袁華魏 王朝暉 劉敬軍

（大連市中心醫(yī)院消化內(nèi)科，遼寧 大連 116033）

埃索美拉唑、莫沙必利與鋁碳酸鎂聯(lián)合應(yīng)用治療胃食管反流性咳嗽

袁華魏 王朝暉 劉敬軍

（大連市中心醫(yī)院消化內(nèi)科，遼寧 大連 116033）

目的 觀察埃索美拉唑、莫沙必利和鋁碳酸鎂聯(lián)合應(yīng)用治療胃食管反流性咳嗽的臨床療效。方法 35例胃食管反流性咳嗽患者隨機為A組（n=12），B組（n=12）和C組（n=11），分別采用埃索美拉唑（20毫克/次，2次/日）+鋁碳酸鎂（1000毫克/次，3次/日）+莫沙比利（5毫克/次，3次/日）、埃索美拉唑+莫沙比利及鋁碳酸鎂+莫沙比利治療。8周后評價臨床咳嗽癥狀變化，8周后評價內(nèi)鏡下有效率。結(jié)果 治療8周后，A、B和C組臨床癥狀總有效率分別為91.6 %、91.6 %和72.7 %，內(nèi)鏡下黏膜炎癥恢復(fù)總有效率分別為100 %、91.6 %和90.9 %，A組臨床癥狀顯效率與B和C組有顯著性差異（P＜0.05），總有效率與C組存在顯著性差異；內(nèi)鏡下黏膜改變有效率與C組相比存在顯著性差異（P＜0.05）。結(jié)論 埃索美拉唑、莫沙必利和鋁碳酸鎂聯(lián)合規(guī)律治療可以改善胃食管反流引起的慢性咳嗽癥狀。

胃食管反流??；埃索美拉唑；鋁碳酸鎂；莫沙比利；慢性咳嗽

胃食管反流病（gastroesophageal reflux disease，GERD）是胃內(nèi)容物反流入食管、口腔（包括喉部）或肺部所致的癥狀和并發(fā)癥[1]。如果出現(xiàn)以咳嗽為突出表現(xiàn)，我們稱之為胃食管反流性咳嗽，屬于GERD的一種特殊類型，是慢性咳嗽的常見原因[2]。典型癥狀除咳嗽外，部份患者還伴胸骨后燒灼感、反酸、噯氣等。第一代質(zhì)子泵抑制劑（PPI）如奧美拉唑通常可以改善燒灼感、反酸癥狀[3]，然而臨床觀察發(fā)現(xiàn)，部分患者經(jīng)第一代PPI治療后仍無法緩解因反流引起的慢性咳嗽，我們采用埃索美拉唑（商品名耐信，阿斯利康公司生產(chǎn)）、鋁碳酸鎂（商品名達喜，德國拜爾公司生產(chǎn)）和莫沙比利（商品名加斯清，日本制藥株式會社產(chǎn)生）聯(lián)合治療胃食管反流性咳嗽，獲得了較好療效，報道如下。

1 資料與方法

1.1 胃食管反流性咳嗽納入標準

根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會哮喘學(xué)組制定的《咳嗽的診斷與治療指南（2009版）》[2]：①患者有明顯的進食相關(guān)的咳嗽，如餐后咳嗽、進食咳嗽等；②患者伴有典型的燒灼感、反酸等反流癥狀；③排除因哮喘、鼻竇炎、支氣管肺炎、肺癌等其他原因引發(fā)咳嗽的疾患。

1.2 臨床資料

收集符合以上特點的我院2008年9月至2012年5月就診病例共35例，男20例，女15例，年齡31～66歲（平均47.2）歲，咳嗽時間2～12個月。內(nèi)鏡下具有反流性食管炎表現(xiàn)。內(nèi)鏡檢查按洛杉磯標準分級[4]： A級——黏膜皺壁表面黏膜破損，直徑＜5mm；B級——黏膜皺壁表面黏膜破損，直徑＞5mm，病變不融合；C級——黏膜破損相互融合，范圍不超過食管周經(jīng)的75 %；D級——黏膜破損相互融合，并累及食管周經(jīng)的75 %以上。按照洛杉磯分級，本組研究病例分級情況為A級10例，B級8例，C級14例，D級3例。并排除消化性潰瘍、疑為惡性病變、有食管及胃手術(shù)史者，其他全身性疾病。

1.3 治療方法

35例受試入選患者按隨機原則分為3組，A組（n=12例）：埃索美拉唑（20 mg，每日2次）、鋁碳酸鎂（1000 mg，每日3次）和莫沙比利（5 mg，每日3次）；B組（n=12例）：埃索美拉唑（20 mg，每日2次）、莫沙比利（5 mg，每日3次）；C組（n=11例）：鋁碳酸鎂（1000 mg，每日3次）和莫沙比利（5 mg，每日3次）。應(yīng)用藥物治療期間嚴格禁止吸煙飲酒、咖啡、巧克力及辛辣刺激性食物，除治療藥物外，盡量避免應(yīng)用與治療無關(guān)的藥物或者保健品。癥狀評估與療效判斷標準：癥狀評估方法參考中文文獻[5]，治療前后按咳嗽的嚴重程度記分。0分：沒有癥狀；1分：輕度；2分：中度，有癥狀但不影響日常生活；3分：重度，有癥狀主訴且影響日常生活。癥狀療效評定標準[6]。顯效：癥狀記分降低＞80 %；有效：癥狀記分降低＞50 %；無效：癥狀記分降低＜50 %。癥狀總有效率=（顯效+有效）/總例數(shù)× 100 %。治療8周后復(fù)查胃鏡，痊愈：食管炎消失；好轉(zhuǎn)：改善大于或等于1個級別；無效：改善不明顯。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

計數(shù)資料采用卡方（χ2）檢驗。

2 結(jié) 果

2.1 3組治療8周時臨床癥狀改善情況比較見表1。3組治療8周時，A組臨床癥狀改善顯效率明顯高于B組和C組，統(tǒng)計學(xué)比較有顯著性差異（P＜0.05），見表1。A組臨床癥狀改善總有效率高于C組，統(tǒng)計學(xué)比較有顯著性差異（P＜0.05）。

表1 3組治療8周時臨床癥狀改善情況比較

2.2 3組治療8周后胃鏡下食管炎愈合情況比較見表2。3組治療8周時，A組臨床有效率明顯高于C組，統(tǒng)計學(xué)比較有顯著性差異（P＜0.05）。

表2 3組治療8周后胃鏡下食管炎愈合情況比較

3 討 論

胃食管反流引起的燒灼感、反酸等癥狀比較常見，而食管外癥狀主要是指咳嗽以及哮喘，目前由于反流造成的慢性咳嗽在國內(nèi)已經(jīng)非常常見，占慢性咳嗽病因的11.8 %[7]。目前有臨床研究顯示認為食管24 h pH值監(jiān)測是診斷胃食管反流的金標準。通過文獻學(xué)習(xí)[2]，總結(jié)胃食管反流性咳嗽的臨床特點如下：①咳嗽多有慢性經(jīng)過（時間＞8周）；②影像學(xué)檢查未見明顯異常；③咳嗽發(fā)作多與進食或者飽餐及體位有關(guān)；④大多數(shù)病例有反酸、燒灼感等臨床癥狀；⑤經(jīng)抗炎和鎮(zhèn)咳藥治療無效；⑥抑酸治療癥狀可以改善。

本組研究發(fā)現(xiàn)予以抑酸、黏膜保護以及促進動力治療可取得較好的治療效果，應(yīng)當為胃食管反流性咳嗽患者治療的首選。在胃食管反流病過程中，除胃酸反流外，十二指腸內(nèi)容物的反流（特別是膽汁反流）是另一重要因素，在臨床上缺乏重視，而且動力障礙也占據(jù)一定位置。根據(jù)反流物酸堿度的不同，可以將反流類型分為單純酸反流、單純膽汁反流及混合反流，一般認為混合反流是最常見的反流類型。

文獻[8]表明，混合反流的食管黏膜損傷要較單純性反流嚴重，另外夜間酸突破現(xiàn)象（NAB）也與反流性食管炎、Barrett's食管等酸相關(guān)性疾病的癥狀密切相關(guān)[9]，其原因可能為夜間質(zhì)子泵更新激活，逃逸PPI作用有關(guān)，也可能與肝藥酶基因多態(tài)性有關(guān)[10]。

我們選用埃索美拉唑是因為其相對于第一代質(zhì)子泵抑制劑具有更多的優(yōu)勢。第一代質(zhì)子泵抑制劑依賴于肝臟細胞色素P450酶CYP2C19，其基因多態(tài)性可以導(dǎo)致不同個體抑酸效果產(chǎn)生巨大差異[11]，從而可以解釋部分患者應(yīng)用抑酸劑（質(zhì)子泵抑制劑）治療效果不佳的原因所在。埃索美拉唑是第一個單一奧美拉唑S異構(gòu)體，也通過細胞色素P450酶同工酶CYP2C19及CYP3A4代謝，但更多依賴的是CYP3A4途徑，其特有的光學(xué)異構(gòu)特點、藥代動力學(xué)特點以及幾乎不受CYP3A4基因多態(tài)性影響等決定了其抑酸效應(yīng)明顯優(yōu)于第一代PPI[12]，左旋異構(gòu)體的優(yōu)勢在于對CYP2C19的依賴減少，提高了CYP3A4代謝途徑，增加了藥物濃度，抑酸作用起效快[13]，能更加持久的治愈和緩解癥狀，并且促進黏膜的修復(fù)，而且每日二次服藥，降低夜間酸反流，降低夜間酸突破的發(fā)生概率。

鋁碳酸鎂（商品名達喜）是氫氧化鋁、氫氧化鎂、碳酸鹽和水的化合物，pH值3～5，其活性成分為水化碳酸氫氧化鎂鋁，有獨特的層狀網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)，不僅能直接中和胃酸，可逆性結(jié)合80 %的胃蛋白酶，還可在酸性環(huán)境結(jié)合膽汁酸，抑制卵磷脂的激活，嚼服后吸附在黏膜表面能迅速緩解癥狀[14]。因此，嚼服鋁碳酸鎂，能有效解決膽汁反流問題，同時中和胃酸及胃蛋白酶，可以消除混合反流對食管黏膜的協(xié)同損傷作用。莫沙比利是強效選擇性5-HT4受體激動劑，通過興奮肌間神經(jīng)叢的5-HT4受體，刺激乙酰 膽堿釋放，從而增強全胃腸動力，他不僅能直接提高（食管下端括約?。㎜ES張力，而且能促進食管蠕動，加速胃腸排空，減輕腹壓，抑制飽脹引起的LES張力下降，能有效防止胃酸、胃蛋白酶及膽汁反流[15]。

本組資料顯示，3組治療8周后均有較好療效。其中A組埃索美拉唑、鋁碳酸鎂和莫沙比利聯(lián)合用藥治療能更加有效緩解胃食管反流性咳嗽，以及減輕內(nèi)鏡下食管黏膜炎癥，A組在治療8周后癥狀改善顯效率83.3 %，明顯高于B組和C組。8周時胃鏡下改善總有效率為100 %，高于C組，說明3種藥聯(lián)合應(yīng)用治療胃食管反流性咳嗽，療效高于其他兩組，治療過程中無嚴重不良反應(yīng)發(fā)生。因此，聯(lián)合應(yīng)用埃索美拉唑、鋁碳酸鎂和莫沙比利治療胃食管反流性咳嗽值得推廣。

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Efficacy of Esomeprazole Combined with Mosapride and Hydrotalcite in Treatment of Gastroesophageal Reflux Cough

YUAN Hua-wei, WANG Chao-hui, LIU Jing-jun
(Department of Gastroenterology, Dalian Municipal Central Hospital, Dalian 116033, China)

Objective To evaluate the effect of esomeprazole combined with mosapride and hydrotalcite on gastroesophageal re fl ux cough. Methods A total of 35 gastroesophageal re fl ux cough patients were randomly divided into groups A (n=12), B (n=12) and C (n=11), treated with esomeprazole(20 mg, bid) plus hydrotalcite(1000 mg, tid) plus mosapride(5 mg, tid), esomepra zole plus mosapride, and hydrotacite plus mo sapride, respectively. The clinical symptoms of cough were observed and analyzed after 8 weeks of treatment. Endoscopy was performed to evalu?ate the effective rate in the three groups. Results After 8 weeks of treatment, the total improvement rates were 91.6 %, 91.6 % and 72.7 % in group A, B and C, and the change of gastric mucosa effective rates detected by endoscopy were 100 %, 91.6 % and 90.9 %, respectively. The clinical symptoms improvement rate (P＜0.05) were markedly higher in group A than those in B and C group, and the effective rate had significant difference compared with group C. The change of gastric mucosa effective rate (P＜0.05) detected by endoscopy had significant difference compared with group C. Conclusion Esomeprazole combined with mosapride and hydrotalcite may be highly effec tive in the treatment of gastroesophageal reflux cough.

Gastroesophageal reflux disease; Es omeprazole; Mosapride; Hydrotalcite; Chronic cough

R573

：B

：1671-8194（2014）02-0021-02