畢喜兵 苑 敏 王遠(yuǎn)東

（遼寧省東港市中醫(yī)院，遼寧 東港 118300）

瑞替普酶溶栓治療急性大面積肺栓塞的療效分析

畢喜兵 苑 敏 王遠(yuǎn)東

（遼寧省東港市中醫(yī)院，遼寧 東港 118300）

目的 評(píng)價(jià)應(yīng)用瑞替普酶（R-PA）治療急性大面積肺栓塞的療效，尋找最佳溶栓治療方案。方法 回顧性分析2002年10月至2012年7月收治的急性大面積肺栓塞溶栓病例的38例患者，其中瑞替普酶組18例，尿激酶20例，分別予以靜脈溶栓治療，觀察溶栓的有效率、出血不良反應(yīng)及住院間的病死率。結(jié)果 經(jīng)溶栓治療后瑞替普酶組溶栓有效率為83.3%，出血病例2例，住院期間死亡患者2例；尿激酶溶栓有效率為65.0%，出血5例，住院期間死亡患者5例。兩組溶栓有效率、出血不良反應(yīng)發(fā)生率及住院期間病死率均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。結(jié)論 瑞替普酶與尿激酶均適用于急性大面積肺栓塞的溶栓治療，而瑞替普酶溶栓再通率高，并發(fā)癥少，更適宜作為肺栓塞溶栓首選藥物。

急性大面積肺栓塞；瑞替普酶；尿激酶；溶栓治療

肺栓塞是內(nèi)源性或外源性栓子堵塞肺動(dòng)脈或其分支引起肺循環(huán)障 礙的臨床病理生理綜合征，包括肺血栓栓塞癥、脂肪栓塞綜和癥、羊水栓塞、空氣栓塞等。因?yàn)榉窝ㄋㄈ挤嗡ㄈ^大多數(shù)，通常所說肺栓塞即肺血栓栓塞。肺栓塞是典型的“多發(fā)而少見”的疾病，近年來隨著臨床診斷水平和意識(shí)的提升，醫(yī)師對(duì)此病都已不再陌生。急性大面積肺栓塞是一種嚴(yán)重血液動(dòng)力學(xué)障礙，嚴(yán)重氣體交換異常，臨床上猝死率高為特征的急危重癥，臨床主要表現(xiàn)在低血壓、休克或暈厥，其病死率高，最?？紤]治療以溶栓為主。溶栓療旨在溶解消除血管內(nèi)血性栓子，恢復(fù)堵塞肺血管血液循環(huán)，降低肺動(dòng)脈壓，糾正血流動(dòng)力學(xué)和氣體交換。溶栓療法是藥物將血漿蛋白纖溶酶原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w溶酶，迅速裂解纖維蛋白，溶解血塊；同時(shí)通過清除和滅活部分凝血因子，干擾凝血作用，加強(qiáng)纖維蛋白和纖維蛋白原的降解，抑制纖維蛋白原向纖維蛋白轉(zhuǎn)變及干擾纖維蛋白的聚合，發(fā)揮抗凝效應(yīng)。一系列臨床試驗(yàn)已使肺栓塞當(dāng)代的溶栓療法變得比較安全、迅速、簡便和更為有效。

統(tǒng)計(jì)我院近10年收治的38例急性大面積肺栓塞患者，分別采用瑞替普酶與尿激酶兩種藥物行靜脈溶栓治療，現(xiàn)將病例資料、治療體會(huì)總結(jié)分析如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象：2002年10月至2012年7月，選擇38例急性期大面積肺血栓栓塞患者。所有病例均以突發(fā)呼吸困難、休克、意識(shí)障礙等癥狀就診，經(jīng)臨床檢查、病史詢問符合溶栓治療標(biāo)準(zhǔn)，現(xiàn)分為瑞替普酶組與尿激酶組。瑞替普酶組（研究組）：選用瑞替普酶治療，共18例，其中男9例，女9例，年齡（65±12）歲。尿激酶組（對(duì)照組）：應(yīng)用尿激酶溶栓治療，共20例，其中男9例，女11例，年齡（67.5±13）歲。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)：①臨床出現(xiàn)休克、低血壓或暈厥表現(xiàn)的嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)障礙或嚴(yán)重氣體交換異常，即體循環(huán)動(dòng)脈收縮壓＜90 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），或較平素基礎(chǔ)值下降程度≥40 mm Hg，持續(xù)15 min以上，除外新出現(xiàn)的低血容量或感染中毒癥、心律失常所導(dǎo)致血壓下降，血?dú)夥治霰憩F(xiàn)低氧血癥。②肺動(dòng)脈影像學(xué)檢查超過50%的血管床被栓子堵塞。③新出現(xiàn)的與肺栓塞相關(guān)的癥狀在14 d內(nèi)。無下列溶栓禁忌證：過去10 d內(nèi)的手術(shù)，近期不可壓迫性血管的穿刺或侵入，近期顱內(nèi)出血或卒中，控制不佳的高血壓，近期創(chuàng)傷，妊娠，出血性視網(wǎng)膜病，身體其他部位潛在的出血，近期心肺復(fù)蘇過，嚴(yán)重肝腎功能不全，血小板數(shù)＜100×109，如果是致命性大面積肺栓塞患者所有絕對(duì)禁忌證都視為相對(duì)，同時(shí)家屬同意溶栓治療并簽字。

1.3 溶栓方法：首先另開靜脈輸液通路。瑞替普酶組給藥方式：瑞替普酶10 mU加生理鹽水10 mL稀釋注射，經(jīng)靜脈注射長于2 min，30min后重復(fù)10 mU。尿激酶的給藥方式：尿激酶150萬U用生理鹽水100 mL稀釋后靜點(diǎn)，半小時(shí)滴畢。對(duì)以上兩種藥物，溶栓治療結(jié)束后，每2～4 h測(cè)定APTT，當(dāng)其水平低于正常水平2倍，規(guī)范給予抗凝治療。

1.4 療效判定標(biāo)準(zhǔn)：溶栓療效判定標(biāo)準(zhǔn)如下：溶栓治療1 d后復(fù)查超聲心動(dòng)圖、心電圖、血?dú)夥治?、CTPA等，同時(shí)結(jié)合臨床表現(xiàn)，與溶栓前結(jié)果對(duì)比，作為判斷肺血管再通指標(biāo)：①CTPA顯示栓塞的肺血管完全再通，肺動(dòng)脈收縮壓＜30 mm Hg，呼吸困難癥狀完全消失，休克糾正，為治愈；肺血管再通率≥75%，肺動(dòng)脈收縮壓下降幅度＞30 mm Hg，呼吸困難完全消失，無休克表現(xiàn)，為治愈；②肺血管再通率≥25%但＜75%，肺動(dòng)脈收縮壓下降幅度為10～30 mm Hg，呼吸困難、低血壓狀態(tài)等臨床表現(xiàn)有改善者為有效；③肺血管再通率＜25%，肺動(dòng)脈收縮壓下降幅度＜10 mm Hg，呼吸困難等臨床癥狀無改善甚至加重為無效。

1.5 觀察溶栓治療出血并發(fā)癥的發(fā)生率：常見皮膚、黏膜出血，注射針眼部位輕微瘀斑，嚴(yán)重出血包括顱內(nèi)出血、大量咳血、消化道大量嘔血、便血或腹膜后出血。

2 結(jié) 果

2.1 瑞替普酶組與尿激酶組一般資料比較：兩組間在溶栓前的基本情況：如年齡、性別、動(dòng)脈血氧分壓、肺動(dòng)脈壓、血壓差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05）。

2.2 瑞替普酶組與尿激酶組間溶栓療效的比較：見表1和表2。

表1 兩組患者治療前后各項(xiàng)生理指標(biāo)比較（）

表1 兩組患者治療前后各項(xiàng)生理指標(biāo)比較（）

指標(biāo) 瑞替普酶組 尿激酶組肺動(dòng)脈收縮壓(mm Hg) 治療前 67.5±14.5 68.52±13.85治療后 38.5±7.8 40.2±7.5 PaO2(mm Hg) 治療前 50.65±7.5 51.5±8.05治療后 86.8±10.2 84.5±8.5動(dòng)脈收縮壓(mm Hg) 治療前 80.6±18.7 82.56±15.78治療后 97.1±20.82 94.5±20.15

表2 兩組療效比較（）

表2 兩組療效比較（）

治愈 有效 無效 出血 死亡瑞替普酶組(例)11(61.1%)4(22.2%)3(16.7%)2(11.1%)5(27.8%)尿激酶組(例) 7(35.0%)6(30.0%)7(35.0%)2(10.0%)5(25.0%)

2.3 結(jié)果分析瑞替普酶與尿激酶在肺栓塞溶栓中，瑞替普酶再通率高，并發(fā)癥少，病死率低。

3 討 論

急性肺栓塞是發(fā)病率、病死率、誤診率高但可以治療的疾病，是院內(nèi)非預(yù)期死亡的最常見原因之一，雖然干預(yù)策略應(yīng)該重在預(yù)防。但該病涉及眾多臨床科室，作為潛在危險(xiǎn)，常常被忽略。所以我們對(duì)每例不能解釋的呼吸困難、呼吸急促、咳血或胸痛患者均應(yīng)警惕[1]。在診斷上需要做到：①全面了解易患因素。②掌握臨床表現(xiàn)及體征，雖然無特異性，也不敏感，而診斷前進(jìn)行臨床可能性評(píng)估對(duì)肺栓塞的診斷路徑包括檢查的選擇和解釋等將發(fā)揮非常重要的作用。③掌握相關(guān)輔助檢查手段。在治療方面雖然有肺動(dòng)脈血栓摘出術(shù)、肺動(dòng)脈導(dǎo)管碎解和抽吸血栓等手段，但都風(fēng)險(xiǎn)大，需要較高的技術(shù)條件，很難推廣，并且這類患者轉(zhuǎn)院風(fēng)險(xiǎn)高。溶栓治療無疑是多數(shù)醫(yī)院首選方案，通過我們臨床應(yīng)用及眾多國內(nèi)外資料報(bào)道，瑞替普酶溶栓安全有效。瑞替普酶藥物生物特性為：①保留了第二代溶栓劑的強(qiáng)大溶栓作用。②去除了t-PA中的3個(gè)區(qū)，同時(shí)與肝臟清除受體結(jié)合力減低，從而使瑞替普酶半衰期延長，可通過靜脈推注直接給藥，使用更方便、簡捷。③瑞替普酶與血栓結(jié)合力相對(duì)松散，可以在多部位發(fā)揮溶解血栓能力，從而提高了瑞替普酶對(duì)血塊穿透力，增強(qiáng)其溶栓力，提高再通率。藥理作用；第一代溶栓藥尿激酶、鏈激酶是非纖維蛋白特異性的，其激活纖溶酶作用不受纖維蛋白有無影響，所以引起出血及嚴(yán)重出血等不良反應(yīng)較多。瑞替普酶是纖維蛋白特異性的，在纖維蛋白存在時(shí)，與纖溶酶原的親和力可增至600倍左右，而無纖維蛋白時(shí)，纖溶酶活性很少被激活，所以引起出血的不良反應(yīng)明顯減少。綜上所述，總結(jié)近10年大面積急性肺栓塞患者溶栓治療，雖然樣本不多，但參考心肌梗死溶栓治療以及該藥生物特性、藥理作用，瑞替普酶具有較高的有效性及安全性，并發(fā)癥少。溶栓過程時(shí)間就是生命，瑞替普酶的治療操作簡單、易行、快速、經(jīng)濟(jì)，更適用于急診溶栓治療。

[1] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病分會(huì)肺血管病學(xué)組,中國醫(yī)師協(xié)會(huì)心血管內(nèi)科醫(yī)師分會(huì).急性肺血栓栓塞癥診斷治療中國專家共識(shí)[J].中華內(nèi)科雜志,2010,49(1):74-81.

Efficacy of Reteplase Acute Massive Pulmonary Embolism of Thrombolytic Therapy

BI Xi-bing, YUAN Min, WANG Yuan-dong
(Donggang Traditional Chinese Medicine Hospital, Donggang 118300, China)

Objective Evaluation application, for the curative effect of reteplase treatment of acute massive pulmonary embolism, finding the best thrombolysis treatment. Methods Retrospective analysis of acute massive pulmonary embolism from October 2002 to July 2012 were treated 38 cases of patients with thrombolysis, including reteplase at group of 18 cases, 20 patients with urokinase, respectively give intravenous thrombolysis treatment, to observe the efficient of thrombolysis, bleeding adverse reactions and hospital mortality. Results After thrombolysis treatment the reteplase group effective rate was 83.3%, the cases of hemorrhage in 2 cases, 2 patients with in-hospital death.Urokinase thrombolysis effective rate was 65.0%, bleeding in 5 cases, 5 patients with in-hospital death. Two groups of thrombolysis efficient, bleeding incidence of adverse reactions and in-hospital mortality were no statistical difference. Conclusion Reteplase and urokinase for acute massive pulmonary embolism thrombolysis therapy, while reteplase fibrinolytic high rate, fewer complications, more suitable as a pulmonary embolism thrombolysis preferred drug.

Acute massive pulmonary embolism; Reteplase; Urokinase; Thrombolysis treatment

R563.5

：B

：1671-8194（2014）08-0012-02