馬萬里 付侃達(dá) 李詩杰 孫嵩洛 周忠勇 任學(xué)群

（河南大學(xué)淮河醫(yī)院普外一科，河南 開封 475000）

肝臟部分切除手術(shù)與膽道鏡結(jié)合治療肝內(nèi)膽管結(jié)石的臨床療效觀察

馬萬里 付侃達(dá) 李詩杰 孫嵩洛 周忠勇 任學(xué)群

（河南大學(xué)淮河醫(yī)院普外一科，河南 開封 475000）

目的 為了探討肝臟部分切除手術(shù)與膽道鏡結(jié)合治療肝內(nèi)膽管結(jié)石的臨床療效。方法 回顧性總結(jié)我院收治的肝內(nèi)膽管結(jié)石患者50例資料，按照患者自主選擇治療方法分組：選擇常規(guī)開腹手術(shù)治療肝膽結(jié)石的22例資料為對照組，選擇肝臟部分切除手術(shù)與膽道鏡結(jié)合進(jìn)行治療的28例為觀察組，治療后按照文章統(tǒng)計(jì)指標(biāo)和療效標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，最后用統(tǒng)計(jì)學(xué)方法進(jìn)行檢驗(yàn)。結(jié)果 觀察組患者術(shù)后平均恢復(fù)時(shí)間為（4.77±1.80）d，治愈者14例，有效者7例，總有效率為75%，術(shù)后6個(gè)月時(shí)間內(nèi)進(jìn)行隨訪調(diào)查，有1例患者結(jié)石復(fù)發(fā)（復(fù)發(fā)率3.6%），治療結(jié)果明顯優(yōu)于對照組（P＜0.05）。結(jié)論 肝臟部分切除手術(shù)與膽道鏡結(jié)合治療肝內(nèi)膽管結(jié)石具有滿意的臨床療效。

肝臟部分切除手術(shù)；膽道鏡；肝內(nèi)膽管結(jié)石；臨床療效

隨著肝膽外科手術(shù)技術(shù)的不斷發(fā)展，對肝內(nèi)膽結(jié)石的臨床治療效果也不斷提高，但是術(shù)后存在較高的結(jié)石復(fù)發(fā)率仍然是這類手術(shù)的一個(gè)難題[1]，為了探討肝臟部分切除手術(shù)與膽道鏡結(jié)合治療肝內(nèi)膽管結(jié)石的臨床療效，筆者回顧性總結(jié)我院收治的肝內(nèi)膽管結(jié)石患者50例資料，現(xiàn)將總結(jié)結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本研究資料對象來自于2011年10月至2012年12月期間我院收治的肝內(nèi)膽管結(jié)石患者50例資料，其中包括男性33例，女性17例，年齡范圍為39～68歲，平均年齡為（50.5±18.7）歲，病程范圍1～5年，統(tǒng)計(jì)資料入選標(biāo)準(zhǔn)：所有納入研究的資料對象臨床表現(xiàn)均有不同程度的腹痛、發(fā)熱、黃疸和寒戰(zhàn)現(xiàn)象，臨床B超影像學(xué)檢查結(jié)果確診為肝膽管結(jié)石。統(tǒng)計(jì)資料排除標(biāo)準(zhǔn)：排除同時(shí)合并嚴(yán)重的內(nèi)科疾病患者以及其他對手術(shù)耐受性極差患者。50例資料按照患者自主選擇治療方法分組：選擇常規(guī)開腹手術(shù)治療肝膽結(jié)石的22例資料為對照組，選擇肝臟部分切除手術(shù)與膽道鏡結(jié)合進(jìn)行治療的28例為觀察組，兩組肝內(nèi)膽結(jié)石患者一般病例資料經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)，結(jié)果表明差異性不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），說明在不同手術(shù)治療條件下的療效結(jié)果具有可比性。

1.2 治療方法

觀察組患者選擇肝臟部分切除手術(shù)與膽道鏡結(jié)合進(jìn)行治療：患者在膽道鏡的配合下進(jìn)行取石手術(shù)，取石方法主要包括應(yīng)用網(wǎng)籃、石鉗和0.9%生理鹽水沖洗等，對于術(shù)中發(fā)現(xiàn)同時(shí)合并膽管狹窄的患者應(yīng)該先用膽道鏡擴(kuò)張（或者在膽道鏡引導(dǎo)下用擴(kuò)張器擴(kuò)張）后在進(jìn)行取石操作，28例患者中有8例患者左半肝全部切除，有3例患者左肝外葉切除，有13例患者右肝后葉切除，有4例患者右肝前葉切除。對照組患者選擇常規(guī)開腹手術(shù)治療：按照常規(guī)開腹手術(shù)取石操作，術(shù)后縫合并進(jìn)行常規(guī)抗感染處理。

1.3 評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

患者手術(shù)治療后臨床表現(xiàn)完全消失，B超影像學(xué)檢查結(jié)果表明結(jié)石無殘留部分，術(shù)后半年時(shí)間內(nèi)無結(jié)石復(fù)發(fā)現(xiàn)象者視為痊愈，患者手術(shù)治療后臨床表現(xiàn)顯著改善，B超影像學(xué)檢查結(jié)果表明結(jié)石有部分殘留視為有效，無明顯變化者視為治療失敗。

1.4 觀察指標(biāo)

統(tǒng)計(jì)治療總有效率（包括痊愈者和有效者），統(tǒng)計(jì)術(shù)后患者恢復(fù)時(shí)間，另對患者進(jìn)行半年內(nèi)隨訪調(diào)查，統(tǒng)計(jì)結(jié)石復(fù)發(fā)情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件包，對平均值資料的組間比較選擇χ2值檢驗(yàn)，以α=0.05為檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)，雙邊檢測方法比較組間療效差異性是否具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

觀察組患者治愈者14例，有效者7例，總有效率為75%，治療結(jié)果明顯優(yōu)于對照組（P＜0.05），具體比較結(jié)果如表1。

表1 兩組患者療效評價(jià)結(jié)果比較表

觀察組患者術(shù)后平均恢復(fù)時(shí)間為（4.77±1.80）d，術(shù)后6個(gè)月時(shí)間內(nèi)進(jìn)行隨訪調(diào)查，有1例患者結(jié)石復(fù)發(fā)（復(fù)發(fā)率3.6%），兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況比較結(jié)果如表2。

表2 兩組患者術(shù)后恢復(fù)時(shí)間比較表

3 討 論

當(dāng)前復(fù)雜性的肝內(nèi)膽管的結(jié)石在臨床上還沒有將定義統(tǒng)一起來，很多的學(xué)者將多發(fā)性的肝臟內(nèi)部的膽管被充滿成堆型的結(jié)石存在于患者的左側(cè)和右側(cè)的肝內(nèi)，這些在肝臟內(nèi)的膽管的結(jié)石沒法經(jīng)過對肝臟某段或者是肝葉的切除來除凈。如果通過外科手術(shù)治療復(fù)雜性質(zhì)的肝臟內(nèi)部的結(jié)石，就要進(jìn)行肝葉的切除，以此將病情嚴(yán)重的結(jié)石較多但是很難取出、膽管非常狹窄或者是已經(jīng)擴(kuò)張的相應(yīng)的肝臟組織進(jìn)行切除，這樣就能讓病灶徹底的被清除，讓發(fā)生膽管癌概率大大的降低，但是這種情況不可能有效的解決殘存的肝臟組織的結(jié)石情況[2，3]。手術(shù)之后，患者再次發(fā)病的概率較高，患者就必須進(jìn)行多次手術(shù)，但是運(yùn)用膽鏡來對肝臟內(nèi)部的結(jié)石進(jìn)行治療，特別是彌漫性的結(jié)石，具有更高的安全性和更顯著的效果。膽鏡的直徑微小（4.8 cm）可以隨意的彎曲，這樣就能夠?qū)膊∵M(jìn)行全面的觀察，從而減少和消除手術(shù)盲區(qū)。

通過單純的膽道探測的方式來取結(jié)石是取不凈的，膽管部位狹窄不能很快的解除，手術(shù)以后膽結(jié)石的再次發(fā)病率以及殘存率很高，沒有良好的臨床療效，患者也得進(jìn)行再次手術(shù)，非常痛苦，因此不主張使用此方法。同時(shí)膽結(jié)石的患者大多伴隨著膽管部位狹窄和狹窄的部位以上的位置擴(kuò)張等癥狀，像本次調(diào)查的50個(gè)患者當(dāng)中就有35個(gè)伴有膽管位置狹窄癥狀，占總數(shù)的70%。因?yàn)檫@些伴隨的癥狀能夠進(jìn)一層的致使患有結(jié)石的肝臟組織產(chǎn)生不可逆性質(zhì)的纖維化，這樣就算將結(jié)石全部取出，也沒法使肝臟組織的功能恢復(fù)，所以當(dāng)前臨床治療上面主張通過切除有結(jié)石的肝葉部位來徹底的去除結(jié)石和結(jié)石生成的源頭[4，5]。

本研究資料結(jié)果表明膽結(jié)石的再次發(fā)病率為3.6%。這充分證明了對肝臟進(jìn)行切除和運(yùn)用膽道鏡聯(lián)合治療的效果良好，患者體內(nèi)結(jié)石的殘存率以及再次發(fā)病率都大大降低。所以患者在經(jīng)濟(jì)條件允許的情況下，可以運(yùn)用此法進(jìn)行治療。另外，膽結(jié)石患者在進(jìn)行手術(shù)期間的圍手術(shù)護(hù)理工作能夠顯著的影響患者的肝臟功能的恢復(fù)、手術(shù)的治療效果、手術(shù)之后腹水以及肝臟性質(zhì)的腦部疾病等并發(fā)癥狀，所以必須對患者進(jìn)行保肝治療，手術(shù)之前要做好營養(yǎng)的補(bǔ)充，手術(shù)當(dāng)中要進(jìn)行精確的止血，這樣的圍手術(shù)護(hù)理才能夠使手術(shù)獲得更高的成功率[6]。

[1] 王海彪,胡元達(dá),何敏霞,等.腹腔鏡下右半肝切除治療肝內(nèi)膽管結(jié)石三例分析[J].中華肝膽外科雜志,2012,18(8):608-610.

[2] 朱成林,黃強(qiáng),劉臣海,等.肝內(nèi)膽管結(jié)石手術(shù)與內(nèi)鏡取石的療效對比與危險(xiǎn)因素分析[J].中華普通外科雜志,2012,27(10):781-785.

[3] 丁唯佳.整體護(hù)理在肝內(nèi)膽管結(jié)石患者行肝葉切除圍手術(shù)期護(hù)理中的應(yīng)用[J].中國實(shí)用護(hù)理雜志,2011,27(35):28-29.

[4] 張宇華,胡智明,張成武,等.半肝入肝血流阻斷下行多處肝段切除治療復(fù)雜肝內(nèi)膽管結(jié)石[J].中華普通外科雜志,2011,26(8):641-643.

[5] 陳德烽,陳宇峰,韓明瑞,等.外科治療肝內(nèi)膽管結(jié)石并尾狀葉代償性肥大4例[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志,2011,27(3):464-466.

R575.6+2

：B

：1671-8194（2014）08-0064-02