者來說具有重要的意義。本研究探討袖套式與傳統(tǒng)式包皮環(huán)切術(shù)治療小兒陰莖包皮過長及包莖的臨床效果，以期更好地治療該疾病。

1 資料與方法

1.1臨床資料 選取2011年3月至2013年4月重慶市合川區(qū)婦幼保健院及重慶市合川區(qū)錢塘中心衛(wèi)生院收治的300例小兒陰莖包皮過長及包莖患者為研究對象。所有患兒均按照臨床疾病診斷及療效判斷標(biāo)準(zhǔn)中關(guān)于包皮及包莖患兒的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患兒及家屬均充分了解參加此次試驗的利弊，并簽署知情同意書，均同意配合圍術(shù)期及隨訪期醫(yī)護(hù)人員的調(diào)查工作。排除標(biāo)準(zhǔn)：不同意參加此次試驗者。將患兒按照隨機數(shù)字表法分成傳統(tǒng)式包皮環(huán)切術(shù)組(150例)和袖套式包皮環(huán)切術(shù)組(150例)，傳統(tǒng)式包皮環(huán)切術(shù)組患兒年齡3～14(7.4±2.1)歲，包皮過長106例，包莖44例；袖套式包皮環(huán)切術(shù)組患兒年齡3～13(7.1±1.9)歲，包皮過長102例，包莖48例。兩組患者年齡、包皮類型等一般情況比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法 傳統(tǒng)式包皮環(huán)切術(shù)組：常規(guī)的局部消毒，用利多卡因2～5 mL行陰莖背神經(jīng)阻滯麻醉，麻醉后背腹側(cè)縱向剪開包皮，注意保護(hù)系帶，在離冠狀溝遠(yuǎn)端0.5～0.8 cm處環(huán)形切除包皮。出血點電凝止血，使用5-0腸線間斷縫合包皮內(nèi)、外板后外用凡士林包扎。術(shù)后常規(guī)使用抗生素藥物預(yù)防感染，酌情使用雌激素和止痛藥物，避免劇烈活動，保持切口干潔，3 d后換藥一次，直至腸線脫落。

袖套式包皮環(huán)切術(shù)組：消毒和麻醉同傳統(tǒng)式包皮環(huán)切術(shù)，麻醉成功后先將包皮上翻，盡可能的使陰莖呈伸直狀，視包皮系帶的長短在離冠狀溝0.5～1.0 cm處內(nèi)板上進(jìn)行環(huán)形切口，僅切開皮膚，使陰莖呈“V”形，將包皮放回自然狀態(tài)后，距離冠狀溝0.5 cm處做環(huán)形切口，盡量和前一切口保持平行后在陰莖背側(cè)皮膚中線處做一縱向切口連接遠(yuǎn)近的環(huán)行切口，用紋式鉗分離提夾皮膚兩角后在陰莖皮膚和淺筋膜處用小圓刀剪開做銳性分離，保護(hù)好周圍的血管，然后將環(huán)狀皮條整塊剝離后將內(nèi)外板皮膚呈袖套式切除，電凝止血后觀察有無出血點。用5-0可吸收線間斷對端縫合邊緣后傷口處用抗生素軟膏涂抹，用紗布稍加壓包扎。術(shù)后治療同傳統(tǒng)式包皮環(huán)切術(shù)。

1.3觀察項目 記錄患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量及術(shù)后疼痛持續(xù)時間。術(shù)后疼痛持續(xù)時間指從小兒自述傷口疼痛或開始哭鬧到自然安靜或自由活動的時間。觀察術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，包括出血或水腫、傷口感染、陰莖水腫、包皮畸形、硬結(jié)形成、傷口粘連、傷口裂開等。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者術(shù)中和術(shù)后一般情況比較 袖套式包皮環(huán)切術(shù)組手術(shù)時間和術(shù)后疼痛持續(xù)時間均短于傳統(tǒng)式包皮環(huán)切術(shù)組，術(shù)中出血量少于傳統(tǒng)式包皮環(huán)切術(shù)組，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)(表1)。

2.2兩組治療后的并發(fā)癥情況比較 袖套式包皮環(huán)切術(shù)組患兒的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于傳統(tǒng)式包皮環(huán)切術(shù)組，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=46.88,P<0.05)(表2)。

表2 兩組包皮環(huán)切術(shù)患兒治療后并發(fā)癥情況的比較 [例(%)]

3 討 論

從解剖學(xué)上看，陰莖皮膚是全身最薄的皮膚，陰莖和陰莖筋膜之間主要是借助于陰莖淺筋膜相連，活動度大。而在淺筋膜間有陰莖背淺靜脈，還有淺淋巴管與陰莖背淺靜脈伴行，陰莖頭、包皮的靜脈和淋巴液引流至該淋管或淺靜脈[3]。傳統(tǒng)的包皮環(huán)切術(shù)需要切除過多的包皮外，還要切除一部分的陰莖淺靜脈、陰莖筋膜和血管、淋巴管，切口容易和白膜發(fā)生粘連，容易造成術(shù)后淋巴回流受限，引起陰莖水腫、血腫、陰莖粘連等并發(fā)癥，而這些不僅加重了小兒的痛苦，且家長容易產(chǎn)生緊張等心理。有研究指出，傳統(tǒng)的包皮環(huán)切術(shù)在術(shù)中出血量和術(shù)后的并發(fā)癥上明顯高于袖套式切除術(shù)[4-5]，這與本研究結(jié)果一致。有文獻(xiàn)報道，通過對80例包皮過長或包莖的患者術(shù)后6個月的隨訪后發(fā)現(xiàn)，在切口Ⅰ期愈合、術(shù)后血腫、水腫、硬結(jié)形成等方面與傳統(tǒng)的包皮環(huán)切術(shù)比較有顯著差異[6]。總之，傳統(tǒng)包皮環(huán)切術(shù)不但術(shù)后疼痛時間長，術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率高，對小兒的預(yù)后、成年后的性生活不利，所以在臨床應(yīng)用時需謹(jǐn)慎。

本研究結(jié)果顯示，傳統(tǒng)式包皮環(huán)切術(shù)組手術(shù)時間、術(shù)后疼痛持續(xù)時間均較袖套式包皮環(huán)切術(shù)長，術(shù)中出血量多，兩組比較差異顯著。從術(shù)后并發(fā)癥情況看，傳統(tǒng)式包皮環(huán)切術(shù)在出血或血腫、傷口感染、陰莖水腫、包皮畸形、外形不美觀、硬結(jié)形成、傷口粘連、傷口裂開上的發(fā)生率顯著高于袖套式包皮環(huán)切術(shù)。結(jié)合袖套式包皮切除手術(shù)的文獻(xiàn)報道[7-8]，本研究認(rèn)為袖套式包皮環(huán)切術(shù)有以下幾個方面的優(yōu)勢：①手術(shù)設(shè)計合理。手術(shù)僅僅是切除了內(nèi)外板的一段皮膚，而不是皮膚全層，這樣的好處是避免淺筋膜較大血管(如陰莖背淺靜脈)的損傷，降低了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。②手術(shù)操作方便。切口分成兩條，一條為基線，另外一條可根據(jù)切除皮膚的多少調(diào)整，尤其對于手術(shù)經(jīng)驗不足者，可邊剝離變切除，直至切除滿意為止。③保留了包皮系帶的完整性，這是區(qū)別于傳統(tǒng)環(huán)切術(shù)的重點之一[9]。該方式避免了系帶處難點，避免了系帶側(cè)保留過長或過短或系帶皺褶和外板皮膚的吻合，不影響傷口愈合和美觀。④術(shù)后的并發(fā)癥少[10]，主要是不損傷血管，止血徹底，僅僅是切開微小縱行切口，然后逐層上翻包皮顯露陰莖頭，清除包皮垢后完成手術(shù)，對于防止術(shù)后的并發(fā)癥很關(guān)鍵。尤其是傷口感染，傳統(tǒng)的方法接近尿道口，由于排尿等容易造成感染的發(fā)生，而袖套式包皮環(huán)切術(shù)則遠(yuǎn)離冠狀溝及系帶，患者不僅疼痛程度低，且避免了感染的發(fā)生。⑤術(shù)后恢復(fù)快，傳統(tǒng)的方法是捆扎凡士林紗條，這對于小兒來說很難配合，且捆扎凡士林容易造成尿液潴留，影響傷口愈合。而袖套式包皮環(huán)切術(shù)減輕了患者的痛苦，且無需捆扎凡士林紗條，術(shù)后活動自如。

就本次的手術(shù)經(jīng)驗而言，本研究認(rèn)為有以下注意事項：①對包皮口狹窄及內(nèi)板和陰莖頭粘連者，可先用小彎血管鉗擴大包皮口，在背側(cè)包皮口正中切開表皮0.5 cm，再向上翻陰莖皮膚，對于暴露不滿意者可先分離內(nèi)板和陰莖頭[11]。②助手的配合度。在主刀剝離包皮條時，助手可左手用小紗布配合，拉直陰莖，右手可將包皮條捋直。③牽拉陰莖時動作要輕柔，禁止粗暴，以免發(fā)生陰莖水腫。④嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證，對于包皮長期感染、包皮增厚、粘連嚴(yán)重者，不宜采用此方法。⑤對于術(shù)后水腫明顯者，可采用高錳酸鉀溫水浸泡，這樣可減輕龜頭和衣服的摩擦引起疼痛不適，促進(jìn)可吸收線的脫落和吸收。

綜上所述，袖套式包皮環(huán)切術(shù)是一種療效可靠，并發(fā)癥少的治療小兒包皮過長和包莖的手術(shù)方式，其術(shù)中出血量少，術(shù)后的并發(fā)癥發(fā)生率低，所以此方式可取代傳統(tǒng)的包皮環(huán)切術(shù)，成為目前治療男性包皮疾病的重要方法之一[12]。

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