李建華，王志華

高血壓是社區(qū)最常見的慢性病，也是心腦血管病最主要的危險因素，中國高血壓指南2010年修訂版指出：高血壓人群中75%伴有高同型半胱氨酸（Hcy）。人體血中Hcy的水平在10 μmol／L以上稱為高同型半胱氨酸血癥或血漿同型半胱氨酸水平升高，凡是伴有高Hcy血癥的原發(fā)性高血壓，即可稱為H型高血壓。馬來酸依那普利葉酸片作為最新的降Hcy藥物，是控制H型高血壓的有效藥物［1］。上海市閘北區(qū)臨汾社區(qū)有納入慢病管理的高血壓患者共6 000余人，其中屬H型高血壓患者高達79%。本研究觀察馬來酸依那普利葉酸片治療H型高血壓患者的療效及對新發(fā)腦血管并發(fā)癥的影響。

1 資料與方法

1.1 入選標準 研究對象均自愿參加并簽署知情同意書；血清Hcy水平增高（Hcy≥15μmol／L）；在篩選時和基線評定時患者坐位血壓均符合以下標準：90 mm Hg≤舒張壓＜110 mm Hg和（或）140 mm Hg≤收縮壓＜180 mm Hg；年齡35歲～80歲。

1.2 排除標準 妊娠；急慢性腎功能不全或嚴重的肝功能衰竭；惡性腫瘤；甲狀腺功能障礙；服用抗驚厥藥物（卡馬西平、苯妥英鈉）、葉酸拮抗劑（氨甲碟砱）、降脂藥（消膽胺）等；嚴重心臟疾病，如心房顫動、嚴重心功能不全、近期有心肌梗死史、完全房室傳導阻滯等；近3個月或正在服用葉酸和維生素B12者。

1.3 一般資料 上海市閘北區(qū)臨汾社區(qū)H型高血壓患者120例，隨機分為治療組與對照組，各60例。兩組患者年齡、性別、血壓、血漿Hcy水平、既往腦卒中史、基礎用藥等一般臨床情況差異無統(tǒng)計學意義。詳見表1。

表1 兩組一般資料比較（s）

表1 兩組一般資料比較（s）

組別 n 年齡歲性別（例）男女收縮壓mm Hg舒張壓mm Hg Hcy μmol／L既往腦卒中史例治療組 60 64.2±7.6 47 13 152.4±20.4 92.9±8.8 20.2±4.6 16對照組 60 63.9±7.9 46 14 153.1±19.6 94.1±8.5 19.9±4.8 15注：兩組各項比較，P＞0.05。

1.4 研究設計 采用隨機對照方法進行臨床研究設計。治療期持續(xù)1年，在治療過程中進行監(jiān)測及隨訪。

1.5 用藥方法 對照組給予馬來酸依那普利（深圳奧薩制藥有限公司提供）1片／日，每日1次。治療組給予馬來酸依那普利葉酸片（深圳奧薩制藥有限公司提供）1片／日，每日1次。整個研究期間禁用葉酸拮抗劑與葉酸和維生素B12等可能影響血漿Hcy水平的藥物，可合并降脂藥物如他汀類和降壓藥如鈣拮抗劑、β受體阻滯劑、α受體阻滯劑。要保證在治療前后合并劑量及用法用量的穩(wěn)定。

1.6 臨床觀察及評價指標 血壓測量：測量患者收縮壓（SBP）及舒張壓（DBP）一般于09：00靜坐5 min后測量右上臂，連測2次，中間間隔1 min取平均值作為患者血壓，如果兩次測量值相差＞5 mm Hg需再測量1次～2次，取其平均值。測量前30 min內(nèi)禁止吸煙和飲咖啡，排空膀胱。

血漿Hcy由中心試驗室統(tǒng)一測定。所有研究對象在至少空腹10 h后，于07：00～08：00使用EDTA抗凝管采集靜脈血10 mL，分離血漿后，立即-20℃凍存，1周內(nèi)進行-80℃凍存，由中心實驗室測定。

1.7 統(tǒng)計學處理 所有數(shù)據(jù)應用SPSS11.0軟件包進行統(tǒng)計學處理，計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較應用t檢驗，治療前后指標比較采用配對t檢驗。P＜0.05為差異統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 兩組治療3個月、6個月、9個月、12個月后血壓水平變化（見表2）

表2 兩組治療3個月、6個月、9個月、12個月后血壓水平變化±s） mm Hg

表2 兩組治療3個月、6個月、9個月、12個月后血壓水平變化±s） mm Hg

組別 n 3個月SBP DBP 6個月SBP DBP 9個月SBP DBP 12個月SBP DBP治療組 60 139.2±12.4 86.9±6.8 135.4±16.5 82.9±8.1 130.6±10.9 80.0±6.8 128.4±11.4 83.8±7.2對照組 60 142.4±14.3 90.4±8.1 138.5±17.2 89.1±9.2 142.4±16.4 87.4±8.7 138.4±14.4 90.2±7.9 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01

2.2 兩組治療3個月、6個月、9個月、12個月后血漿Hcy水平 變化（見表3）

表3 兩組治療3個月、6個月、9個月、12個月后血漿Hcy水平變化±s） μmol／L

表3 兩組治療3個月、6個月、9個月、12個月后血漿Hcy水平變化±s） μmol／L

組別 n 3個月 6個月 9個月 12個月治療組60 15.2±3.8 12.2±3.1 9.2±2.6 7.2±2.1對照組 60 18.6±4.7 18.2±3.9 19.2±4.8 21.2±4.9 P＜0.05 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01

2.3 兩組治療12個月后新發(fā)腦卒中情況 治療組患者新發(fā)腦卒中者3例，對照組患者新發(fā)腦卒中者16例，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。

2.4 藥物副反應 對照組中有1例患者服用馬來酸依那普利后出現(xiàn)輕度咳嗽，堅持服藥后自行減輕，兩組患者中未發(fā)現(xiàn)其他副反應。

3 討 論

H型高血壓的命名強調(diào)了高血壓與高Hcy的雙重危害，無論血壓升高，還是Hcy升高均可以對血管內(nèi)皮細胞產(chǎn)生毒性作用，引起血管內(nèi)皮功能紊亂、脂質(zhì)過氧化，并增加血小板的黏附性，促進血栓形成，誘導平滑肌增殖，促進血管收縮與痙攣，因而增加了動脈僵硬度，加速了動脈硬化的進程［2］，高血壓與高Hcy這兩種危險因素在導致腦卒中事件上存在明顯的協(xié)同作用，H型高血壓患者腦卒中事件發(fā)生率約為單純高血壓患者的5倍，是正常人的25倍～30倍，我國腦卒中發(fā)生率在過去20年一直在以8.7% 的速度攀升，發(fā)病者約30%死亡，70%的生存者多有偏癱失語等殘障［3］，以新版指南的標準，中國伴有Hcy升高的高血壓患者高達75%，在臨汾社區(qū)更是高達79%，因而做好H型高血壓患者的二級預防，可以很大程度上減低其腦卒中事件發(fā)生率。馬來酸依那普利葉酸片組方及配比世界首創(chuàng)，獲得國家發(fā)明專利，是全球第一個批準用于治療H型高血壓的藥物［4］。在本研究中可以看到，服用馬來酸依那普利葉酸片的治療組無論在血壓的控制，還是在血同型半胱氨酸的控制上均明顯優(yōu)于對照組，并且隨著服藥時間的延長，患者血壓控制更趨于平穩(wěn)，血同型半胱氨酸的下降更趨于明顯，而治療組患者新發(fā)腦卒中病例明顯減少，治療過程中所有患者均未發(fā)現(xiàn)與馬來酸依那普利葉酸片相關的毒副反應出現(xiàn)，提示用依那普利葉酸片治療社區(qū)H型高血壓安全、可靠，并可以明顯減少腦卒中的發(fā)病。

［1］ 李建平，霍勇，劉平，等.馬來酸依那普利葉酸片降壓、降同型半胱氨酸的療效和安全性［J］.北京大學學報（醫(yī)學版），2007，39：614-618.

［2］ Albert CM，Cook NR，Gaziano JM，et al.Effect of folic acid and B vitamins on risk of cardiovascular events and total mortality among women at high risk for cardiovascular disease：A randomized trial［J］.JAMA，2008，299（17）：2027-2036.

［3］ 胡大一，徐希平.有效控制“H型”高血壓—預防腦卒中是新思路［J］.中華內(nèi)科雜志，2008，47（12）：976-977.

［4］ 霍永，陳光亮，徐希平.馬來酸依那普利葉酸片的藥理學與臨床評價［J］.中國新藥雜志，2010，19（18）：1633-1636.