魏傳中 陳麗娟

湖北省荊州市第三人民醫(yī)院 湖北荊州 434000

經(jīng)橈動脈途徑介入診斷與治療冠心病的進展研究

魏傳中 陳麗娟

湖北省荊州市第三人民醫(yī)院 湖北荊州 434000

近年來，隨著介入治療技術(shù)、器械的不斷發(fā)展與推廣，在冠心病診斷與治療中普遍采用經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動脈血管成形術(shù)(PCI)，傳統(tǒng)PCI主要經(jīng)股動脈途徑，但是長期實踐研究分析該方法成功率低、并發(fā)癥多等缺陷。經(jīng)橈動脈途徑實施PCI手術(shù)經(jīng)大規(guī)模臨床試驗證實，其具有適應癥廣、手術(shù)成功率高、患者疼痛感較小、術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)勢，國內(nèi)外相關(guān)學者針對經(jīng)橈動脈途徑介入診療冠心病進行長期臨床研究，本文將選取國內(nèi)外最新臨床研究成果進行綜述。

冠心病;介入診療;橈動脈;進展

目前，國內(nèi)外在冠心病治療中主要采取三種治療方案，即:保守治療、介入手術(shù)(PCI)、心臟塔橋手術(shù)。目前，在介入治療中分為經(jīng)股動脈途徑、橈動脈途徑兩種，其中經(jīng)橈動脈途徑介入診治冠心病最早是1989年Campeau(加拿大)首先提出，之后經(jīng)過國內(nèi)外醫(yī)學工作者的臨床實踐應用，其在冠脈造影診斷和冠脈介入治療中的優(yōu)越性與可行性被普遍認可，由此成為目前國內(nèi)外廣泛應用于冠心病治療的術(shù)式之一［1］。

1 手術(shù)適應證選擇

相關(guān)研究資料顯示，經(jīng)橈動脈途徑介入治療主要適用于橈動脈搏動較好且經(jīng)Allen試驗顯示呈陽性者。慎重選擇或者不適合選用情況主要有以下幾類:若高齡冠心病患者的病情相對比較復雜時，則需要充分考慮橈動脈介入治療時指引導管的支撐能力，因此建議謹慎選用;對于橈動脈細小、體形瘦小患者而言，若采用該介入方式則極易出現(xiàn)橈動脈損傷或者閉塞;若患者在治療中需要實施冠脈內(nèi)斑塊定向旋切術(shù)、冠脈內(nèi)旋磨術(shù)、對吻支架術(shù)者，由于導管的直徑相對比較大，因此也不太適合選用;對于部分危重患者，若術(shù)中需要經(jīng)股靜脈、動脈置入臨時起搏器或者IABP導管者建議不選用經(jīng)橈動脈途徑介入治療。

2 橈動脈穿刺方法及要點

2.1 Allen試驗。Allen試驗最早是由Allen EV(1929年)首次提出的，而經(jīng)Wright I改良后成為目前使用的改良Allen試驗法［2］。具體操作方法:將患者一側(cè)橈動脈、尺動脈同時壓迫，將手抬升至心臟水平，并連續(xù)進行伸握拳動作，旨在大魚際肌紅色完全消退為主，之后放開尺動脈，觀察患者手掌部顏色有白色變?yōu)榧t色的時間，若10min內(nèi)恢復者則表明掌弓循環(huán)、尺動脈通暢性均比較好，試驗結(jié)果呈陽性;反之則呈陰性。

2.2 血氧飽和度、體積描計術(shù)檢查。在患者一側(cè)手掌拇指上套接血氧飽和儀，第一步劑量基礎(chǔ)血氧飽和度波形，第二步壓迫檢測側(cè)橈動脈，觀察血氧飽和度值、波形線變化情況。若患者掌弓的動脈循環(huán)功能欠佳，則血氧飽和度、波形均出現(xiàn)明顯下降，反之動脈循環(huán)功能良好，則血氧飽和度下降度一般小于2%，波形則保持不變或者輕度下降。

2.3 多普勒超聲評價。檢查時壓住橈動脈，經(jīng)多普勒檢測顯示掌弓逆供血流呈藍色信號，若在橈動脈遠端觀察掌弓逆供血流呈紅色信號，則提示患者掌弓循環(huán)良好，若掌弓循環(huán)較差則不建議在此處實施橈動脈介入治療。

3 介入器械操作要領(lǐng)

①穿刺方法主要采用Seldinger技術(shù)，具體方法可分為單壁穿透法、側(cè)壁穿透法，其中單壁穿透法是在鋼針(適合套管鋼針)穿過前壁并見血后再向前推進2 mm，之后送入導絲;而側(cè)壁穿透法則延續(xù)Seldinger技術(shù)，將鋼針穿過前壁并出現(xiàn)回血后繼續(xù)向前1 mm，之后將鋼針撤回(當出現(xiàn)動脈血時停止)，最后送入導絲［3］。

②橈動脈穿刺時穿刺針的進針方向必須要與橈動脈走向保持一致，穿刺針與皮膚間的角度保持在40°左右。

③若患者多次在同一部位行PCI，在穿刺部位極易出現(xiàn)纖維瘢痕，從而使得送入動脈鞘管顯得十分困難，此時建議對表皮及皮下通道進行充分擴張，或者先送入擴張鞘管，之后再送入動脈鞘管。

4 常見并發(fā)癥及防治

4.1 穿刺部位血管并發(fā)癥

①橈動脈痙攣。在經(jīng)橈動脈介入診治冠心病時橈動脈痙攣是最常見的并發(fā)癥之一，雖然不會產(chǎn)生嚴重不良影響，但是會導致患者出現(xiàn)不適感且影響手術(shù)順利實施。預防措施:①術(shù)前，醫(yī)護人員可與患者進行溝通、交流，消除患者不良心理狀態(tài)，必要時可給予鎮(zhèn)靜藥物;②穿刺前給予使用2%利多卡因進行局部麻醉，置入鞘管前再次給予麻醉處理;③術(shù)前可給予擴充血管藥物，如:維拉帕米、硝酸甘油，對于存在嚴重心動過緩或者心功能不全者建議不選用維拉帕米。

②橈動脈閉塞。Mauri L［4］報道，臨床實施橈動脈穿刺的閉塞率約4%。到目前為止，醫(yī)學界對于橈動脈閉塞的發(fā)病原因尚未形成統(tǒng)一意見，但是相關(guān)學者認為可能與橈動脈細小、手術(shù)時間過長、術(shù)中橈動脈血栓等等有密切關(guān)聯(lián)。長期臨床研究發(fā)現(xiàn)，部分橈動脈閉塞可在術(shù)后30d左右自動解除閉塞;若患者橈動脈閉塞未自行消除，則可在原抗凝治療基礎(chǔ)上加用500～1000 U尿激酶溶栓，溶栓治療時間＜7d。

5 經(jīng)橈動脈途徑介入治療的不足

經(jīng)橈動脈途徑介入治療不足之處注意表現(xiàn)在以下幾個方面:①股動脈大于橈動脈內(nèi)徑，可能影響到高支撐力要求的復雜病變操作及多根導絲合并使用;②TRA介入治療過程中容易導致橈動脈痙攣或上肢動脈扭曲、變異，而對導絲的通過造成影響［5］;③學習TRA技術(shù)對介入醫(yī)師的操作水平有較高的要求，而其中存在的不足會阻礙醫(yī)師TRA的選擇，要克服其缺點需要對介入醫(yī)師加強TRA技術(shù)的系統(tǒng)培訓。

總之，經(jīng)過長期臨床試驗證實，經(jīng)橈動脈途徑介入診治冠心病是目前最新的臨床技術(shù)之一，由于該技術(shù)可有效解決傳統(tǒng)經(jīng)股動脈途徑介入治療的缺陷，因此備受臨床醫(yī)學者推崇。但是，在臨床經(jīng)橈動脈途徑實施PCI時，應該嚴格掌握適應癥，嚴格掌握橈動脈穿刺技術(shù)要點，根據(jù)患者實際情況學者介入器械類型并把握操作基本要領(lǐng);同時，還需要注意預防穿刺并發(fā)癥，從而提升經(jīng)橈動脈途徑介入診治手術(shù)的有效性，最大限度減少圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率。

［1］沈衛(wèi)蜂.實用臨床心血管疾病介入治療學［M］.上海:上?？茖W技術(shù)出版，2004:117－120.

［2］宣斌，陸曙.經(jīng)撓動脈途徑介入診治冠心病臨床分析［J］.現(xiàn)代診斷與治療，2012，23(11):2001.

［3］沈澤民，方芳，韓國華.經(jīng)撓動脈介入治療冠心病385例分析［J］.人民軍醫(yī).2011.54(1):52

［4］Mauri L，Hsieh WH，Massaro JM，et al.Stent thrombosis in randomized clinical trials of drug－eluting stents［J］.N Engl J Med，2007，356(10):1020－1029.

［5］王會玖.經(jīng)撓動脈介入治療冠心病臨床分析［J］.中國實用醫(yī)藥，2011，6(3):51－52.

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